氣管鏡下冷凍術、氬等離子凝固分別聯合球囊擴張治療結核性支氣管狹窄的臨床比較研究

更藏尖措，汪祖蘭，王書鵬

(1.青海省第四人民醫院重癥醫學科，西寧 810000；2.青海省第四人民醫院影像科，西寧 810000；衛生部中日友好醫院重癥醫學科，北京 100029)

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氣管鏡下冷凍術、氬等離子凝固分別聯合球囊擴張治療結核性支氣管狹窄的臨床比較研究

更藏尖措1，汪祖蘭2，王書鵬3△

(1.青海省第四人民醫院重癥醫學科，西寧 810000；2.青海省第四人民醫院影像科，西寧 810000；衛生部中日友好醫院重癥醫學科，北京 100029)

目的比較分析氣管鏡下實施冷凍聯合球囊擴張術與氬等離子凝固(APC)聯合球囊擴張術治療結核性支氣管狹窄的臨床療效。方法回顧性分析青海省第四人民醫院2010年1月至2014年12月收治的97例行氣管鏡介入治療的結核性支氣管狹窄患者的臨床資料，根據氣管鏡下治療方法分為冷凍+球囊擴張組(52例)、APC+球囊擴張組(45例),治療3個月后判定臨床療效，比較兩組治療前后氣道內徑、肺功能變化及并發癥發生情況。結果與治療前比較，治療3個月后兩組氣道內徑、氣促評分、第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)、1秒用力呼氣量占用力呼氣肺活量百分比(FEV1/FVC)均改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；且冷凍+球囊擴張組治療后氣道內徑、氣促評分均優于APC+球囊擴張組，差異均有統計學意義(P<0.05)。冷凍+球囊擴張組治療總有效率(92.3%)高于APC+球囊擴張組(84.4%)，但差異無統計學意義(χ2=1.484，P=0.223)。兩組術中胸痛、氣管壁輕度撕裂、創面出血的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，冷凍+球囊擴張組支氣管再狹窄、狹窄段延長及氣管軟化的發生率均低于APC+球囊擴張組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。結論對肉芽增殖型或糜爛壞死型支氣管結核引發的氣道狹窄，冷凍聯合球囊擴張與APC聯合球囊擴張均是較為有效的支氣管鏡治療手段，前者在近期療效及并發癥方面較后者具有優勢。

結核性支氣管狹窄；氣管鏡；冷凍術；氬等離子凝固；球囊擴張；氣道內徑；并發癥

支氣管結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是結核桿菌種植到支氣管壁，而發生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病。EBTB可因炎性反應發生支氣管軟骨破壞、結核性肉芽腫及氣管壁纖維組織增生等，導致支氣管狹窄。結核性支氣管狹窄是當前良性支氣管狹窄的首要原因，患者多表現為胸悶、呼吸困難、活動后氣促及痰不易咳出，嚴重者可致氣道閉塞出現肺不張，引發阻塞性肺炎甚至肺毀損。傳統治療方法是在抗結核治療基礎上實施外科手術切除狹窄段支氣管及肺葉，但具有創傷大、并發癥多、肺功能喪失等缺點[1]。近年來，伴隨支氣管鏡下介入治療技術的發展，球囊擴張、氬等離子凝固(argon plasma coagulation，APC)、冷凍、電刀、激光、支架植入等技術以其微創、保全肺功能等優勢，已成為處理氣道狹窄的主要治療手段，各種鏡下治療手段均有其適用對象。筆者將臨床使用較為普遍的冷凍術、APC分別聯合球囊擴張術治療肉芽增殖型與潰瘍壞死型EBTB引發的氣道狹窄，對比研究其療效，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析青海省第四人民醫院2010年1月至2014年12月行氣管鏡介入治療的EBTB合并支氣管狹窄患者資料。納入標準：年齡<70歲，EBTB經纖支鏡活檢確診，支氣管鏡或胸部CT檢查限制支氣管狹窄伴或不伴肺不張，鏡下病理類型為肉芽增殖型或糜爛壞死型(參照中華醫學會2012年氣管EBTB診斷和治療指南中的分型標準)，簽署手術知情同意書并定期隨訪者。排除標準：氣道惡性腫瘤、管壁軟化者，氣道閉塞無法進行介入治療者，既往接受支氣管鏡微創治療者，有支氣管鏡檢查禁忌證者。期間共納入97例患者，其中男36例、女61例，年齡42～68歲，左主支氣管狹窄24例、左上葉支氣管狹窄16例、左主支氣管并左葉支氣管狹窄6例、左下葉支氣管狹窄5例、右主支氣管狹窄19例、右葉支氣管狹窄7例、右主支氣管并右葉支氣管狹窄8例、右中葉支氣管狹窄6例、右下葉并右中葉支氣管狹窄6例；輕度狹窄(狹窄段內徑小于正常值的1/3)12例、中度狹窄(狹窄段內徑小于正常值的1/2)62例、重度狹窄(狹窄段內徑小于正常值的2/3)23例，伴肺不張11例。患者根據不同支氣管介入治療方式分為鏡下冷凍+球囊擴張組(52例)和APC+球囊擴張組(45例)，兩組性別、年齡、支氣管狹窄部位及程度構成等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較[n(%)]

