失效模式和效應分析在降低神經外科PICC置管患者機械性靜脈炎中的應用

李學新+孫慧莉+趙惠香+姜玉榮+陳律

【摘要】 目的 探討失效模式和效應分析（FMEA）在降低經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）所致機械性靜脈炎中的應用。方法 選取2013年7月～2014年6月神經外科行PICC的182例FMEA管理前患者作為對照組， 另選取2014年7月～2015年6月FMEA管理后PICC置管患者189例作為實驗組。比較兩組危急值的危險性。結果 實驗組各項失效模式危機值（RPN值）及總分均優于對照組（P<0.05）；對照組機械性靜脈炎發生率為9.89%， 高于實驗組的2.12%（P<0.05）。結論 FMEA應用于PICC留置過程中能有效降低機械性靜脈炎的發生率， 提高臨床護理質量。

【關鍵詞】 失效模式與效應分析；經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管；靜脈炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.166

PICC作為一條長期、安全的輸液通道， 近幾年來在神經外科患者中已被廣泛應用。有研究報道[1， 2]機械性靜脈炎是PICC最主要的并發癥， 通常發生在置管后48～72 h， 發生率為3%～17%。不僅影響輸液效果， 而且給患者增加痛苦， 延長住院時間， 增加治療費用， 嚴重者不得不提前拔管。FMEA是基于團隊、系統用于識別某個程序或設計出現故障的方式和原因的前瞻性分析方法[3]， 應用FMEA進行PICC導管的管理， 對預防PICC所致機械性靜脈炎， 效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2014年6月神經外科行PICC的182例FMEA前患者作為對照組， 男101例， 女81例， 置管時意識障礙121例， 清醒61例；另選取2014年7月～2015年6月FMEA后PICC置管患者189例作為實驗組， 男107例， 女82例， 置管時意識障礙129例， 清醒60例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組置管患者均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜PICC導管（型號：7717405規格：4Fr）， 對照組患者給予常規PICC置管護理， 置管后24 h術肢適當制動， 置管后次日更換貼膜1次， 以后每周更換貼膜2次， 若出現貼膜脫落， 污染及時更換。實驗組患者實施改進的護理措施， 具體如下。

1. 2. 1 組建FMEA項目團隊 由4人組成， 均為主管護師， PICC專業護士， 護士長為組長， 項目組成員均接受FMEA的系統培訓。

1. 2. 2 確定并繪制流程圖 團隊將PICC置管及維護操作步驟， 按照流程圖的形式逐一展開， 每個步驟編號， 定義為6個流程步驟：評估患者→準備用物→置管部位準備→置入導管→導管固定→導管維護。

1. 2. 3 執行分析 對對照組患者的臨床資料進行分析， 對實驗組患者資料進行機械性靜脈炎發生的原因分析， 項目組成員通過臨床經驗結合神經外科患者特點及具體情況對流程圖中的6個流程步驟列出所有可能失效模式， 針對每一個失效模式找出可能的原因。

1. 2. 4 計算RPN值 RPN值可以幫助找出PICC導管機械性靜脈炎發生需要優先注意的問題， RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分， RPN低的失效模式即使完全去除， 也可能不會影響整個流程， 應放到最后考慮。RPN是3個維度即嚴重程度（S）、發生頻度（O）和不宜探測度（D）的乘積（RPN=O×D×S）[3]。每個因子在1～10分。每個小組成員對列出的所有可能的失效模式進行打分， 計算出RPN值， 找出RPN值較高的3個失效模式作為本次實驗組采取措施改善的內容， 對其影響因素進行分析。見表1。

1. 2. 5 制定改進措施 ①提高護士的穿刺技巧：置管者是經過PICC的相關理論和穿刺技術培訓的PICC專科護士。②牢固固定導管， 減少導管與血管的摩擦：前述風險分析中， 患者穿刺側肢體過度屈曲牽拉RPN分值最高。神經外科患者肢體肌張力高且較煩躁， 肢體劇烈活動， 導管固定不牢在血管內反復滑行， 導管進出血管是神經外科患者發生機械性靜脈炎的主要原因。置管前評估患者， 了解患者肢體活動情況， 適當應用約束帶約束患者置管側肢體。改良敷貼固定方法， 按常規采用10 cm×12 cm的IV3000無菌透明貼膜無張力粘貼覆蓋針眼處， 改變常規的蝶形膠布交叉固定， 改用6 cm×7 cm的IV3000無菌透明貼膜與上貼膜重疊2 cm無張力粘貼固定減壓筒和連接器。長期使用蝶形膠布固定易對患者皮膚造成瘙癢、紅腫等過敏癥狀， 且易脫落、難以去除膠痕， 增加感染機率[4]；改良后全用透明貼膜固定， 患者無緊繃感， 比常規固定方式舒適， 且兩貼膜重疊2 cm， 固定性好， 避免了外露導管與貼膜脫落而隨肢體活動進出血管。③置管前后實施預防：置管前30 min給予置管側上臂沿所選定血管走向熱敷， 熱敷可使血管擴張， 減少送管時對血管壁的損傷。置管后24 h紅外線照射， 2次/d， 30 min/次， 連續3 d。置管后即在透明貼膜上1 cm處沿血管走向粘貼水膠體敷料。實施FMEA管理后， 再評估預防PICC所致機械性靜脈炎改進后的新流程及措施， 監測和跟蹤流程的結果， 進行下一步改善。

1. 3 觀察指標 比較兩組各項RP值及總分和機械性靜脈炎發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者RPN值比較 實驗組各項RPN值及總分均優于對照組（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者機械性靜脈炎發生率比較 對照組中18例（9.89%）患者發生了機械性靜脈炎， 高于實驗組的4例（2.12%） （P<0.05）。

3 討論

FMEA是前瞻性評估系統流程的風險管理方法， 通過找出產生失效模式的根本原因并進行流程改進， 達到識別、控制潛在問題發生的目的[5]。在降低PICC所致機械性靜脈炎的過程中， 小組成員充分發揮主觀能動性， 結合自己的臨床經驗， 圍繞可能發生機械靜脈炎的相關因素深入剖析， 制定流程圖， 分析每一個環節， 計算RPN值， 找出高風險因素制定有效可行的措施并實施。表2結果顯示， 實施FMEA管理后， 高風險因素的RPN值由930分降至228分， 下降率為75.5%。有效降低了PICC所致機械性靜脈炎的發生率， 由實施前的9.89%降至2.12%。減輕患者痛苦， 減少住院時間， 降低因PICC并發癥而產生的醫療費用， 提高患者滿意度。

參考文獻

[1] 鄭春輝， 王鳳， 陳強譜. 經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治.中華護理雜志， 2004， 39（9）：700-702.

[2] 宋葵， 戴雪松. PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策.中華護理雜志， 2007， 42（8）：104-105.

[3] Latino RJ， Anne F. Optimizing FMEA and RCA efforts in health care. Journal of Healthcare Risk Management the Journal of the American Society for Healthcare Risk Management， 2004， 24（3）：21-28.

[4] 馬琴. 彈力頭套在改良式PICC固定中的應用.護理實踐與研究， 2013， 10（11）：26.

[5] 蔣谷芬， 彭麗麗. 應用醫療失效模式與效應分析預防住院老年患者跌倒. 中華護理雜志， 2011， 46（3）：273-274.

[收稿日期：2016-01-11]