靜脈泵注右美托咪定對椎管內麻醉患者呼吸循環的影響*

張　英，綦欣竹，袁雪梅，蔣　平，劉　慶

(西南醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，四川瀘州 646000)

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靜脈泵注右美托咪定對椎管內麻醉患者呼吸循環的影響*

張英，綦欣竹，袁雪梅，蔣平，劉慶△

(西南醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，四川瀘州 646000)

目的觀察右美托咪定輔助椎管內麻醉時靜脈泵注速度對患者呼吸循環的影響。方法選擇擇期行下肢手術的患者90例，按照隨機數字表法分為A、B、C 3組(各30例)，椎管內麻醉平面固定后靜脈泵注右美托咪定，泵速分別為0.2、0.5、0.7 μg·kg-1·h-1。在給藥前(T0)、給藥后10、30、60 min(T1～3)記錄患者呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及Ramsay鎮靜評分。結果T2時，A、B兩組鎮靜深度較C組淺，DBP較C組高；B、C組PaCO2較A組高,差異均有統計學意義(P<0.05)。T3時，C組PaCO2比A組高，DBP低于A、B兩組，鎮靜深度較A、B組深，B組鎮靜深度較A組深，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組RR、PaO2、SBP及HR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。B、C組分別發生心動過緩3、10例。 結論以0.5 μg·kg-1·h-1速度靜脈泵注右美托咪定輔助椎管內麻醉，可獲得滿意鎮靜，維持循環穩定，對呼吸抑制輕，不良反應少。

右美托咪定；椎管內麻醉；呼吸；循環；鎮靜

椎管內麻醉具有操作簡便，鎮痛效果確切，應激反應小等優點，是臨床常用的麻醉方法之一。為了克服患者由于手術和生理心理因素引起的不良反應，椎管內麻醉常需要輔以鎮靜、鎮痛藥物[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，近年來廣泛應用于重癥監護室(ICU)患者的鎮靜和臨床麻醉[2]。本研究通過觀察右美托咪定靜脈泵注速度對椎管內麻醉患者循環呼吸的影響，評估其術中鎮靜療效和安全性，為臨床優化應用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已通過本院倫理委員會批準，取得患者及家屬知曉同意，并簽署知情同意書。選取本院2014年3～6月擇期行下肢手術的患者90例，要求患者美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡15～70歲，體質量45～65 kg，意識清楚，正常心電圖，無高血壓、心臟病、糖尿病，無精神障礙，無椎管內麻醉禁忌證，近期未使用鎮靜及抗抑郁藥，手術時間60 min以上，Mallampati氣道分級1～2級，無睡眠呼吸暫停綜合征等。排除手術出血過多影響循環穩定與手術時間過短導致觀察時間不夠的病例，以及更改麻醉方式、發生困難氣道或者嚴重呼吸抑制的病例。采用隨機數字表法將患者分為A、B、C組，每組30例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均無術前用藥。入室后開通靜脈通道，常規監測無創血壓、心率(heart rate，HR)、脈氧飽和度和心電圖，根據手術需要選擇硬膜外阻滯(1%利多卡因+0.375%羅哌卡因13～15 mL)或蜘網膜下腔阻滯(0.5%左布比卡因3 mL)，平面控制T10以下，持續面罩給氧2 L/h。麻醉平面穩定后，靜脈泵注右美托咪定。A組患者泵注速度0.2 μg·kg-1·h-1，B組患者泵注速度0.5 μg·kg-1·h-1，C組患者泵注速度0.7 μg·kg-1·h-1，術中不給予其他鎮靜藥物。根據患者術前禁食禁飲時間、手術大小、術中失血及尿量行液體治療。若術中出現低血壓[收縮壓(systolic blood pressure，SBP)較基礎值降低30%或SBP<90 mm Hg]，靜脈注射麻黃堿6 mg；若出現心動過緩(HR小于50次/分)，靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現呼吸抑制[呼吸頻率(respiratory rate，RR)低于12次/分]，面罩加壓給氧輔助呼吸；若手術過程出現過敏或嚴重呼吸循環抑制立即停止用藥。各組患者分別由各自的同一主管麻醉醫師負責實施麻醉和記錄監測指標。

1.2.2觀察指標記錄麻醉平面穩定后，使用右美托咪定前(T0)，使用右美托咪定10 min(T1)，使用右美托咪定30 min(T2)，使用右美托咪定60 min(T3)時的動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、SBP、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、HR、RR，并使用Ramsay法進行鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，但可喚醒；5分為入睡，呼叫反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚無反應。