續表1　兩組一般資料比較[n(%)]

1.2方法

1.2.1治療方案兩組患者均給予標準抗結核治療方案2HRZE/8-10HRE，同時給予0.2 g異煙肼+2 mg地塞米松超聲霧化吸入治療。APC+球囊擴張組在局麻或全麻下實施氣管鏡氬氣刀凝固增生物或潰瘍壞死組織，待支氣管管腔通暢及管壁相對平滑后，再予以球囊擴張狹窄段支氣管。冷凍+球囊擴張組在支氣管鏡下凍融或凍切肉芽增生物或壞死組織，然后對殘留狹窄支氣管段實施球囊擴張。APC+球囊擴張組：采用2%利多卡因復合咪達唑侖+芬太尼局部麻醉，耐受性差者在局麻基礎上靜脈滴注2.5 mg咪達唑侖。麻醉完成后，插入電子支氣管鏡(日本Olympus BF-T40型)，并通過氣管鏡操作孔實施鏡下氬氣刀凝固治療(APC治療儀為SEXAL公司ARCO-3000型氬氣電凝治療儀，參數設置：功率30～40 W，氬氣流量1.6 L/min)，凝固支氣管內膜肉芽贅生物，對出血部位實施電凝止血，電凝時間少于5 s，電凝治療2 d后，通過活檢鉗取出凝固組織，解除梗阻。治療后對于管徑小于2 mm的狹窄部，可先通過氣管鏡活檢孔伸入7Fr擴張導管(美國Boston Scientific公司)進行支氣管擴張1～3 min，擴管數次，待管徑大于2 mm后，對殘留狹窄支氣管再選擇合適的高壓球囊擴張(美國Boston Scientific公司，長2.5～4 cm，直徑6～12 mm)，高壓槍泵壓力4～12 kPa，第1次球囊擴張時間為30 s至1 min，若無出血可反復擴張3～4次，進一步擴大管腔，每次球囊擴張時間1～4 min，在擴張過程中確保血氧飽和度>85%，7 d后反復擴張，擴張前原狹窄段及遠端肉芽及壞死物予以清理。每次治療完后局部注入異煙肼(0.2 g)與阿米卡星(0.2 g)。冷凍+球囊擴張組：局麻下，采用冷凍治療儀(ERBOKAYO-CA型，德國ERBE公司)探頭經支氣管鏡活檢孔插入，對病變組織實施多點凍融或凍切。凍融方法是將冷凍探頭插入病變組織2～3 mm，腳踏冷凍開關，作用60 s,然后松開冷凍開關解凍60 s，反復操作3～5次，每周1～2次，1周后通過活檢鉗夾徹底清除冷凍壞死組織。凍融可重復操作，至管腔內無黏膜糜爛、干酪物質及贅生物后，對殘留狹窄段進行球囊擴張。球囊擴張方法同APC+球囊擴張組，直至內膜肉芽組織萎縮，內膜覆蓋光滑后，結束治療。對于內膜干酪樣壞死并狹窄者實施氣管鏡下凍切并冷凍支氣管壁，將冷凍探針插入病變組織，冷凍30 s后拔出探針；同時可直接摘除粘在探針上的病變組織，治療中若出現滲血，則局部噴灑1∶10 000腎上腺素，可予重復治療，待內膜光滑后，適時對狹窄段進行球囊擴張，球囊擴張后仍可對狹窄段冷凍處理，利于氣道塑性。每次治療完后局部注入異煙肼(0.2 g)與阿米卡星(0.2 g)。

