以網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理團隊的應用研究

劉金萍，韓　琳

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以網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理團隊的應用研究

劉金萍，韓琳

[目的] 評價以網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理團隊對糖尿病病人持續管理的效果。[方法]將2015年1月10日—2月10日入住甘肅省人民醫院內分泌科符合納入標準的糖尿病病人84例隨機分為試驗組42例與對照組42例，兩組均由專科醫生給予糖尿病飲食方式、自我管理能力的評估。出院后在綜合醫院糖尿病綜合信息管理平臺上將試驗組病人按所屬社區進行分配，同時傳送病人的檢查檢驗報告及評估結果并培訓社區人員；社區人員根據綜合醫院評估的結果進行網絡化干預；同時病人在綜合信息管理平臺上進行自主學習，并實現與社區、綜合醫院的互動，為期9個月。收集兩組病人9個月后飲食種類及量、自我管理能力、空腹血糖、糖化血紅蛋白改變的數值，并比較兩組之間的差異。[結果]干預后試驗組病人的飲食種類及量接近中國營養協會推薦的飲食標準，自我管理能力高于對照組(P<0.05)；試驗組病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白值低于對照組(P<0.05)。[結論]以網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理團隊可提高糖尿病病人的自我管理能力并且督促病人采用健康的飲食習慣，實現了綜合醫院、社區、病人一體化的管理模式。

糖尿病;三級管理團隊;網絡平臺;應用研究

糖尿病為一種高發病率的慢性非傳染性疾病，嚴重威脅人類的健康并給國民經濟帶來沉重的負擔[1]。糖尿病的長效管理一直以來是糖尿病管理者不斷探索的目標[2]。目前，在國內糖尿病的管理只能做到“點式管理”[3]，即在糖尿病管理的過程中不能充分發揮綜合醫院、社區、病人聯動的優勢。甘肅省人民醫院響應衛生部加強慢性病三級管理的號召，于2014年創建了糖尿病綜合信息管理平臺并投入臨床使用，形成了以病人為觸角，社區為核心，綜合醫院為外援，有效的糖尿病長效管理機制。本研究擬通過糖尿病綜合信息管理平臺與社區聯合對糖尿病病人實施為期9個月的強化管理。評價以糖尿病綜合信息管理平臺為媒介的糖尿病三級管理團隊對糖尿病病人長效管理的效果。

1　對象與方法

1.1研究對象2015年1月10日—2015年2月10日入住甘肅省人民醫院內分泌科并符合世界衛生組織2011年公布的最新糖尿病診斷標準的糖尿病病人。納入標準：①居住于蘭州市城關區并明確醫療診斷為糖尿病；②具有初中以上的文化程度，一定的計算機知識及上網能力；③年齡≥18歲；④病人知情同意。排除標準：①意識不清，有聽力、視覺及認知障礙者，不能進行良好的語言溝通者；②有精神障礙，不能配合研究者。共納入84例病人，按照病人入院時間編號，按隨機數字表隨機分為兩組。試驗組42例，女19例，男23例，年齡46.7歲±2.3歲；對照組42例，女20例，男22例，年齡43.5±3.6歲。兩組病人在居住狀況、文化程度、婚姻狀況、醫療費用承擔方式方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2建立三級管理團隊①建立以社區人員為主體的一級管理團隊，一級管理團隊是進行糖尿病長效管理的核心團隊，由社區醫師、糖尿病護士組成[4]。負責糖尿病病人出院后的飲食方式、自我管理能力的長期監督及管理。②建立以綜合醫院專業人員為主體的二級管理團隊，二級管理團隊是提供糖尿病專業咨詢，解決疑難問題的拓展團隊[5]。主要由糖尿病專科醫師、專科護士、眼科、心內科、神經內科醫師、營養師、心理咨詢師組成。負責培訓一級管理團隊，制定標準化的糖尿病飲食模板及自我管理方案。③建立以糖尿病病人為核心的家庭健康管理團隊[6]。主要負責在糖尿病綜合信息管理平臺上自主學習，與一級、二級管理團隊進行互動和信息反饋。

