早期營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺和低分子肝素對老年重癥肺炎患者的療效研究

田　佳

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海口 570010)

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早期營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺和低分子肝素對老年重癥肺炎患者的療效研究

田佳

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，?？?570010)

目的探討早期營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺和低分子肝素對老年重癥肺炎患者的療效，以及對免疫功能調(diào)節(jié)和晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)的影響。方法選取2012年10月至2015年5月該院重癥醫(yī)學科收治的老年重癥肺炎患者148例，按照隨機數(shù)字表法分為治療1組(55例)、治療2組(55例)和對照組(38例)；對照組給予常規(guī)治療，治療1組在對照組基礎上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力支持療法和谷氨酰胺治療；治療2組在治療1組基礎上采取低分子肝素。比較3組患者治療前后的急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)和血氧分壓(PaO2)；檢測3組血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)；比較3組患者免疫功能指標和晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)水平。結(jié)果治療后，兩治療組患者APACHEⅡ評分、PaCO2及RAGE水平均低于對照組，SaO2、PaO2及免疫功能指標水平均高于對照組，且治療2組APACHEⅡ評分、PaCO2及RAGE水平均低于治療1組，SaO2、PaO2及免疫功能指標水平均高于治療1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療2組治療后PT、APTT、FIB和D-D均低于治療1組和對照組(P<0.01)。治療1組和治療2組的治療總有效率分別為96.36%和98.18%，均優(yōu)于對照組，且治療2組的顯效率(85.45%)優(yōu)于對照組和治療1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論早期營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺和低分子肝素治療老年重癥肺炎能夠降低患者APACHEⅡ評分，改善凝血功能，增強免疫功能和降低RAGE水平。

營養(yǎng)支持；低分子肝素；重癥肺炎；谷氨酰胺

重癥肺炎作為臨床多發(fā)危急感染性疾病，以老年人群為主要發(fā)病對象；該病具有誘發(fā)因素多、表現(xiàn)不典型和并發(fā)癥多等特點；因此，臨床治療該病難度大、病死率高，是威脅老年人生存的主要疾病之一[1]。目前，使用抗菌藥物是臨床治療該病的常用方法，能有效控制病因、緩解病情；然而，由于老年患者具有體質(zhì)弱、免疫功能低下和基礎疾病多等特點，單純采用抗菌藥物治療往往起效慢，最終療效常不令人滿意[2]。對老年重癥肺炎患者采取綜合療法策略是提高療效的有效途徑之一，以往研究也證實其療效顯著[3-4]。本研究針對老年重癥肺炎患者的病理機制特點，采取早期營養(yǎng)支持聯(lián)合低分子肝素和谷氨酰胺治療取得良好療效。早期營養(yǎng)支持是治療老年重癥肺炎患者的重要環(huán)節(jié)，能夠防治蛋白質(zhì)過耗引起的各種器官功能衰竭[5]；而將營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺與低分子肝素對老年重癥肺炎進行綜合治療尚未見報道。本研究旨在探討上述綜合療法對老年重癥肺炎患者療效的影響，并對該治療作用對免疫功能等的影響進行研究，以期為老年重癥肺炎的治療提供新思路。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院重癥醫(yī)學科2012年10月至2015年5月收治的重癥肺炎老年患者148例作為研究對象，患者轉(zhuǎn)入病房后即進行急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology andchron ic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，參照隨機數(shù)字表法將其分為3組：治療1組55例，男39例、女16例，平均年齡(69.92±7.57)歲，APACHEⅡ評分(23.15±4.07)分；治療2組55例，男37例、女18例，平均年齡(71.27±7.62)歲，APACHEⅡ評分(22.76±3.82)分；對照組38例，男22例、女16例，平均年齡(70.43±7.54)歲，APACHEⅡ評分(22.52±4.21)分；3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：參照美國胸科學會(ATS)制訂的重癥肺炎診斷標準[6]。主要標準：(1)入院2 d內(nèi)病變范圍擴大50%；(2)需借助機械通氣；(3)需升壓治療超過4 h或膿毒性休克；(4)尿量低于400 mL/d或血清肌酐大于177 μmol/L。次要標準：(1)氧合指數(shù)低于250；(2)病變部位累及雙肺或多個肺葉；(3)呼吸頻率大于30次/分鐘；(4)舒張壓小于60 mm Hg；(5)收縮壓小于90 mm Hg。同時存在1條主要標準或者2條次要標準者，即可確診。病例納入標準：(1)符合重癥肺炎診斷標準者；(2)年齡60～75歲；(3)進半個月內(nèi)未采用抗凝藥物等相關(guān)治療者；(4)患者家屬知情且簽署協(xié)議，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。病例排除標準：(1)不符合上述診斷者；(2)精神病者；(3)合并急性肺栓塞者；(4)對本治療方案過敏者。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組：給予常規(guī)治療，包括抗感染、止咳祛痰、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持等治療，嚴密監(jiān)測各項生命指征變化，根據(jù)具體病情給予機械通氣等治療。治療1組：在對照組基礎上，采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，具體方法為通過管飼喂養(yǎng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力(紐迪希亞制藥無錫有限公司，國藥準字H20010284)，第1天滴速約為20 mL/h，然后每日增加20 mL，最大滴速低于125 mL/h，給予1 500 kcal/d；谷氨酰胺(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20020054)，每次20 g，每日1次。治療2組：在治療1組基礎上，采取低分子肝素4 kU/kg皮下注射，每日1次。3組均連續(xù)治療1周。