1.2.2觀察指標記錄治療前與治療3個月后氣道內徑、氣促評分與肺通氣指標。其中狹窄段氣道內徑數據來源于胸部CT；氣促評分依據美國胸科協會(ATS)的氣促評分標準[2]：0級為正常；1級為快步時氣促；2級為平常速度步行時氣促；3級為平常速度步行時因氣促而停止；4級為輕微活動時出現氣促。肺通氣指標中第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)、1秒用力呼氣量占用力呼氣肺活量百分比(FEV1/FVC)來自于治療前后的肺功能檢測。

1.2.3臨床療效判定判定標準參照文獻[3]，顯效：狹窄支氣管恢復至原來直徑的2/3以上，遠端肺組織完全復張，氣促評分恢復至0～1級，FEV1較治療前改善超過50%；有效：狹窄支氣管恢復至原來直徑的1/3以上，肺不張部分復張，氣促評分2級，FEV1較治療前改善15%～50%；無效：狹窄段支氣管直徑治療后直徑不足原來的1/3或遠端肺組織無復張，或治療后氣促指數3～4級，FEVl較治療前改善低于15%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/患者總例數×100%。有效者支氣管再狹窄定義為治療3個月后狹窄段支氣管再次出現肉芽增生，管腔內徑小于5 mm和(或)伴有呼吸困難。

2　結　果

2.1兩組氣道內徑與肺功能指標比較兩組患者治療前，氣道內徑、氣促評分、FEV1%及FEV1/FVC比較，差異均無統計學意義(t=0.342，P=0.733；t=1.159，P=0.249；t=0.476，P=0.635；t=0.859，P=0.393)。冷凍+球囊擴張組患者接受冷凍治療共計198次，平均3.8次/例；冷凍后接受球囊擴張共計108次，平均2.1次/例。APC+球囊擴張組患者共接受APC治療117次，平均2.6次/例，電凝后接受球囊擴張共計89次，平均2.0次/例。治療結束后，兩組患者氣道內徑均明

表2　兩組治療前、后氣道內徑與肺功能指標比較±s)

*：P<0.05，同組治療前比較；#：P<0.05，與冷凍+球囊擴張組治療后比較。

顯增大，肺通氣即刻改善。與治療前比較，治療3個月后冷凍+球囊擴張組患者氣道內徑、氣促評分、FEV1%、FEV1/FVC均改善，差異均有統計學意義(t值分別為15.251、16.125、12.341、15.391，均P<0.001)；APC+球囊擴張組患者氣道內徑、氣促評分、FEV1%、FEV1/FVC亦改善，差異均有統計學意義(t值分別為11.938、13.031、12.642、15.091，均P<0.001)。治療3個月后，冷凍+球囊擴張組患者氣道內徑、氣促評分均優于APC+球囊擴張組，差異均有統計學意義(t=2.139，P=0.035；t=2.187，P=0.031)；而兩組FEV1%及FEV1/FVC比較差異均無統計學意義(t=0.869，P=0.387；t=1.488，P=0.140)。見表2。

