右腋下小切口行小兒先心病手術(shù)后氣胸發(fā)生的外科治療

陳忠建+李芳+陳振良+翟波+王鵬高+石磊

【摘要】 目的 探討在右腋下小切口行小兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后并發(fā)氣胸預(yù)防和治療的臨床效果。方法 回顧性分析3758例右腋下小切口實(shí)行手術(shù)治療先心病患兒的臨床資料， 總結(jié)預(yù)防和治療氣胸的臨床效果。結(jié)果 本組共有105例（2.79%）并發(fā)氣胸， 右側(cè)89例（84.76%）， 左側(cè)13例（12.38%）， 雙側(cè)3例（2.86%）。51例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后11例治愈， 40例再次胸腔閉式引流后治愈， 49例為張力性氣胸， 直接行胸腔閉式引流， 47例經(jīng)2～5 d后治愈。有1例持續(xù)引流12 d， 間斷有氣泡引出， 手術(shù)修補(bǔ)治愈， 3例雙側(cè)氣胸中左側(cè)相對(duì)較輕未處理， 右側(cè)較重， 行右側(cè)胸腔閉式引流。5例氣胸較輕， 臨床觀察， 逐漸吸收好轉(zhuǎn)。結(jié)論 右腋下小切口治療先心病患兒右側(cè)氣胸的發(fā)生率高于左側(cè)， 術(shù)后采用低潮高頻低壓的呼吸機(jī)參數(shù)， 是有效預(yù)防氣胸的關(guān)鍵， 胸腔閉式引流首選治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】 小兒；先天性心臟病；氣胸；右腋下切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.042

患兒在先心病術(shù)后機(jī)械通氣過(guò)程中肺部常見(jiàn)氣胸發(fā)生。如出現(xiàn)張力性氣胸， 病情發(fā)展較快， 病情嚴(yán)重， 甚至危及患兒生命。本文回顧性分析3758例右腋下小切口實(shí)行手術(shù)治療的先心病患兒的臨床資料， 總結(jié)預(yù)防和治療氣胸的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2004年5月～2015年4月本院收治的3758例右腋下小切口實(shí)行手術(shù)治療的室間隔缺損、房間缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄等患兒。其中男2008例， 女 1750例。年齡2～102個(gè)月， 平均年齡（13.5±9.2）個(gè)月；其中術(shù)前合并呼吸道感染已治愈的580例， 術(shù)前合并呼吸道感染未治愈的行急診手術(shù)的213例。術(shù)中均氣管插管全身麻醉低溫體外循環(huán)下采取右液下小切口開(kāi)胸手術(shù)治療先心病， 麻醉過(guò)程中發(fā)現(xiàn)氣道狹窄的7例。術(shù)中直視下肺氣腫、發(fā)育不良的78例。

1. 2 方法 術(shù)中腋下切口， 在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm， 切開(kāi)心包并懸吊， 壓右側(cè)肺部。心臟復(fù)跳、停循環(huán)后， 高潮氣量膨肺， 術(shù)后均進(jìn)入外科監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)輔助氣道正壓通氣， 潮氣量8～12 ml/kg， 給予通氣， 呼吸末正壓[3～5 cm H2O （1cm H2O=0.098 kPa）]， 在術(shù)后根據(jù)患兒年齡及肺部情況選擇合適時(shí)機(jī)呼吸機(jī)。合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、恰當(dāng)?shù)暮粑乐委熍c管理。呼吸機(jī)通氣時(shí)間3～162 h。

2 結(jié)果

本組共有105例（2.79%）并發(fā)氣胸， 右側(cè)89例（84.76%）， 左側(cè)13例（12.38%）， 雙側(cè)3例（2.86%）。51例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后11例治愈， 40例再次胸腔閉式引流后治愈， 49例為張力性氣胸， 直接行胸腔閉式引流， 47例2～5 d后治愈。有1例持續(xù)引流12 d， 間斷有氣泡引出， 手術(shù)修補(bǔ)治愈， 3例雙側(cè)氣胸中左側(cè)相對(duì)較輕未處理， 右側(cè)較重， 行右側(cè)胸腔閉式引流。5例氣胸較輕， 臨床觀察， 逐漸吸收好轉(zhuǎn)。