1.2.2觀察指標(1)3組APACHEⅡ評分[7]；(2)3組血氣分析：采用GEMPremier3000型血氣分析儀(美國Instrumentation Laboratory公司)檢測治療前后二氧化碳分壓[partial pressure of carbon dioxide，PaCO2]、血氧飽和度blood oxygen saturation，SaO2)和血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)；(3)3組凝血功能指標檢測：血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，D-D)；(4)3組免疫功能檢測：于早晨抽取患者靜脈血約3 mL，加入肝素抗凝，采用FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測全血標本中CD4+和CD8+，試劑盒由美國R&D公司提供，計算CD4+/CD8+比值，免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM采用免疫比濁法測定，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供；(5)檢測3組晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)水平：應用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行測定，試劑盒購自上海麥約爾生物技術(shù)有限公司。

1.2.3療效評定標準顯效：癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺啰音完全消失或顯著減少，血氣指標明顯改善，肺部影像學檢查基本正常；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺啰音有所減少，血氣指標有所改善；無效：治療后癥狀、肺啰音及血氣指標均無任何改善。顯效率=顯效例數(shù)/患者總例數(shù)×100%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2　結(jié)　果

2.13組APACHEⅡ評分和動脈血氣變化比較與治療前比較，3組治療后患者APACHEⅡ評分和PaCO2降低，而SaO2和PaO2升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，治療1組和治療2組APACHEⅡ評分和PaCO2均低于對照組，而SaO2和PaO2均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且治療后與治療1組比較，治療2組APACHEⅡ和PaCO2降低，而SaO2和PaO2升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　3組APACHEⅡ評分和動脈血氣變化比較

*：P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.01，與對照組治療后比較；△：P<0.01，與治療1組治療后比較。

2.23組治療后療效比較對照組總有效率為81.58%，治療1組為96.36%，治療2組為98.18%，兩治療組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而治療1組與治療2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組顯效率為50.00%，治療1組為67.27%，治療2組為85.45%，治療2組優(yōu)于對照組和治療1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)；而治療1組和對照組間顯效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.33組凝血功能變化比較對照組治療后PT、APTT、FIB和D-D下降不明顯，兩治療組治療后PT、APTT、FIB和D-D較治療前和對照組治療后均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，治療2組PT、APTT、FIB和D-D均低于治療1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

2.43組血清RAGE和免疫功能變化比較與治療前比較，對照組患者治療后免疫功能指標水平無明顯變化，而RAGE水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，兩治療組患者免疫功能指標水平較治療前和對照組治療后均升高，而RAGE均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療2組治療后，免疫功能指標水平均高于治療1組，而RAGE低于治療1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表2　3組治療后療效比較

*：P<0.05，與對照組比較；#：P<0.01，與對照組比較；△：P<0.05，與治療1組比較。

表3　3組凝血功能指標比較±s)

*：P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.01，與對照組治療后比較；△：P<0.01，與治療1組治療后比較。

表4　3組血清RAGE和免疫功能指標水平比較±s)

*：P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.01，與對照組治療后比較；△：P<0.01，與治療1組治療后比較。

3　討　論

重癥肺炎是一類主要由細菌引起的感染疾病，抗菌藥物治療策略是當前臨床治療重癥肺炎的主要療法，能起到一定的積極效果。本研究中筆者將常規(guī)治療措施，包括抗感染、止咳祛痰、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等作為對照組治療方法，所得結(jié)果與以往研究報道相近[8]。

老年患者由于其自身體質(zhì)差、免疫力低下、對抗菌藥物耐藥性強等諸多因素，導致單一采取抗菌藥物治療效果往往不太理想。老年重癥肺炎患者已處于應激狀態(tài)，機體蛋白質(zhì)分解代謝加強，將引起不同程度的蛋白質(zhì)消耗，一定時間內(nèi)營養(yǎng)補充不足，會對機體的器官及其功能產(chǎn)生不良影響，導致器官功能衰竭[9]。營養(yǎng)不足也會導致其他并發(fā)癥的發(fā)生并影響患者預后，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法能在補充營養(yǎng)的同時，降低感染的發(fā)生，這已成為提高老年重癥肺炎患者救治成功率的重要步驟之一。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持較晚期可明顯減少危重患者感染和并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此，本研究對兩治療組患者在抗感染的同時采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力和谷氨酰胺進行治療。谷氨酰胺作為人體中性非必需氨基酸的一種，具有促進蛋白質(zhì)合成、保護腸道黏膜和參與免疫細胞的能量代謝等作用。重癥肺炎患者在應激狀態(tài)，物質(zhì)和能力代謝增強引起谷氨酰胺相對不足，導致蛋白質(zhì)合成減少，從而影響機體的免疫功能[11]。本研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合谷氨酰胺治療老年重癥肺炎患者能夠降低APACHEⅡ評分和PaCO2，提高SaO2和PaO2，改善患者凝血紊亂，提高患者T淋巴細胞亞群和Ig水平，其臨床療效明顯優(yōu)于采用常規(guī)治療的對照組。腸內(nèi)營養(yǎng)療法具有簡便、價廉、高效和合乎生理等優(yōu)點，尤其是對老年重癥肺炎患者建議選用。