1.3研究工具糖尿病綜合信息管理平臺包括后臺管理系統、社區端口、糖尿病病人端口。后臺管理系統主要由綜合醫院負責，可以實現平臺的更新與維護，發送糖尿病飲食相關知識(如飲食種類、食物的搭配、熱量的換算、注意事項等)，提供在線咨詢，收集糖尿病病人的檢查檢驗報告并在線發送到社區，同時實現了對糖尿病病人飲食方式、自我管理能力的在線評估，自動顯示評估結果。社區端口可以自動接收糖尿病病人的信息及評估結果，瀏覽病人的檢查檢驗報告，自動檢測病人瀏覽平臺的信息，在線指導病人采用合理的飲食方式及解決病人自我管理過程中存在的問題。實現了與綜合醫院、病人的信息互動。病人端口可以瀏覽由綜合醫院發送的糖尿病飲食相關知識及病人本人的檢查檢驗報告。可以自行設定服藥、復診時間的提醒。自我收集血糖變化及飲食的相關信息并在線發送，以便社區、糖尿病管理者隨時掌握病人病情變化的信息，給予專業的指導。糖尿病綜合信息管理平臺的網站特征(基線資料數據庫、在線PPT、教育連環畫、視頻同伴講故事、飲食/行為跟蹤、目標設定、血糖跟蹤功能、搜索/瀏覽功能、血壓跟蹤、網絡日記、在線醫師、電子郵件提醒)及實現的功能(在線獲取糖尿病知識、與糖尿病病人互動、與糖尿病管理者互動、在線咨詢、定時提醒服藥與復查、預約掛號、在線轉診、在線查看檢查結果、在線監督與提醒、后臺更新)。

1.4干預方法對照組給予常規的飲食健康教育(如發放健康手冊、面對面的健康宣教、常規隨訪)。試驗組在常規飲食健康教育的基礎上給予以下管理措施。

1.4.1二級管理團隊①根據標準篩選病人并簽訂協議書，完成首次資料收集。登陸糖尿病綜合信息管理平臺，為病人注冊并指導病人使用方法。②倡導病人瀏覽糖尿病飲食知識庫。在簽訂協議書的前提下，每周至少瀏覽30 min(后臺可以檢測并給予提醒)。③每次診療后自動上傳病人的記錄(癥狀、體征、診斷、查體結果、醫囑處方等)，全部的檢驗檢查結果(臨床檢驗、特殊檢查、圖片報告等)。④將試驗組糖尿病病人編號并分配到相應的社區，制定詳細的飲食和管理計劃。⑤綜合信息管理平臺的飲食知識每3個月根據病人的需求和糖尿病知識的更新進行跟進和補充。⑥收集病人資料。

1.4.2一級管理團隊①根據二級管理團隊的評估結果，每月對病人進行網絡隨訪，了解病人飲食種類及量以及自我管理情況。②監督病人瀏覽平臺的時間，對于未達標者給予在線督促。③與二級管理團隊、家庭健康管理團隊保持密切聯系，在線回答病人的問題并給予指導，實現上下聯動。④對于病情需要轉診的病人，及時在線填寫轉診記錄并與二級管理團隊聯系，保證病人順利轉診。

1.4.3家庭健康管理團隊①按時瀏覽糖尿病飲食知識庫，學習糖尿病相關飲食知識(對于老年病人，充分發揮家庭健康管理團隊的作用，進行互助學習)。②利用糖尿病綜合信息管理平臺的病人日志記錄每次血糖監測的結果、飲食的種類及量，保存并上傳。③制定監測血糖、服藥、定期復查的提醒設置，以確保按時服藥，提高病人自我管理的依從性。④與一級、二級管理團隊保持密切的聯系。

1.5測評內容及工具干預9個月后兩組糖尿病病人飲食的種類及量、自我管理能力、空腹血糖、糖化血紅蛋白的數值。

1.5.1飲食種類及量采用食物頻率調查問卷(FFQ)，FFQ是根據中國營養學會于1997年4月制定的《中國居民平衡膳食寶塔》，將食物種類分為9大類13小類[7]。包括主食(薯類、谷類、糕點類)、水果、蔬菜(蔬菜、菌藻類)、肉禽(家禽類、畜肉類)、水產品、乳制品、食用油、豆類、蛋類、堅果類。食用油的攝入以家庭為單位進行定量調查,其余均以個人為單位進行攝入頻率調查。按食物攝入頻率計算出每天各類食物攝入量。

