不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的ROC曲線分析

蔡少雨+韓詠峰+劉珊珊+古佩巧+丘焰光+陳偉嫻+嚴冬梅

【摘要】 目的 通過回顧性對比分析不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑， 并采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）選擇診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳診斷界值。方法 對超聲檢查并得到手術及病理證實的急性單純性闌尾炎37例、慢性闌尾炎急性發作75例、急性化膿性闌尾炎522例與壞疽性闌尾炎56例的闌尾直徑進行ROC曲線分析并確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值。結果 采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值， 根據闌尾的直徑界值來鑒別和判斷不同病理類型闌尾炎界值如下：急性單純性闌尾炎組對于慢性闌尾炎急性發作組（診斷界值5.20 mm）、急性化膿性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組（診斷界值8.90 mm）， 其診斷界值的診斷準確性均較低（AUC<0.7）；急性單純性闌尾炎組對于急性化膿性闌尾炎組（診斷界值7.95 mm）、急性單純性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組（診斷界值8.50 mm）、慢性闌尾炎急性發作組對于急性化膿性闌尾炎組（診斷界值7.25 mm）、慢性闌尾炎急性發作組對于壞疽性闌尾炎組（診斷界值7.30 mm）， 其診斷界值的診斷準確性均較好（AUC>0.7）。結論 采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值大部分對鑒別不同病理類型的闌尾炎的診斷準確性較好。

【關鍵詞】 闌尾炎；病理類型；超聲診斷； 闌尾直徑；受試者工作特征曲線

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.001

【Abstract】 Objective To retrospectively analyze appendix diameter of appendicitis with different pathological patterns， and to determine the best diagnostic threshold value of appendix diameter for appendicitis with different pathological patterns by receiver operating characteristic （ROC） curve. Methods ROC curve analysis was made in 37 patients with acute simple appendicitis， 75 patients with acute attack of chronic appendicitis， 522 patients with acute suppurative appendicitis， and 56 patients with gangrenous appendicitis to determine the best diagnostic threshold value of appendix diameter for appendicitis with different pathological patterns. Results ROC curve was applied to identify and judge pathological pattern in accordance with appendix diameter. Diagnostic accuracy of diagnostic threshold value was low between acute simple appendicitis and acute attack of chronic appendicitis （diagnostic threshold value as 5.20 mm）， acute suppurative appendicitis and gangrenous appendicitis （diagnostic threshold value as 8.90 mm） （AUC<0.7）. High diagnostic accuracy of diagnostic threshold value was shown between acute simple appendicitis and acute suppurative appendicitis （diagnostic threshold value as 7.95 mm）， acute simple appendicitis and gangrenous appendicitis （diagnostic threshold value as 8.50 mm）， acute attack of chronic appendicitis and acute suppurative appendicitis （diagnostic threshold value as 7.25 mm）， acute attack of chronic appendicitis and gangrenous appendicitis （diagnostic threshold value as 7.30 mm） （AUC>0.7）. Conclusion Application of ROC curve analysis provides good accuracy in determining the best diagnostic threshold value of appendix diameter for appendicitis with different pathological patterns.

【Key words】 Appendicitis； Pathological pattern； Ultrasonic diagnosis； Appendix diameter； Receiver operating characteristic curve

普遍文獻報道直徑≤7 mm作為正常闌尾的標準， 典型的腫大闌尾聲像圖表現為最大壓痛點處同心圓樣、不可壓縮的臘腸樣結構， 直徑>7 mm（也有直徑>6 mm）[1]。國內文獻不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑報道不一[2-14]， 超聲檢查中無論哪一節段闌尾橫切面直徑>6 mm， 壓縮性不明顯， 回聲減低， 即提示有闌尾節段性腫大， 借此可做出闌尾炎診斷[15， 16]。基于以上國內外研究情況， 本研究通過ROC曲線選擇診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值及其診斷價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2014年3月在本院經超聲檢查并得到手術及病理證實的急性單純性闌尾炎37例為急性單純性闌尾炎組， 其中男13例， 女24例， 年齡10～73歲，

平均年齡（29.11±14.69）歲；經超聲檢查并得到手術及病理證實的慢性闌尾炎急性發作75例為慢性闌尾炎急性發作組， 其中男27例， 女48例， 年齡6～82歲， 平均年齡（35.17±17.08）歲。經超聲檢查并得到手術及病理證實的急性化膿性闌尾炎522例為急性化膿性闌尾炎組， 其中男326例， 女196例， 年齡10～73歲， 平均年齡（35.49±16.71）歲；經超聲檢查并得到手術及病理證實的壞疽性闌尾炎56例為壞疸性闌尾炎組， 其中男37例， 女19例， 年齡5～75歲， 平均年齡（37.34±19.65）歲。

1. 2 儀器與方法 采用阿洛卡（ALOKA）SSD-4000、ALOKA-a10、日立HI VISION Preirus （二郎神） 及美國通用公司生產的GE Logig s6型彩色多普勒超聲診斷儀， 線陣探頭頻率7.5～10 MHz，

