《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》分診標準在臨床急診工作中的應(yīng)用實踐*

陶　蓉，甘秀妮，戢　芳△

(1.巫山縣人民醫(yī)院護理部，重慶 404700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部，重慶 400010)

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《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》分診標準在臨床急診工作中的應(yīng)用實踐*

陶蓉1，甘秀妮2，戢芳2△

(1.巫山縣人民醫(yī)院護理部，重慶 404700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部，重慶 400010)

目的通過與5級國際預(yù)檢系統(tǒng)(5L NTS)進行比較，探討《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》急診分診標準(4級分級標準)的臨床應(yīng)用。方法對2015年1月1日至1月31日于巫山縣人民醫(yī)院急診科就診的984例患者進行4級分級標準分診評估，5L NTS作為對照評估標準，比較兩種標準的錯誤率、評估時間及使用難易程度。結(jié)果4級分級標準分診錯誤率為4.7%，5L NTS分診錯誤率為3.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.220，P=0.269)。兩種標準的分診用時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.291，P=0.04)；而使用難易程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.143，P=0.285)。結(jié)論《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》推薦的4級分級標準與國際上得到廣泛認可的5L NTS在分診錯誤率、使用難易程度上無明顯差異，具有臨床推廣價值。

急診；分診；分診標準

急診分診是指急診護士對每例來診患者進行簡單迅速的評估，了解其醫(yī)療需求，判斷就診緊急程度，使其在恰當(dāng)?shù)臅r機、治療區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理的過程[1]。預(yù)檢分診的有效運行有助于患者及時得到適宜救治，保障醫(yī)療安全，提高患者就診滿意度。目前，國內(nèi)急診護理人員大多根據(jù)患者的臨床癥狀、體征進行分診，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的急診分診標準[2]。而國際上急診分診標準的建立及使用已日趨成熟，比如美國的急診嚴重度指數(shù)(emergency severity index，ESI)[3]、加拿大的急診預(yù)檢標尺(the Canadian triage and acuity scale，CTAS)[4]、5級國際預(yù)檢系統(tǒng)(5 level national triage system，5L NTS)[5]。2012年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》出臺，建議在急診分診時按疾病嚴重程度對患者進行分級，不同嚴重程度的患者進入不同區(qū)域進行診治。然而該分級標準目前并未普及，其分診準確率尚缺乏臨床證實。本研究旨在以5L NTS為對照，探討《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》分級標準在急診分診中的臨床應(yīng)用。

1　資料與方法

1.1一般資料以2015年1月1日至1月31日于巫山縣人民醫(yī)院急診科就診的984例患者為研究對象，年齡14～81歲。納入標準：年齡大于或等于14歲，疾病嚴重程度不限。排除標準：不配合分診者，分診所需資料不全面者。該院急診科救治區(qū)域設(shè)置為：搶救及重癥監(jiān)護區(qū)、急診處置區(qū)和非急診候診區(qū)?？剖遗渲糜卸喙δ鼙O(jiān)測儀(測量心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率)、體溫計、血糖儀、心電圖儀等設(shè)備。

1.2方法

1.2.1分診標準的選擇本研究采用《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》急診分級標準(4級分級標準)作為研究標準，采用5L NTS作為對照標準。4級分級標準結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果評估患者，全面、準確地提示了患者的病情嚴重程度。同時，該標準還首次評估了患者對醫(yī)療資源的占用情況[6]。作為對照標準的5L NTS已建立數(shù)十年，該系統(tǒng)有詳細、準確的分級標準，其臨床分診準確率在不同地區(qū)得到了廣泛的驗證[5，7-8]。

表1　4級分級標準的病情及病情嚴重程度分級

*：若臨床判斷為非急癥患者(D級)，但因其病情復(fù)雜，需要占用2個或2個以上急診醫(yī)療資源，病情分級定為3級；#：生命體征異常者，病情嚴重程度分級上調(diào)一級；△：占用醫(yī)療資源包括實驗室檢查(血和尿)、心電圖、X射線、CT、磁共振成像(MRI)、超聲、血管造影、建立靜脈通路、靜脈注射、肌內(nèi)注射、霧化治療、相關(guān)?？茣\、簡單操作(如導(dǎo)尿、撕裂傷修補)、復(fù)雜操作(如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛)[6]；-：無數(shù)據(jù)。

