自制營養不良風險評估量表在原發性肝癌患者中的應用*

劉　萍，李長平，田　麗，劉昌利，薛　梅

(1.天津醫學高等專科學校，天津 300222；2.天津醫科大學公共衛生學院，天津 300070；3.天津市第三中心醫院　300170)

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自制營養不良風險評估量表在原發性肝癌患者中的應用*

劉萍1，李長平2，田麗3△，劉昌利3，薛梅1

(1.天津醫學高等專科學校，天津 300222；2.天津醫科大學公共衛生學院，天津 300070；3.天津市第三中心醫院300170)

目的應用自制營養不良風險評估量表(以下簡稱自制量表)和歐洲營養風險篩查量表2002(NRS2002)對原發性肝癌患者進行營養評估，考查自制量表的適用性。方法選取2015年3～5月在天津市第三中心醫院住院治療的原發性肝癌患者100例，采用自制量表和NRS2002對患者進行營養評估，比較分析兩種方法的關系及其與傳統單項指標、肝功能分級的相關性。結果自制量表得分與體質量指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、血清前清蛋白(PA)、血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數(TLC)均呈負相關(rs值分別為-0.436、-0.638、-0.312、-0.496、-0.386、-0.589、-0.407，P<0.01)，與NRS2002評分呈正相關(rs=0.893，P<0.01)。自制量表以1.5分為截斷判定患者是否需要給予營養支持，與NRS2002判定結果一致性較高(κ=0.779，P<0.01)。肝功能A、B、C級患者自制量表與NRS2002評定結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論自制量表評定結果可靠，具有一定的應用價值。

原發性肝癌；營養不良；風險評估；歐洲營養風險篩查法

歐洲營養風險篩查量表2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是歐洲腸外腸內營養學會(Eropean Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小組對128個隨機對照試驗進行系統評價的基礎上制訂出的營養風險篩查工具，并向全體ESPEN成員推薦用于住院患者的營養風險篩查[1]。惡性腫瘤屬于消耗性疾病，其營養不良發生率較高，中晚期肝癌患者腹水、水腫體征明顯，在使用NRS2002時受到限制。在前期工作中，筆者證實了NRS2002在原發性肝癌初住院患者中的實用性[2]。但是對于肝性昏迷、重度腹水、水腫患者的評估受到限制，因此筆者嘗試制訂出針對原發性肝癌患者的營養不良風險評估量表。中華醫學會在2008版的臨床診療指南中推薦NRS2002作為肝病患者的營養風險篩查工具[3]。本文通過同時使用自制營養不良風險評估量表(以下簡稱自制量表)與NRS2002，以評價自制量表的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3～5月就診于天津市第三中心醫院的原發性肝癌患者，病例均按照《原發性肝癌診療規范(2011年版)》診斷為原發性肝癌[4]。納入標準：年齡≥14歲，患者自愿或其家屬愿意參加本研究，并能回答問題和完成相關測量。排除標準：病情危重難以評估者；患者或家屬拒絕或者不配合問卷調查者。本研究共納入患者100例，年齡39～77歲，平均(55.8±6.6)歲，≥70歲者12例；其中男69例，平均(54.1±7.9)歲，≥70歲者5例；女31例，平均(59.6±8.5)歲，≥70歲者7例；肝功能A、B、C級患者分別為 51、42、7例。

1.2方法

1.2.1調查工具(1)NRS2002[5]：該量表最高分為7分，總評分≥3分判為存在營養風險，<3分判為暫時不存在營養風險，但需定時再次進行營養篩查。(2)自制量表，見表1。初步依據量表得分進行判定：0～<0.5分判為營養不良風險較低，0.5～<1.5分判為營養不良風險中等，1.5～<2.5分判為營養不良風險較高，≥2.5分判為營養不良風險極高。(3)實驗室檢查指標：血紅蛋白(Hb)、血清前清蛋白(PA)、血清清蛋白(Alb)和淋巴細胞計數(TLC)。(4)人體測量學指標：肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)。

1.2.2資料收集通過查閱病歷、現場測量、面對面訪談等方式，采用兩種量表同時對患者的營養狀況進行評估，肝功能評估采用Child-Turcotte-Pugh肝功能分級法。