凸陣探頭頻率3～6 MHz。無需腸道準備及禁食。采用文革等[17] 的方法尋找闌尾：①回盲瓣順鐘轉向移動法；②沿升結腸及盲腸由上而下縱切尋找闌尾；③任意掃查右下腹壓痛點區域及周圍， 當探查到可疑闌尾斷面時往兩側延伸尋找闌尾盲端及開口。探查到闌尾后， 常規測量闌尾最粗處前后徑（即闌尾直徑）， 對闌尾壁各層次回聲、管腔內回聲、闌尾周圍結構、闌尾壁及周邊血流情況進行常規觀察。檢查時盡可能使用高頻探頭， 對闌尾位置深在及肥胖者可選擇低頻探頭。每例闌尾均取縱橫切面攝片存檔。

如果闌尾炎的診斷不切確或者未能顯示闌尾者， 再進行全腹部掃查以排除其他疾病。所有超聲檢查醫師為高年資住院醫師或以上職稱者。對經超聲檢查并得到手術及病理證實的不同病理類型的闌尾炎直徑進行ROC曲線分析。

1. 3 統計學方法 采用R3.1.2統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用兩樣本均數t檢驗或kruskl-wallis秩和檢驗。計數資料采用相對數進行統計描述， 組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。建立受試者工作特征（ROC）曲線， 計算ROC曲線下面積并確定不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值。多重比較檢驗水準校正方法為0.05/比較次數。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 各組闌尾炎闌尾直徑比較 急性單純性闌尾炎組闌尾炎直徑為（6.90±1.91）mm， 慢性闌尾炎急性發作組為（7.22±2.83）mm， 急性化膿性闌尾炎組為（9.70±2.38）mm， 壞疸性闌尾炎組為（10.71±3.21）mm， 各組闌尾炎闌尾直徑的總體比較差異具有統計學意義（各組闌尾炎闌尾直徑的總體比較樣本方差不齊采用kruskl-wallis秩和檢驗， P=0.00<0.05）；急性單純性闌尾炎組與慢性闌尾炎急性發作組的闌尾直徑比較差異無統計學意義（P=0.92>0.05）， 急性單純性闌尾炎組與急性化膿性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統計學意義（P<0.01）， 急性單純性闌尾炎組與壞疽性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統計學意義（P<0.01）， 慢性闌尾炎急性發作組與急性化膿性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統計學意義（P<0.01）， 慢性闌尾炎急性發作組與壞疽性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異具有統計學意義（P<0.01）， 急性化膿性闌尾炎組與壞疽性闌尾炎組的闌尾直徑比較差異無統計學意義（P=0.17>0.05）。

2. 2 采用ROC曲線根據闌尾的直徑界值鑒別判斷病理類型 其中急性單純性闌尾炎組對于慢性闌尾炎急性發作組， 其診斷界值為5.20 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數分別為0.501、28.07%、80.00%、8.07， 此診斷界值的診斷準確性較低。急性單純性闌尾炎組對于急性化膿性闌尾炎組， 其診斷界值為7.95 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數分別為0.841、83.33%、73.33%、56.67， 此診斷界值的診斷準確性較好。急性單純性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值為8.50 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數分別為0.887、81.63%、86.67%、68.30， 此診斷界值的診斷準確性較好。慢性闌尾炎急性發作組對于急性化膿性闌尾炎組， 其診斷界值為7.25 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數分別為0.793、86.95%、66.67%、53.61， 此診斷界值的診斷準確性較好。慢性闌尾炎急性發作組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值為7.30 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數分別為0.838、91.83%、66.67%、58.50， 此診斷界值的診斷準確性較好。急性化膿性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值為8.90 mm， 其曲線下面積、敏感度、特異度、約登指數分別為0.595、81.63%、34.34%、15.97， 此診斷界值的診斷準確性較低。見圖1， 表1。

3 討論

3. 1 不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑 正常的闌尾長約5～7 cm， 直徑5 mm[17]。也有報道正常闌尾長度為5～10 cm[18]， 而正常闌尾直徑為5～7 mm[19]。文革等[20]報道正常組闌尾平均直徑（5.5±1.1）mm。正常闌尾直徑>7 mm并不少見， 特別是淋巴樣增生的小兒以及存在糞石阻塞的成人[1]， 正常闌尾可隨糞石、蟲卵、腸道腫瘤壓迫等而繼發性擴張， 并能達到>7 mm[12]。