1.2.2分診人員選擇及培訓(xùn)該院急診科護理人員學(xué)歷均為中專及以上。本研究選擇在急診科工作3年以上并且承擔(dān)分診職責(zé)1年以上的護理人員作為分診護士。對所有分診護士進行2012年衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》中病情分級及5L NTS標準培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后以模擬分診場景對分診護士進行分診準確度考察，對于考察不合格的分診護士進行重新培訓(xùn)至考察合格為止，或者不納入本研究。同時，比較不同分診護士在模擬分診場景中的分診結(jié)果，計算加權(quán)Kappa值以評估4級分級標準的信度[9]。

1.2.3分診流程患者到達急診科以后，采集患者病史、進行簡單體格檢查和輔助檢查，分別由兩位不同分診護士對符合納入標準的研究對象進行4級分級標準(見表1)及5L NTS的評估。完成評估即做好評估等級記錄，評估者不參與患者下一步診治流程。同時，由未參與評估的急診科醫(yī)務(wù)工作者評估患者病情，進入下一診治流程。危重患者進入搶救及重癥監(jiān)護區(qū)，急癥患者進入急診處置區(qū)，非急癥患者進入非急診候診區(qū)。救治工作結(jié)束后根據(jù)具體診治過程詳細記錄并確認患者實際病情的嚴重程度，分為瀕危、危重、急癥、非急癥4個等級，參與研究的分診護士在分診標準評估過程中及評估完成后對研究對象的實際病情嚴重程度均不知情。同時，兩名分診護士對對方分診標準評估情況不知情。分診錯誤定義為分診標準分診等級和患者實際病情嚴重程度不一致，分別計算4級分級標準及5L NTS分診錯誤率并進行比較。分診時間由專人定表檢測，并詳細記錄。分診難易程度在分診研究全部結(jié)束后由除分診護士外的研究者詢問所有分診護士，并記錄理由。

2　結(jié)　果

2.1一般資料984例患者中實際進入搶救及重癥監(jiān)護區(qū)92例(瀕危23例，危重69例)，進入急診處置區(qū)287例，進入非急診候診區(qū)605例。參與分診培訓(xùn)護理人員共14名，培訓(xùn)結(jié)束通過考察人員共14名。對模擬分診場景中4級分級標準結(jié)果一致性評估顯示κ=0.79，研究者間具有較好一致性。評估者共14名，4級分級標準評估者7名，平均年齡(27.4±2.4)歲。5L NTS級分級標準評估者7名，平均年齡(28.2±3.6)歲。學(xué)歷：大專及以下12名、本科2名、無碩士及以上學(xué)歷者。職稱：護士5名、護師5名、主管護師4名。從事急診工作時間：小于5年者2名，5～10年者12名，無大于10年者。

2.2兩種分診標準的分診準確率比較應(yīng)用4級分級標準分診：1級瀕危患者26例，2級危重患者74例，3級急癥患者 264例，4級非急癥患者620例。1級瀕危、2級危重、3級急癥期及4級非急癥分診錯誤率分別為13.0%(3/23)、7.2%(5/69)、8.0%(23/287)、2.5%(15/605)，總分診錯誤率為4.7%(46/984)。應(yīng)用5L NTS分診：Ⅰ級(立即)患者21例，Ⅱ級(危急)患者61例，Ⅲ級(緊急)患者例92例，Ⅳ級(亞緊急)患者183例，Ⅴ級(不緊急)患者627例。瀕危(立即)、危重(危急)、急癥(緊急、亞緊急)及非急癥(不緊急)分診錯誤率分別為8.7%(2/23)、11.6%(8/69)、4.2%(12/287)、2.3%(14/605)，總分診錯誤率為3.6%(36/984)。兩組分級錯誤率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.220，P=0.269)。

2.3兩種分診標準的分診用時比較對患者進行4級分級標準分級所用時間為(3.3±0.3)min，對患者進行5L NTS分診所用時間為(3.8±0.5)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.291，P=0.04)。

2.4兩種分診標準的使用難易程度比較認為4級分級標準使用較為困難的評估護士4名，認為較為容易的3名；認為5L NTS使用較為困難的評估護士5名，認為較為容易的2名，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.143，P=0.285)。

