集束化護理在腫瘤患兒PICC置管中的應用

楊　峰

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集束化護理在腫瘤患兒PICC置管中的應用

楊峰

目的：探討集束化護理在腫瘤患兒PICC置管中的應用效果。方法：將120例行外周中心靜脈置管(PICC)的腫瘤患兒隨機等分為觀察組與對照組。對照組置管期間應用常規性護理，觀察組置管期間應用集束化護理，比較兩組患兒護理期間意外風險事件及靜脈炎發生情況。結果：觀察組患兒PICC置管依從性、滿意率、穿刺成功率高于對照組(P<0.05)，非計劃性拔管發生率、PICC導管滑脫率、導管堵塞率、護理糾紛發生率、靜脈炎發生率均低于對照組(P<0.05)，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)。結論：集束化護理能有效提高小兒腫瘤化療PICC導管置管安全性，降低PICC置管風險，提高患兒置管依從性，能有效預防靜脈炎發生，有利于提高患兒置管成功率。

集束化護理；小兒；腫瘤；外周中心靜脈置管；化療；靜脈炎

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)具有留置時間長、安全輸注刺激性藥物、減輕患兒痛苦及保護血管的優點，因此被廣泛應用在腫瘤患兒化療中[1]。但長期留置PICC可增加并發癥發生率，影響PICC使用質量及置管效果[2]。靜脈炎是PICC置管中最常見的并發癥之一，由于輸入藥物成分、濃度、酸堿度、刺激性會對細胞代謝產生影響，因此，容易增加患兒血管硬化及通透性，影響穿刺效果[3]。置管期間對患兒加強護理對降低置管風險、提高置管成功率具有重要的意義。集束化護理策略是指為了提高護理服務質量，針對某種問題而制定的循證理論支持措施，該措施能有效提高患兒護理效果，降低相關并發癥[4]。本研究將探討集束化護理對提高小兒腫瘤化療PICC導管安全性及PICC所致靜脈炎的預防作用，旨在為小兒腫瘤PICC護理提供指導，現將結果報道如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年10月本院收治的行外周中心靜脈置管的腫瘤患兒120例，納入標準：(1)患兒均行PICC置管。(2)患兒無PICC置管禁忌證。(3)神志清楚，能主動配合完成置管。(4)均在知情同意下參與研究。排除標準：(1)血管畸形者。(2)凝血系統功能障礙者。(3)精神障礙、神志不清、藥物濫用或酒精濫用的患兒。將患兒隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男30例，女30例；年齡 1～15歲，平均(5.2±0.8)歲；置管時間98～152 d，平均置管時間(121.2±4.2)d。對照組中男32例，女28例；年齡1～15歲，平均(5.8±0.8)歲；置管時間98～150 d，平均置管時間(121.2±4.2)d。兩組患兒性別、年齡、置管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患兒實施常規性護理，患兒置管后密切留意導管是否通暢，并密切觀察患兒并發癥發生情況。定期應用酒精及碘伏棉簽對穿刺點、導管及周圍皮膚進行消毒，并應用敷貼將導管妥善固定，觀察組在對照組基礎上應用集束化進行護理，具體措施如下：

1.2.1成立集束化干預小組小組成員包括護士長1名，主管護師1名，PICC置管護士2名。由護士長擔任小組負責人，主管護師負責對病區進行管理，PICC置管護士負責對腫瘤患兒進行PICC置管，小組成員均為本科學歷、工作經驗大于5年，理論知識及技術水平扎實。小組定期對PICC置管過程中存在的問題進行分析，并制定護理改進計劃。

1.2.2制定集束化護理指引由集束化小組制定護理指引，從置管后導管頭端定位、導管維護、維護人員資格準入、導管功能、輸液附加裝置管理、沖封管、拔管及健康宣教等方面進行規范化管理，并要求護理人員必須嚴格掌握護理細節。

1.2.3做好導管頭端定位PICC導管置管不正確容易引起靜脈炎，本研究根據《PICC指南》相關要求，將PICC導管尖端置于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房連接處，并在置管后行X線檢查以確定導管尖端位置，且在導管標簽上記錄導管置入長度及外露長度，嚴格交接班程序，防止導管異位或滑脫。

1.2.4對PICC置管人員進行技能培訓PICC置管人員由于實踐經驗不足，臨床實踐與理論結合不夠，容易增加置管風險，因此，應定期對護士進行技能培訓，并完成操作演示及考核。同時加強護士對PICC導管相關知識培訓，提高護士對PICC認識。加強護士對沖封管手法及敷料更換方法的訓練，提高護士操作熟練度，降低PICC置管風險。

1.2.5統一導管維護操作標準(1)血管評估及保護。患兒入院后由專科護士對患兒血管條件進行評估，并制定血管使用計劃，避免肘關節血管穿刺，充分保護肘關節血管。(2)選擇合適的導管型號，并選擇與導管直徑相對應的血管。(3)為防止置管局部皮膚損傷，粘貼透明敷貼時要遵循無張力粘貼的原則(建議單手持膜)，并對敷貼下導管塑型，撕除敷貼時使用零角度或180°撕除的方法。(4)參照PICC導管維護操作技術，制定集束化護理流程及評分標準，并要求在導管置管后對導管進行維護，根據患兒情況統一使用 3M中心靜脈換藥包更換敷料。(5)對于已經發生靜脈炎患兒局部應用25%～50%硫酸鎂溶液進行濕敷，以達到消炎去腫的作用。