各研究者報道的正常闌尾標準以及不同病理類型闌尾炎的闌尾直徑不盡相同， 對于本研究以不同的正常闌尾標準時將出現不同的診斷假陰性率及敏感度。<7 mm為正常闌尾標準時， 本研究中急性單純性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為45.95%（17/37）、敏感度為54.05%（20/37）；慢性闌尾炎急性發作組超聲診斷假陰性率為50.67%（38/75）、敏感度為49.33%（37/75）；急性化膿性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為7.09%（37/522）、敏感度為92.91%（485/522）；壞疽性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為7.14%（4/56）、敏感度為92.86%（52/56）。以<8 mm為正常闌尾標準時， 本研究中急性單純性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為70.27%（26/37）、敏感度為29.73%（11/37）；慢性闌尾炎急性發作組超聲診斷假陰性率為64.00%（48/75）、敏感度為36.00%（27/75）；急性化膿性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為17.82%（93/522）、敏感度為82.18%（429/522）；壞疽性闌尾炎組超聲診斷假陰性率為14.29%（8/56）、敏感度為85.71%（48/56）。通過以上的討論， 為達到敏感度和特異度均較高的診斷界值， 本研究建立受試者工作特征（ROC）曲線確定不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳診斷界值。

3. 2 采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值， 根據闌尾的直徑界值來鑒別判斷不同病理類型闌尾炎， 急性單純性闌尾炎組對于慢性闌尾炎急性發作組、急性化膿性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值的診斷準確性均較低；急性單純性闌尾炎組對于急性化膿性闌尾炎組、急性單純性闌尾炎組對于壞疽性闌尾炎組、慢性闌尾炎急性發作組對于急性化膿性闌尾炎組、慢性闌尾炎急性發作組對于壞疽性闌尾炎組， 其診斷界值的診斷準確性均較好。

綜上所述， 本研究認為采用ROC曲線確定診斷不同病理類型闌尾炎闌尾直徑的最佳的診斷界值大部分對鑒別不同病理類型的闌尾炎的診斷準確性較好。

參考文獻

[1] 秦達. 急腹癥的超聲檢查：胃腸部分. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2008， 5（1）：61-64.

[2] 賀現營， 朱衛峰， 彭磊， 等. 闌尾炎聲像圖特征與病理改變關系的初步探討. 中華超聲醫學雜志（電子版）， 2006， 3（1）：17-19.

[3] 賀聲， 賈文凱， 張云山， 等. 急性闌尾炎的超聲表現附59例圖像分析. 海軍總醫院學報， 2006， 19（1）：47-48.

[4] 宋江虹， 安彩云， 楊宗仁， 等. 急、慢性闌尾炎超聲表現與病理分型的對照研究. 山西醫科大學學報， 2011， 42（11）：928-930.

[5] 藺春紅， 王光霞. 闌尾炎的超聲圖像特征與手術病理分型的對比分析. 河北醫藥， 2012， 34（5）：682-683.

[6] 劉明瑜， 何小梅， 樊文峰， 等. 超聲對闌尾病變的診斷價值. 中國超聲醫學雜志， 2003， 19（7）：536-539.

[7] 趙威武， 孫厚坦， 徐曉燕， 等. 闌尾炎的超聲診斷及漏誤診原因分析. 中國醫學影像技術， 2009， 25（S1）：108-110.

[8] 黃冬梅， 任杰， 張波， 等. 急性闌尾炎的超聲表現與病理對照分析. 中國臨床實用醫學， 2008， 2（2）：41-42.

[9] 安獻忠. 超聲對闌尾炎診斷與分型的臨床價值. 實用醫學影像雜志， 2009， 10（9）：325-327.

[10] 石尖兵， 王凌， 歐華林， 等. 超聲與CT在急性闌尾炎臨床應用中的對比研究. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2010， 4（2）：211-214.

[11] 張宏宇， 孫建平， 辛忠秋， 等. 急性闌尾炎超聲特征與術后病理結果的對比研究. 齊齊哈爾醫學院學報， 2010， 31（12）：1908-1909.

[12] 梁雪薇， 黃一帆， 王東雁， 等. 彩色多普勒超聲診斷闌尾炎68例臨床分析. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2011， 8（3）：632-635.

[13] 易春林， 陳燕. 小兒單純性闌尾炎的超聲診斷. 實用醫學影像雜志， 2012， 13（5）：333-334.

[14] 張玉榮， 康英慧， 張磊， 等. 不同病理類型急性闌尾炎的超聲圖像特征分析. 內蒙古中醫藥， 2013， 32（11）：79-80.

[15] 彭裕文. 局部解剖學. 第6版. 北京：人民衛生出版社， 2003：120.

[16] 張青萍， 李泉水. 現代超聲顯像鑒別診斷學. 南昌：江西科學技術出版社， 1998：210-212.

[17] 葉舜賓. 外科學. 第3版， 北京：人民衛生出版社， 1994：282.

[18] 周永昌， 郭萬學. 超聲醫學. 第4版. 北京：科學技術文獻出版社， 2002：1056-1057.

[19] 吳在德， 鄭樹. 外科學. 第5版. 北京：人民衛生出版社， 2002：537.

[20] 文革， 趙景亭， 劉小珍， 等. 成人正常闌尾的超聲檢查及臨床意義研究. 中國超聲醫學雜志， 2008， 24（6）：536-539.

[收稿日期：2016-03-14]