1.5.2糖尿病病人自我管理能力采用糖尿病病人自我效能量表(Diabetes Self-Effieaey Scale,DSES)[8]，DSES是1992年Hurley及Shea所研發,王璟旋于1998年對其進行翻譯和修訂,形成了糖尿病病人自我效能量表[8]。從飲食、運動、藥物、血糖監測、并發癥的預防5個維度收集資料。共26個條目,每個條目按1分～5分 5級計分,總分范圍26分～130分,得分越高,代表病人的自我效能越好。量表整體的重測信度為0.85(P=0.002),具有良好的穩定性與一致性。1.5.3生化指標主要包括空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.6統計學方法運用SPSS17.0建立數據庫并進行數據錄入與整理，對數據進行一般描述與分析，應用t檢驗、χ2檢驗進行統計學分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組病人干預前后各類食物每日人均攝入量比較干預前兩組病人在各類食物每日人均攝入量上差異無統計學意義(P>0.05)。干預后試驗組病人谷類、蔬菜類、水果、肉類、油脂類每日人均攝入量更接近中國營養學會推薦的飲食標準，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組蛋類、魚蝦類、豆類差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人干預前后各類食物每日人均攝入量比較±s)　g

2.2兩組病人干預前后自我管理能力比較(見表2)

表2　兩組病人干預前后自我管理能力比較±s)　分

2.3干預前后兩組病人空腹血糖、糖化血紅蛋白比較(見表3)

表3　兩組病人干預前后空腹血糖、糖化血紅蛋白比較±s)

3　討論

3.1探索糖尿病三級管理中有效的聯動媒介隨著糖尿病患病率的持續升高和病人散居于社區的原因，綜合醫院難以承擔對其的全部管理，只有綜合醫院、社區、病人家庭三級聯動才能更有效地管理病人[9]。當前網絡技術的發展和人民健康意識的不斷增強都為基于網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理模式創造了良好的條件。在本研究中，網絡系統的支持使得社區工作人員能夠方便地掌握糖尿病病人的基本病情、診療方案、疾病進展等,能夠有針對性地對病人進行健康教育,根據病情變化隨時調整治療方案。綜合醫院的糖尿病管理團隊能夠隨時掌握糖尿病管理工作的進展以及存在的問題,及時糾正,對工作重心進行調整。糖尿病病人可以不受時間、地點的限制持續地學習糖尿病相關知識。實現了在同一個網絡平臺上綜合醫院、社區、病人家庭的聯動，有效地解決了目前糖尿病管理模式中綜合醫院、社區、病人家庭分離的現象，將三者緊密地結合，形成了糖尿病長效管理的有效模式。但是應用網絡對使用者的綜合情況有一定的要求(如網絡的情況、上網技術、視力、文化程度等)，更適用于年輕的糖尿病病人，而中國疾病預防控制中心慢性病中心于2014年數據顯示60歲以上的老年糖尿病病人占糖尿病總患病人口的19.6%[10]，因此探索適合各年齡段糖尿病患病人群的網絡教育模板及提高糖尿病病人使用網絡的依從性是本研究長期而艱巨的任務。

3.2提高糖尿病病人的自我管理能力，督促其采用健康的飲食習慣2014版的糖尿病防治指南已將糖尿病中的飲食治療改為醫學營養治療(medical nutritional therapy，MNT)，MNT是糖尿病治療的先決條件，貫穿于治療的始終[11]。本研究結果顯示，經過對糖尿病病人實行為期9個月的以網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理模式的應用。干預后試驗組病人谷類、蔬菜類、水果、肉類的每日人均攝入量更接近中國營養學會推薦的飲食標準，與對照組之間差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間油脂類攝入比較差異有統計學意義(P<0.05)；蛋類、魚蝦類、豆類差異無統計學意義(P>0.05)。說明飲食習慣帶有明顯的地域和民族特色，改變需要長期的監督和管理，本研究通過三級管理團隊反復的強化干預，病人不斷學習糖尿病相關飲食知識，改變了病人以前不敢吃或者不知道怎么吃的矛盾心理，幫助病人掌握了糖尿病的飲食原則。同時病人也意識到采用合理的飲食方式，可以降低糖尿病并發癥的發生率，提高病人生活質量的重大意義。干預后試驗組病人糖尿病自我管理能力提高，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中藥物管理、并發癥的預防差異有統計學意義(P<0.01)。糖尿病管理中，有98%屬于自我管理行為[12]，只有有效地提高病人的自我管理能力，才能更好地管理糖尿病，與許多研究結果相一致[9,12]。在本研究中，糖尿病病人藥物管理能力提高比較明顯，這與病人潛意識里認為藥物治療對于糖尿病控制有效性相關。