1.2.6改進導管固定方法為了防止患兒頸部活動帶出導管或由于導管末端重力作用導致導管滑脫，規定導管在穿刺方向及穿刺點外側呈U型擺放，并統一應用10 cm×12 cm透明敷料固定，以降低導管張力，避免導管體外移動。導管擺放不得以鎖骨成角，防止損傷皮膚或導致導管打折。貼無菌敷料時進行導管塑型，將敷料壓牢，防止卷邊。對于出汗較多不適合應用透明敷料固定的患兒，宜在距穿刺點2 cm處應用2條無菌膠帶固定，并采用無紡布或無菌紗布覆蓋。

1.3評價指標(1)比較兩組患兒置管依從性、滿意率、一次性穿刺成功率、PICC導管滑脫率、導管堵塞、護理糾紛發生情況。滿意度采用本院自行設計的患兒滿意度調查問卷進行評價，總分100分，>90分為滿意。(2)比較兩組患兒靜脈炎發生率、肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間。

1.4統計學處理應用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患兒護理效果比較(表1)

表1　兩組患兒護理效果比較　例(%)

2.2兩組患兒肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間比較(表2)

表2　兩組患兒肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間比較±s)

3　討　論

PICC所致的機械性靜脈炎屬于無菌性炎癥，主要由于置管過程中或置管后導管在血管中反復移動導致靜脈內膜炎癥。機械性靜脈炎發生與血管、穿刺部位、導管選擇、穿刺技巧、藥物輸入性質、置管肢體運動過度、護理人員操作不恰當等因素有密切關系[5]。集束化護理是由一系列循證理論支持的護理措施集合體，針對存在的某種問題，以現有的經驗論證科學研究作為理論依據，通過尋找實證對患兒實施最佳的護理，使得護理措施更加安全有效[6-7]。

本研究對小兒腫瘤PICC置管患兒應用集束化護理，結果表明觀察組患兒PICC置管依從性、滿意率、穿刺成功率高于對照組，非計劃性拔管發生率、PICC導管滑脫率、導管堵塞、護理糾紛、靜脈炎發生率低于對照組，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組。考慮其可能原因：(1)集束化護理通過統一導管維護標準，規范維護人員準入準則，避免護理人員不熟練操作或不規范性操作導致導管堵塞，并通過規定各項消毒細節及具體操作步驟，降低了靜脈炎發生率[8]。(2)通過改進導管固定方法，采用U形導管固定可避免導管靜脈炎癥及避免導管脫管風險。另外將紗塊敷料更換為透明敷料能有效避免化學性靜脈炎的發生。(3)集束化護理通過加強對患兒入院時血管保護、評估、心理疏導、導管預處理、置管過程中細節管理及提高患兒自護能力等多種措施，提高患兒治療依從性及置管配合度，從而降低了患兒靜脈炎發生率[9]。(4)通過應用集束化護理對患者加強了健康宣教，提高了患兒家屬對導管重視程度及自我護理能力，進而增強患兒置管安全性，降低靜脈炎及相關并發癥發生[10]。(5)通過對患兒制定質量標準，對患兒做好導管觀察、維護，并加以督導，從而能有效保障PICC置管安全性。

綜上所述，集束化護理能有效提高小兒腫瘤化療PICC導管置管的安全性，降低PICC置管風險，提高患兒置管依從性，能有效預防靜脈炎發生，從而提高患兒置管的成功率。

[1]周燕紅.集束化護理在晚期肺癌患者PICC導管維護中的應用[J].南昌大學學報(醫學版),2014，54(11):66-68.

[2]余春鶴,朱娟娟.集束化護理預防白血病患者PICC置管并發癥的效果[J].解放軍護理雜志,2014，31(24):49-51.

[3]楊麗娟,徐兵,邢彩英，等.集束化護理在早產兒經外周靜脈置入中心靜脈導管維護中的應用[J].蚌埠醫學院學報,2015,40(10):1442-1444.

[4]李蘭云,吳麗平.集束化護理在白血病患者 PICC 導管護理中的應用價值[J].國際護理學雜志,2014，33(11):3252-3254.

[5]馮雨蓮.腫瘤病人PICC置管集束化護理的效果比較[J].護理研究,2012,26(36):3391-3392.

[6]施永秀,何有麗,劉顏，等.集束化護理策略與極低出生體重兒PICC堵管[J].中國實用醫藥,2014，9(25):220-221.

[7]丁佐鳳,姜珍,徐旭娟，等.集束化護理在預防PICC堵管中的應用[J].江蘇醫藥,2014,40(18):2229-2230.

[8]劉春鳳,張莉,劉萍，等.集束化護理在PICC間歇期導管維護中的應用[J].全科護理,2014,12(5):408-410.

[9]陳偉萍,施瑛,王丹紅.集束化護理管理對PICC置管患者靜脈血栓發生的干預效果[J].護士進修雜志,2015，30(20):1905-1907.

[10]周潔玉,陶鶯,陳穎，等.集束化干預對降低低出生體質量兒PICC并發癥的研究[J].護士進修雜志,2015，30(9):780-782.

(本文編輯崔蘭英)

2015-12-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.058

221002徐州市江蘇省徐州醫學院附屬醫院兒科

楊峰：男，本科，副主任護師