3　討　論

本研究發(fā)現(xiàn)，于巫山縣人民醫(yī)院就診的984例急診患者中，《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》推薦的4級分級標準分診錯誤率為4.7%，5L NTS分診錯誤率為3.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有研究報道，在三級甲等醫(yī)院中5L NTS的分診失誤率為1%，然而目前并無其他國內(nèi)外研究報道4級分級標準的分診錯誤率或準確率。與去年同期比較，使用4級分級標準及5L NTS分診降低了分診失誤，使不同危急程度的患者得到了適宜的診治，減少了因分診失誤導(dǎo)致的病情變化和意外，這一結(jié)論同其他使用不同分診標準的研究相同[10-11]。從具體結(jié)構(gòu)上看，5L NTS具有精確的分級標準，不同病情嚴重程度分級中，生命體征(心率、血壓、呼吸)及輔助檢查(血糖、血氧飽和度、心電圖)的結(jié)果均有詳細規(guī)定。4級分級標準注重患者整體病情，并未對各指標進行細分評估。因此，在分診程序上4級分級標準更為簡單，分診用時更短，但是在分診結(jié)果上顯示出準確率較低。4級分級標準分診時間較短，但對分診實施者病情判斷的準確度具有較高要求，適合有豐富分診經(jīng)驗的急診醫(yī)務(wù)工作者。

雖然急診分診標準的使用能夠降低分診失誤率，保障醫(yī)療安全，提高患者的就診滿意度，但是合理地選擇及應(yīng)用分診標準是發(fā)揮其正確功能的前提。筆者發(fā)現(xiàn)，急診分診標準的臨床應(yīng)用需要注意以下問題：(1)分診標準的合理性，制訂合理的標準是急診預(yù)檢分診準確與否的基礎(chǔ)。急診患者病情嚴重、緊急程度決定其候診時間，危重患者需立即送入搶救區(qū)進行搶救，非重癥患者根據(jù)病情送入急診處置區(qū)或非急診候診區(qū)。如果分診標準在界定病情嚴重程度上出現(xiàn)問題，會導(dǎo)致分診失誤，可能造成危重患者候診時間延長，在候診過程中出現(xiàn)病情變化。另外，分診標準的應(yīng)用還應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的具體情況。比如受醫(yī)療機構(gòu)的條件限制，在不能及時提供輔助檢查結(jié)果的情況下，選擇對輔助檢查結(jié)果有嚴格要求的分診標準就不合時宜，反而會對分診過程造成干擾。(2)分診護士的培訓(xùn)，分診護士作為急診分診的實施者，對分診標準的透徹理解是正確分診的前提。在臨床工作中，首先應(yīng)選取有一定工作經(jīng)驗的急診護士承擔(dān)分診預(yù)檢工作；其次，必須對分診護士進行分診標準的培訓(xùn)和實踐考核，以保證分診護士能正確分診。(3)分診過程中應(yīng)以人為本，分診標準適用于普遍情況，但臨床工作中存在一些特殊情況，比如對于基礎(chǔ)疾病較多，潛在風(fēng)險大的老年患者、殘疾或智能障礙患者，可適當(dāng)調(diào)整就診順序，為患者提供及時的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》推薦的4級分級標準與國際上得到廣泛認可的5L NTS在分診準確率、使用難易程度上無明顯差異。該分診預(yù)檢標準的使用能夠降低分診失誤率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有助于保障醫(yī)療安全及合理利用醫(yī)療資源，有廣泛的臨床推廣價值。

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Application practice of triage criteria of Hospital Emergency Department Standardization Process in clinical emergency work*

TaoRong1，GanXiuni2，JiFang2△

(1.DepartmentofNursing,WushanCountyPeople′sHospital,Chongqing404700,China;2.DepartmentofNursing,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo investigate the clinical application of the emergency triage criteria in the Hospital Emergency Department Standardization Process by comparing it with the 5 level national triage system(5L NTS).MethodsTotally 984 patients visiting the emergency department of the Wushan County People′s Hospital from January 1 to January 31,2015 were chosen to conduct the evaluation of 4-grade classification standard triage with 5L NTS as the control evaluation criteria.The error rate,evaluation time and degree of difficulty or ease were compared between the two criteria.ResultsThe error rate of 4-grade triage standard was 4.7%,which of 5L NTS was 3.6%,the difference was not statistically significant (χ2=1.220，P=0.269).The triage time had statistical difference between the two criteria (t=-2.291，P=0.04),while the degree of difficulty or ease in using criteria had no statistical difference(χ2=1.143，P=0.285).ConclusionThe 4-grade triage criteria recommended by the Hospital Emergency Department Standardization Process has no obvious differences in the aspects of triage error rate,degree of difficulty or ease in use compared with the widely recognized 5L NTS in the world,and has the clinical promotion value.

emergency；triage；triage criteria

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.012

重慶市衛(wèi)生計生委2015年醫(yī)學(xué)科研計劃項目(2015MSXM022)。作者簡介：陶蓉(1972-)，副主任護師，本科，主要從事護理管理研究。△

，E-mail：1565852394@qq.com。

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A

1671-8348(2016)19-2629-03

2016-01-12

2016-03-24)