4　小結

糖尿病管理是一項長期而艱巨的任務，探索建立以網絡平臺為媒介的糖尿病三級管理模式，是糖尿病長效管理的創新。實現了管理團隊與資源優勢的互補。值得進一步探討和推廣。

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[2]Sullivan-Bolyai S,Bova C,Johnson K,etal.Engaging teens and parents in collaborative practice perspectives on diabetes self-management[J].Diabetes Educ,2014,40(2):176-189.

[3]孫松岳.運用以群組為主的社區糖尿病綜合干預模式的效果[J].大家健康，2014,8(11)：134-136.

[4]楊華,杜文建,徐傳鳳.糖尿病社區三級管理工作現狀和管理模式的探討[J].中國初級衛生保健,2014,18(8):58-60.

[5]歐陽素琴,陳晶華,高璟，等.建立糖尿病管理中心對社區糖尿病患者實施綜合干預的效果分析[J].中國初級衛生保健,2013,23(3):58-60.

[6]朱宇,常淑玲,劉小素,等.2型糖尿病分級分層管理的效果評價[J].中國糖尿病雜志,2009,17(8):604-606.

[7]邱秀珊,張勝男,陳煥然.深圳福田居民膳食結構及慢性病關系的研究[J].慢性病防治,2012,47(12):892-894.

[8]牟利寧,邊苗苗,牟利鳳.動機訪談路線圖提高糖尿病患者自我效能的效果研究[J].中華護理雜志,2013,20(7):886-889.

[9]Tammy RT,Ponder SW,Anderson BJ,etal.Integrating an automated diabetes management system into the family management of children with type 1 diabetes[J].Diabetes Care,2012,35(16):489-496.

[10]老年人糖尿病患病率高達19.6%[N].北方新報，2012-04-18(8).

[11]陳偉.糖尿病醫學營養治療[J].中國實用內科雜志,2011,31(3):181-183.

[12]Botello-Harbaum M.Responsive parenting is associated with improved type 1 diabetes-related quality of life[J].Child:Care,Health and Development,2008,34(5):675-681.

(本文編輯孫玉梅)

Application study on diabetes three-level management team via network platform

Liu Jinping,Han Lin

(Gansu Provincial People’s Hospital,Gansu 730000 China)

Objective:To evaluate the effect of ongoing management of diabetes three-level management team via network platform on diabetes patients.Methods:A total of 84 cases of diabetes mellitus patients who met the inclusion standard and admitted into department of endocrinology in Gansu provincial hospital from January 10 to February 10 in 2015 were divided into experimental group and control group,42 cases in each.Both groups of patients were evaluated by the specialist doctors on their diabetes diet and self-management skills.After discharging,on the diabetes comprehensive information management platform,the experimental group of patients were allocated based on their communities,at the same time the patients’ examination and inspection reports and assessment results were delivered and to train the community personnel;community personnel received the network intervention based on the assessment results of general hospitals;patients carried out the self-directed learning on the comprehensive information management platform,and realized the interaction with community and general hospitals,lasting for nine months.The change values of type and amount of diet,self-management skills,fasting plasma glucose and glycated hemoglobin were collected after nine months in both groups,and then to compare the difference between both groups.Results:After intervention,the type and amount of diet in experimental group of patients were closed to China Nutrition Association recommended dietary standards,and the self-management skills were higher than that in control group(P<0.05);the values of fasting plasma glucose and glycated hemoglobin in experimental group were lower than that in control group(P<0.05).Conclusion:Diabetes three-level management team via network platform could enhance the self-management skills of diabetes patients and promote them to adopt healthy diet habits,which had realized the integration management model of general hospitals,community and patients.

diabetes;three-level management team;network platform;application study

國家自然科學基金項目，編號：71363004。

劉金萍,主管護師,碩士研究生在讀,單位：730000，甘肅省人民醫院；韓琳(通訊作者)單位：730000，甘肅省人民醫院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.008

1009-6493(2016)08A-2715-04

2016-01-04;

2016-05-09)