2　結　果

2.13組一般資料及術中情況比較3組患者年齡、性別、體質量、手術時間及輸液量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組一般資料及術中情況比較(n=30)

2.23組各項觀察指標比較患者術中PaCO2、Ramsay鎮靜評分、DBP組間比較有明顯差異：(1)與T0時比較，3組患者T1～3時Ramsay鎮靜評分均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；(2)與A組比較，B組T2時PaCO2升高，T3時Ramsay鎮靜評分升高；C組T2～3時PaCO2及Ramsay鎮靜評分均升高，DBP降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。(3)與B組比較，C組T2～3時Ramsay鎮靜評分升高，DBP降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組其他指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組各項觀察指標比較±s)

*：P<0.05，與同組T0比較；#：P<0.05，與A組比較；△：P<0.05，與B組比較。

2.3不良反應A組發生心動過緩0例(0.0%)，B組發生心動過緩3例(10.0%)，C組發生心動過緩10例(33.3%)，經阿托品治療后恢復正常心率，其中青壯年有2例(均屬于C組)，而老年有11例(B組3例，C組8例)。同時發生心動過緩時間多在T2～3時段。3組術中均無低血壓、呼吸抑制發生。

3　討　論

椎管內麻醉是下肢手術常用的麻醉方法，清醒狀態下患者由于緊張情緒、止血帶的使用和制動時間過長，可出現胸悶、煩躁等不良反應，還有部分患者雖然無不良反應但要求能遺忘手術過程，以上均需要鎮靜催眠類藥物的介入。因此，保證患者術中充分鎮靜和安全十分必要。

臨床上常用咪達唑侖和丙泊酚來輔助椎管內麻醉，但因不良反應較多存在一定風險。咪達唑侖單用藥時可產生嗜睡、精神運動障礙(宿醉效應)、去抑制效應和(或)定向障礙，從而不能配合手術；而當咪達唑侖復合舒芬太尼或地佐辛時，雖可產生良好的鎮痛、鎮靜及遺忘作用[3-4]，但強阿片類藥物存在呼吸抑制的可能。丙泊酚作為靜脈麻醉藥，對患者特別是老年患者的血流動力學和呼吸系統影響較大。椎管內麻醉能進一步強化丙泊酚的鎮靜作用[5-6]，術中需要監測麻醉深度和(或)效應室濃度，臨床成本較高。

右美托咪定是一種新型的鎮靜催眠藥物，具有減少麻醉藥物用量、鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗寒顫等作用[7-9]，常見的不良反應為低血壓和心動過緩。蘆相玉等[10]比較了右美托咪定、丙泊酚和咪達唑侖輔助硬膜外麻醉的鎮靜效果，采用右美托咪定組(負荷劑量0.5 μg/kg泵注10 min，0.5 μg·kg-1·h-1持續泵注)無呼吸抑制及下頜松弛病例出現，血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)維持正常，而咪達唑侖和丙泊酚組均出現了呼吸抑制的病例。這說明了右美托咪定的不良反應發生率較其他兩種藥物小，患者安全性更高。

為了進一步優化右美托咪定的用藥方案，本研究通過參考文獻[11-12]和臨床經驗，認為給藥速度過快對患者循環影響較大，因此取消了負荷劑量，觀察持續泵注右美托咪定對患者術中鎮靜的療效。臨床上公認Ramsay評分3～4分為較適宜的鎮靜深度。本研究結果顯示，A組患者評分多為2分，處于輕度鎮靜、清醒狀態，與其他文獻報道相似[13-14]。B組患者鎮靜評分多為3分，DBP和PaCO2與A組無明顯差異。C組鎮靜程度加深，多為3～4分，但DBP和PaCO2發生明顯改變。3組患者均無呼吸抑制和低血壓，但B、C兩組出現了心動過緩，且輸注速度越快發生率越高，但較蘆相玉等[10]研究的8例(40%)已明顯減少。結果還表明，老年患者比青壯年患者更易發生心動過緩，因此對老年患者應慎重選擇，個體化使用并密切監控HR。

綜上所述，右美托咪定用于椎管內麻醉時，維持0.5 μg·kg-1·h-1的靜脈泵注可達到適宜鎮靜深度，保證循環呼吸穩定，且不良反應少的療效，作為一種優良的鎮靜制劑，臨床上進一步優化用藥方案值得探索。

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·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.034

四川市科技廳-瀘州市人民政府-瀘州醫學院合作項目(14JC0173)。作者簡介：張英(1975-)，副主任醫師，碩士，主要從事器官保護研究。△

，E-mail:1105859368@qq.com。

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1671-8348(2016)19-2692-03

2015-12-29

2016-03-01)