2.2兩組臨床療效比較患者治療后氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀即刻好轉，痰液引流通暢。冷凍+球囊擴張組6例肺不張病例，5例完全復張，1例部分復張，肺部感染明顯緩解；APC+球囊擴張組5例肺不張病例均完全復張。治療3個月后判定臨床療效，兩組總體療效構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)；冷凍+球囊擴張組總有效率高于APC+球囊擴張組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組治療3個月后的無效病例中，8例行硅酮支架置入，2例行肺葉切除，1例行氣管吻合術。

2.3兩組并發癥比較所有患者治療過程中未出現大出血、氣胸、縱隔氣腫、氣管壁受壓壞死、穿孔等嚴重并發癥。冷凍+球囊擴張組術中15例患者主訴輕度胸痛，出現輕度支氣管撕裂傷5例，未穿透支氣管壁，經治療被肉芽覆蓋后裂口愈合，氣管創面少量出血12例，于局部噴灑1∶10 000腎上腺素冰鹽水止血。APC+球囊擴張組11例術中主訴胸痛，出現氣管撕裂傷6例，創面少量出血9例，均成功止血。術后3個月，冷凍+球囊擴張組中出現支氣管再狹窄10例，2例狹窄段延長；APC+球囊擴張組出現再狹窄15例，其中有7例術后狹窄段延長，7例中3例合并氣管軟化。兩組術中與術后各項并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　兩組患者治療3個月后臨床療效比較[n(%)]

表4　兩組術中與術后并發癥發生率比較[n(%)]

3　討　論

EBTB早期可致支氣管黏膜充血、水腫，黏膜下形成結核結節，后者發生干酪樣壞死后形成潰瘍，潰瘍底部肉芽增生，肉芽組織向管腔內生長，造成不可逆的管腔狹窄。結核性支氣管狹窄常引發支氣管分泌物引流不暢導致阻塞性肺炎、肺不張、肺毀損，同時可延緩結核病變吸收，造成抗結核治療失敗[4]。

隨著電子支氣管鏡介入技術的發展，氣道狹窄的微創處理手段逐步增多，主要有氬氣刀、微波、冷凍、激光及聯合球囊擴張或支架植入等[5]；其中球囊擴張作為解除急性期氣道狹窄的最佳方法已達成專家共識[6]。球囊擴張治療結核性氣道狹窄是通過球囊的物理擴張使狹窄的支氣管部位發生頓性機械性擴張，使狹窄部位氣管壁產生縱向的微小裂傷，裂傷進而被纖維組織充填，從而達到擴張狹窄部位的目的。研究報道，球囊擴張治療氣道狹窄的有效率約為70%[7]，尤其適用于管徑在2 mm以上中央氣道的瘢痕性狹窄和肉芽增生性狹窄，而對氣道軟化造成的狹窄基本無效[8]。球囊擴張中的注意事項是須根據狹窄管口直徑選擇合適的擴張球囊，避免球囊直徑過大造成嚴重撕裂傷而導致大出血或加重瘢痕增生[9]。球囊擴張的優勢是即時起效，較之單純電凝、激光等手段無明顯的狹窄段延長[10]；缺點是治療后遠期療效欠佳，需多次擴張干預，且擴張部位易發生再狹窄[11]。