嚴重感染引起的炎性反應與機體的凝血功能紊亂之間存在緊密聯(lián)系。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎患者常合并凝血功能障礙，由此引起的缺氧及其誘發(fā)的機體應激反應等均能夠損傷血管內(nèi)皮細胞，通過直接或間接途徑產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血[12]。因此，對老年重癥肺炎患者進行早期抗凝治療，對抑制病情發(fā)展及改善預后均具有重要的臨床價值[13]。低分子肝素由普通肝素化學降解或酶解得到，具有抗血栓、抗凝和抗炎等作用，是臨床最常用的抗凝藥物之一。低分子肝素用于治療老年重癥肺炎已得到研究證實[14]。本研究在常規(guī)治療和營養(yǎng)治療療法基礎上，對治療2組患者加用低分子肝素取得良好效果。本研究結(jié)果顯示，相對于對照組和治療1組，加用低分子肝素治療老年重癥肺炎患者能夠明顯改善患者的血氣指標水平，降低APACHEⅡ評分，改善凝血紊亂狀態(tài)，其治療顯效率明顯高于治療1組，提示加用低分子肝素治療對重癥肺炎有較好的療效。

為探究本研究綜合療法的作用機制，筆者對治療后患者的免疫功能和炎性因子變化情況進行了觀察，結(jié)果顯示，加用低分子肝素治療可明顯增加患者CD4+/CD8+比值和IgA、IgG及IgM水平。RAGE為細胞表面分子免疫球蛋白超家族成員，屬多配體受體，能夠與多種配體相結(jié)合發(fā)揮相關(guān)的生物學效應，參與肺損傷等多種炎性反應的病理過程[15]。如通過與多種炎性因子配體結(jié)合激活下游腫瘤壞死因子α、白細胞介素(IL)-6、IL-8等炎性因子，而這些因子與重癥肺炎的病程密切相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組和治療1組比較，治療2組加用低分子肝素可明顯降低RAGE水平。

綜上所述，早期營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺和低分子肝素綜合療法治療老年重癥肺炎患者，能改善血氣水平和凝血功能紊亂，提高臨床療效，增強患者免疫功能和減少血氣RAGE表達水平。

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Efficacy of early nutrition support combined with glutamine and low molecular heparin in elderly patients with severe pneumonia

TianJia

(IntensiveCareUnit,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou,Hainan570010,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of early nutrition support combined with glutamine and low molecular heparin in elderly patients with severe pneumonia and its influence on immune function regulation and RAGE.MethodsTotally 148 elderly patients with severe pneumonia in ICU of our hospital from October 2012 to May 2015 were selected and randomly divided into the treatment group 1 (55 cases),treatment group 2 (55 cases) and control group(38 cases) according to the randomized digital table.The control group was given the routine treatment.Based on the control group,the treatment group 1 was treated with the early nutrition support combined with glutamine.On the basis of the treatment group 1,the treatment group 2 adopted low molecular heparin.The APACHEⅡ score,PaCO2,SaO2,and PaO2before and after treatment were compared among three groups.The levels of PT,APTT,FIB and D-D were detected in three groups.The immune function indexes and RAGE level were compared among three groups.ResultsThe APACHEⅡ score,PaCO2and RAGE level after treatment in two treatment groups were lower than those in the control group,while SaO2,PaO2and immune function indexes levels were higher than those in the control group,moreover the APACHEⅡscore,PaCO2and RAGE level in the treatment group 2 were lower than those in the treatment group 1,while SaO2,PaO2and immune function level were higher than those in the treatment group 1,the differences were statistically significant(P<0.01).The levels of PT,APTT,FIB and D-D after treatment in the treatment group 2 were lower than those in the treatment group 1 and control group(P<0.01).The total effective rates in the treatment group 1 and 2 were 96.36% and 98.18% respectively,which were higher than that in the control group,moreover the obviously effective rate in the treatment group 2 was 85.45%,which was superior to the control group and treatment group1,the differences were statistically significant(P<0.01 orP<0.05).ConclusionEarly nutrition support combined with glutamine and low molecular heparin in treating elderly severe pneumonia can decrease the APACHEⅡscore,improve the coagulation function,enhance the immune function and decreases the RAGE level.

nutrition support；low molecular heparin；severe pneumonia；glutamine

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.018

R563

A

1671-8348(2016)19-2648-04

2016-01-14

2016-03-26)