2　結　果

2.1自制量表及NRS2002得分與單項營養指標水平的相關性自制量表與 NRS2002量表得分與體質量指數(BMI)、TSF、AMC、PA、Alb、Hb均存在負相關性，且自制量表得分與TLC存在負相關性，而NRS2002得分與TLC無明顯相關性。見表2。

表1　自制量表

表2　自制量表與NRS2002得分與單項營養指標的相關性

2.2自制量表與NRS2002評分結果的相關性與一致性自制量表得分與NRS2002評分存在較強的線性關系(rs=0.893，P<0.01)；NRS2002評分為6分和7分的患者其自制量表評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。以NRS2002對患者營養不良風險的評定結果為參考標準，可將自制量表評分1.5分作為是否需要給予營養支持的截斷點，即得分<1.5分者不需要進行營養支持治療，得分≥1.5分者需要給予營養支持治療。以是否需要給予營養支持治療為判定結果，自制量表結果與NRS2002結果一致性較高(κ=0.779，P<0.01)。見表3。對應于量表風險初始評分方法，劃分為：0～<0.5分，營養不良風險較低，無需給予營養支持；0.5～<1.5分，營養不良風險中等，無需給予營養支持，但需要定期復評；1.5～<2.5分，營養不良風險較高，需要給予營養支持，2.5～3分，營養不良風險極高，需要給予營養支持。

2.3量表評定結果與肝功能的相關性肝功能A、B、C級患者自制量表與NRS2002評定結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。NRS2002及自制量表評定結果均顯示，不同肝功能患者需營養支持率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4量表評定結果與單項指標的相關性依據NRS2002和自制量表評定結果分別將患者分為需營養支持者與不需營養支持者，兩種量表評定結果中需營養支持者各單項指標水平均低于不需營養支持者，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表3　自制量表與NRS2002評估結果一致性分析(n)

表4　肝功能與量表評定結果的相關性(n)

表5　兩種量表評定結果中需營養支持與不需營養支持者各單項指標比較±s)

*：P<0.01，與相同量表評定的不需營養支持者比較。

3　討　論

3.1自制量表及NRS2002評估結果與單項營養指標的相關性相關分析結果顯示：自制量表得分與BMI、TSF、AMC、PA、Alb、Hb和TLC等指標均呈負相關，即各項指標水平越低，自制量表得分越高，患者營養不良的風險越高。同時，需營養支持者各指標水平均低于不需營養支持者，說明自制量表適用于評估患者的營養狀況。NRS2002得分與TLC水平無明顯相關性，但是按照是否需要營養支持進行分組后發現，TLC水平比較差異有統計學意義(P<0.01)，導致這種矛盾現象的原因可能是營養不良患者TLC水平確實低于營養正常的患者，但NRS2002得分并不能很好地體現TLC水平的改變，也可能與NRS2002量表中不包含TLC[5]，而自制量表包含TLC有關。

3.2自制量表與NRS2002、患者主觀整體評估(PG-SGA)等量表比較NRS2002是循證醫學的產物，被中華醫學會推薦用于肝病住院患者的營養評估，也是臨床最常見的普適性營養評估工具，因此筆者選取它作為自制量表的評價標尺。相關性分析顯示，自制量表得分與NRS2002得分具有較強的相關性(rs=0.893，P<0.01)，且以是否需要給予營養支持治療為判定結果，兩種量表判定結果一致性較高(κ=0.779，P<0.01)。同一級別肝功能患者同時被兩種量表評估后的結果無明顯差異，但不同肝功能患者的自制量表評估結果有明顯差異，說明自制量表對肝功能分級具有較好的區分能力。