3 討論

氣胸是因各種原因引起的肺泡過(guò)度充氣， 至臟層胸膜破裂形成氣胸。相關(guān)報(bào)道[1]先心病術(shù)后氣胸的發(fā)生率為4%～8%。氣胸的發(fā)生延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間， 甚至加重患兒病情， 要引起足夠重視才能做到讓患兒順利恢復(fù)， 縮短療程。作者采取右腋下小切口術(shù)后所發(fā)生的氣胸原因分析， 患兒在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中釋放炎性因子對(duì)肺泡影響較大， 肺泡處在炎性反應(yīng)當(dāng)中會(huì)引起肺泡膜的改變[2]， 此為引起氣胸的因素。有些患兒肺泡發(fā)育不良， 在炎性刺激容易出現(xiàn)病理性氣胸[3]。手術(shù)操作提心壓肺中對(duì)肺部機(jī)械性的損傷。術(shù)中停止呼吸， 引起肺泡塌陷， 心臟復(fù)跳后膨肺大量氣流的充氣后造成肺泡的再次損失。為了避免對(duì)肺的機(jī)械性影響， 在牽拉時(shí)， 囑麻醉小潮氣量， 在懸吊心包絲線與被壓的肺之間墊一塊濕紗布， 減少肺與絲線的壓力和摩擦。膨肺時(shí)低潮量， 避免了大潮氣量對(duì)肺泡的損傷。術(shù)后有些患兒在定壓通氣后氣體在肺泡分布不均， 在有些肺泡順應(yīng)性差， 造成通氣不足， 順應(yīng)性好造成氣體增多， 肺泡破裂引起氣胸。本組患兒定容通氣， 選擇潮氣量8～12 ml/h。要根據(jù)血?dú)夥治銮闆r能夠滿足氧和的情況下選擇小潮氣量。減少肺泡破裂。呼吸末正壓不要太高， 一般為4～5 cm H2O。在本組調(diào)查中， 術(shù)后8 h調(diào)查中發(fā)生8例， 24 h發(fā)生氣胸的28例， 24～72 h發(fā)生的52例， 72 h以上發(fā)生17例。潮氣量選擇10～12 ml/kg的氣胸有92例（87.6%）， 8～10 ml/kg的氣胸13例（12.4%）?？梢钥闯龀睔饬看蟮陌l(fā)生氣胸的幾率大。

患兒如發(fā)生張力性氣胸， 一般表現(xiàn)為呼吸增快、飽和度下降、氧分壓下降、心率減慢、血壓下降、聽(tīng)診一側(cè)呼吸音低， 可立即拍胸片進(jìn)一步證實(shí)氣胸的存在[4]。如氣胸對(duì)肺的壓迫<15%， 患兒可通過(guò)觀察12～48 h后復(fù)查胸片， 氣體可自然吸收， 有些逐漸增多的最終也需要胸腔閉式引流， 如氣胸量>15%影響飽和度， 采取胸腔閉式引流術(shù)。有些學(xué)者認(rèn)為， 首先選擇胸腔穿刺術(shù)[5]， 但由于穿刺對(duì)肺的損傷可能引起氣胸加重， 抽氣的成功率均不令人滿意。文獻(xiàn)報(bào)道， 胸腔閉式引流與多次胸腔穿刺抽氣治療氣胸的成功率前者為93%， 后者為67%。胸腔閉式引流術(shù)是氣胸的常用治療方法。如果患兒氣胸>33%或者張力性氣胸者， 需采用胸腔閉式引流。一般常規(guī)在鎖骨中線第2肋間為置管處。本組82%采用橡膠管， 橡膠管特點(diǎn)是較軟， 在胸腔內(nèi)對(duì)肺的創(chuàng)傷較小， 不易對(duì)肺造成再次損傷， 效果較好。小兒放置引流管的位置和成人稍有不同， 要在鎖骨中線偏內(nèi)0.5 cm放置， 引流管一般為18號(hào)橡膠管。如果胸腔閉式引流5～7 d仍有氣體冒出， 考慮破口較大， 保守治療難以愈合， 考慮手術(shù)治療， 術(shù)中見(jiàn)漏口處肺部是否感染。手術(shù)目的是將漏氣處找到后手術(shù)修補(bǔ)。如果有條件最好可通過(guò)電視胸腔鏡下手術(shù)修補(bǔ)[6]， 創(chuàng)傷較小。術(shù)后出現(xiàn)氣胸的盡早胸腔閉式引流， 約有93%治愈。復(fù)查胸片氣胸消失， 肺復(fù)張良好， 無(wú)氣體冒出可盡早拔管。所以正確的判斷氣胸的發(fā)生， 及時(shí)采取有效的引流措施， 可讓病情好轉(zhuǎn)， 得到滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘鐵城， 殷桂林 . 胸心外科急癥和并發(fā)癥. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：356-361.

[2] 丁文祥， 蘇肇伉， 朱德明. 小兒體外循環(huán)學(xué). 上海：上海世圖出版社， 2007：26-28.

[3] 連寧芳， 朱蕾. 機(jī)械通氣的并發(fā)癥. 中國(guó)呼吸與危重雜志， 2004， 3（3）：145-146.

[4] Ricard JD. Barotrauma during mechanical ventilation： whyarentwe seeing anymore. Intensive Care Med， 2004， 30（4）：533-535.

[5] 黃進(jìn)潔， 吳本清. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)病機(jī)制. 國(guó)際兒科雜志， 2009， 36（5）：488-490.

[6] Leigh Smith S， Harris T. Tension pneumothorax-time for a rethink . EmergMed J， 2005， 22（1）：8-16.

[收稿日期：2016-04-11]