對于中重度氣道狹窄患者，球囊擴張前尚需配合電凝、冷凍、微波等手段打通接近閉鎖或閉鎖的氣管管腔，其中APC與冷凍術是臨床常用的治療手段。APC是借助氬等離子束傳導高頻電流，通過無接觸地熱凝固肉芽或干酪樣組織達到通暢氣道的目的。APC的優點是組織損傷表淺，治療迅速，尤其適用于潰瘍性出血EBTB的治療。本研究中APC+球囊擴張組45例患者均經2～3次即可打通氣道，為序貫性球囊擴張打好基礎。但筆者發現，熱燒灼的方法可造成新的肉芽組織反復增生，術后2～3 d應及時清除過度增生的肉芽組織，否則易加重原有狹窄。同時，APC的熱灼燒機制可致氣道壁損傷面擴大，易造成狹窄段延長和氣管壁軟化，甚至塌陷，進而影響肺通氣功能。本研究中，APC+球囊擴張組治療后有7例出現術后狹窄段延長，并有3例合并氣管軟化。

冷凍治療(凍融或凍切)是借助焦耳-湯姆遜原理，利用超低溫度破壞病變組織的方法，即利用探頭局部產生的-80 ℃左右的超低溫，使接觸的病變組織內水分結晶成冰，造成細胞脫水，破壞細胞器，繼而發生細胞變性甚至凋亡，并可使局部血管形成微血栓，中斷肉芽血供[12]。因此，冷凍術更適用于處理含水分較多的肉芽組織，對肉芽增生刺激程度小于電凝，有利于減輕瘢痕再狹窄；此外，冷凍很少損傷氣管軟骨，不易造成氣管塌陷等并發癥[13]。冷凍術對含水量少的氣管軟骨組織影響較小，因此較激光、APC、微波等療法對氣道損傷小。崔會芳等[14]報道，5例EBTB經球囊擴張聯合APC電凝治療后再重新狹窄的患者，經1～3次凍融治療后最終治愈，且凍融治療中未出現大出血、氣道穿孔等嚴重并發癥。本研究中，冷凍+球囊擴張組患者治療后再狹窄、狹窄段延長及氣管軟化的發生率均低于APC+球囊擴張組，且治療后氣道內徑、氣促評分均明顯優于APC+球囊擴張組，說明冷凍+球囊擴張組的治療方案在肉芽增生型和潰瘍壞死型EBTB所致氣道狹窄的治療效果，以及降低氣道軟骨損傷發生率方面具有優勢。同時，冷凍可將潰瘍表面的干酪壞死組織徹底清除，還可引起局部炎性反應，增強白細胞浸潤，故同樣適用于潰瘍壞死型EBTB的治療[15]。球囊擴張后即可實施冷凍治療，擴張后的氣道管腔能夠很快塑形[16]。筆者經多例治療后也發現，冷凍處理后的支氣管管壁光滑程度明顯優于APC+球囊擴張組。但冷凍治療的缺點在于起效慢，往往冷凍治療2次后方能實施球囊擴張。張杰等[17]認為在諸種支氣管鏡下介入方法中，冷凍治療是瘢痕增生性氣道狹窄維持治療的最佳介入方法。目前，冷凍治療存在的主要問題是治療效率低，治療周期長，使得醫生、患者懷疑其治療效果。因此，治療前須向患者充分說明治療的原理及過程，讓患者對冷凍治療的長期性做好心理準備。

綜上所述，冷凍、APC治療后序貫球囊擴張均是治療結核性支氣管狹窄的有效手段，可有效解除閉塞與梗阻，恢復肺不張，有效避免了肺葉切除。相對而言，冷凍聯合球囊擴張在近期療效與降低并發癥方面較APC聯合球囊擴張更具有優勢。筆者建議對潰瘍型和增殖型TBTB合并氣道狹窄者，首選在支氣管鏡下間斷性多次、多點實施凍融或凍切治療，待管壁無黏膜糜爛、氣道光滑后適時進行球囊擴張；對于治療后氣道軟化的患者，支架植入往往是唯一可選擇的介入治療方法。

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更藏尖措(1982-)，主治醫生，本科，主要從事急危重癥研究。△

，E-mail:542434315@qq.com。

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.036

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1671-8348(2016)19-2697-04

2016-01-09

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