從量表內容看，自制量表共有10項評估內容，涵蓋了體現較長時間和短期營養改變的指標、主觀與客觀指標、定性與定量指標、人體測量與血液生化檢查指標、疾病情況與特征性體征，指標范圍較為全面。并且，不同的權重大小能夠更好地體現各項指標的重要性。量表中涉及指標均是肝病臨床常用檢測指標，無需額外增加檢測項目。由于需要查閱檢驗結果、實施體格檢查，且計算總分時需要考慮權重，所以較NRS2002測評時間長，但是測評效果優于微型營養評定法(MNA)和PG-SGA[2，6]。NRS2002側重于定性評估，對客觀數據的使用率不高，在測量肝癌患者的BMI時，很容易受到水腫、腹水的影響，而水腫和腹水又是中晚期肝癌患者的常見體征。由于NRS2002是住院患者的普適性評估量表，因此相當部分項目對肝癌患者的針對性不強。我國原發性肝癌的發病率隨著年齡的增長呈現持續增高趨勢，70歲以上人群發病率小于病死率[7]，NRS2002對70歲以上患者進行了年齡校正。筆者在構建量表條目的過程中將年齡剔除，但可將年齡作為是否對老年(≥60歲)營養不良風險中等的肝癌患者給予營養支持的參考因素。美國營養師協會、中國抗癌協會均推薦PG-SGA作為腫瘤患者的營養狀況評估工具，且已被證實可應用于肝硬化患者[8]。但是該方法指標復雜多樣，測定操作繁瑣，評估過程較費時，且使用者必須先經過系統培訓，限制了其在臨床中的應用。

3.3自制量表的使用方法本課題組在設計量表時，將判定標準初步定為：0～<0.5分判為營養不良風險較低，0.5～<1.5分判為營養不良風險中等，均不需給予營養支持；1.5～<2.5分判為營養不良風險較高，2.5～3分判為營養不良風險極高，均需要給予營養支持。本量表的設計初衷與NRS2002類似，作為一種簡便的篩查手段，主要用于預測營養相關預后與營養治療效果，而不是真正意義上的營養不良診斷[9]。因此，在實際操作過程中不能完全依賴量表的評估結果，需要醫生結合臨床經驗、患者的病情及主客觀需求來判定是否給予營養支持治療。由于自制量表仍處于研制的初級階段，在與NRS2002和單項指標作比較的前提下，證實其在營養不良風險方面具有一定的應用價值，但是在對營養相關結局的預測和營養治療方案的制訂方面其應用價值尚未體現，需要在今后的研究中繼續深入。

[1]秦苗苗，宋雁賓．近四年我國護理領域調查問卷(量表)編制及信效度評價相關文獻的計量分析[J]．中國實用護理雜志，2015，31(9)：672-675．

[2]劉萍，宋春華．NRS2002及MNA在原發性肝癌患者中應用的適用性比較[J]．中國實用護理雜志，2014，30(11)：44-46．

[3]中華醫學會．臨床診療指南一腸外腸內營養學分冊(2008版)[M]．北京：人民衛生出版社，2009：7-9．

[4]中華人民共和國衛生部．原發性肝癌診療規范(2011年版)[J]．臨床腫瘤學雜志，2011，16(10)：929-946．

[5]王秋梅，陳偉，宋長城，等．MNA和NRS2002對老年住院患者營養評估的比較[J]．中華老年多器官疾病雜志，2014，13(7)：528-531．

[6]劉萍，宋春華，田麗．兩種營養評估方法在原發性肝癌病人中的應用比較[J]．腸外與腸內營養，2015，22(1)：26-28．

[7]李倩，杜佳，關鵬，等．中國2008年肝癌發病、死亡和患病情況的估計與預測[J]．中華流行病學雜志，2012，33(6)：554-557．

[8]Suzuki K，Endo R，Kohgo Y，et al．Guidelines on nutritional management in Japanese patients with liver cirrhosis from the perspective of preventing hepatocellular carcinoma[J]．Hepatol Res，2012，42(7)：621-626．

[9]Wang B，Yan X，Cai J，et al．Nutritional assessment with different tools in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation[J]. Chin J Cancer Res，2013，25(6)：762-769．

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.026

天津市衛生局科技基金項目(2014KZ129)。作者簡介：劉萍(1982-)，講師，碩士，主要從事護理教育工作和臨床護理研究。△

，E-mail:szxhlb@126.com。

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1671-8348(2016)19-2673-04

2016-02-01

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