顱底凹陷癥所致困難氣道1例圍術(shù)期處理體會(huì)*

劉　丹，金菊英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

?

顱底凹陷癥所致困難氣道1例圍術(shù)期處理體會(huì)*

劉丹，金菊英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

困難氣道是指具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難的情況[1]，約90%以上的困難氣道可通過術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)[2]。對(duì)已預(yù)測的困難氣道，有準(zhǔn)備有步驟地處理將顯著提高患者安全性[3]，反之，若在麻醉誘導(dǎo)時(shí)才臨時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)增加患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4]。現(xiàn)報(bào)道顱底凹陷癥所致未預(yù)料的困難氣道1例，以提醒麻醉醫(yī)師高度重視麻醉前氣道評(píng)估。

1　臨床資料

患者，女，53歲，身高152 cm，體質(zhì)量58 kg，因“左乳包塊：乳腺癌”擬在全身麻醉下行“左乳腺癌改良根治+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”。 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)；術(shù)前氣道評(píng)估可；患者入手術(shù)室后血壓125/84 mm Hg，心率98次/分，呼吸18次/分，脈搏血氧飽和度(pulse oximetricsaturation，SpO2)96%。常規(guī)預(yù)充氧后麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg、維庫溴銨6 mg，肌肉松弛充分后準(zhǔn)備插管。住院醫(yī)師經(jīng)口置入普通喉鏡，不能暴露會(huì)厭及聲門的任何部分，迅速改由主治醫(yī)師操作，仍不能成功暴露，盲插失敗。立刻更換Glidescope視頻喉鏡，但仍只能看到會(huì)厭邊緣，聲門不能暴露，試插管3次均失敗。此時(shí)患者面色青紫，SpO2由100%迅速降至70%，雙肺聽診均可聞及哮鳴音。麻醉醫(yī)師立即呼救，迅速面罩加壓純氧通氣，給予氫化可的松、氨茶堿靜脈滴注解痙平喘，并請(qǐng)耳鼻喉科急會(huì)診行氣管切開。耳鼻喉科醫(yī)師切開皮膚后患者SpO2逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，遂停止操作。與患者家屬溝通后暫緩手術(shù)，麻醉蘇醒后送患者回病房。

患者為限期手術(shù)者，故再次行術(shù)前準(zhǔn)備。(1)重新仔細(xì)評(píng)估氣道：患者體質(zhì)量指數(shù)25.10 kg/m2，頸短；頭后仰度小于15°；甲頦距離約4 cm；改良Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)(僅見軟腭)； 張口度約3橫指，口咽腔較狹窄(見圖1)。(2)頸部CT檢查提示：寰椎與枕骨髁融合，提示寰枕融合(顱底凹陷)畸形(見圖2)；鼻咽喉鏡及支氣管鏡檢查未見明顯異常。(3)全科討論做好麻醉及困難氣道處理預(yù)案，與患者及家屬溝通，取得理解與配合。患者再次入手術(shù)室，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，未聞及干濕羅音。給予口咽腔內(nèi)2%利多卡因噴霧，以及經(jīng)環(huán)甲膜穿刺2%利多卡因噴注充分表面麻醉；同時(shí)霧化吸入地塞米松，靜脈滴注氫化可的松及氨茶堿預(yù)防氣道高反應(yīng)性。給予丙泊酚100 mg使患者鎮(zhèn)靜，以Glidescope視頻喉鏡輕柔置入咽喉部，不能成功暴露會(huì)厭及聲門，遂立即予面罩通氣維持SpO2在97%～100%。患者生命體征平穩(wěn)，逐漸清醒。最終在患者自主呼吸狀態(tài)下經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)成功經(jīng)鼻插入6.0號(hào)氣管導(dǎo)管。術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，20 min后在麻醉深度監(jiān)測及肌肉松弛監(jiān)測下患者呼吸、意識(shí)、肌力恢復(fù)好，拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察30 min后安全返回病房。7 d后順利出院。

圖1　患者體征

圖2　患者CT表現(xiàn)

2　討　論

顱底凹陷癥是一種發(fā)生于顱頸交界區(qū)域的疑難病，主要由先天骨質(zhì)發(fā)育不良所致，多數(shù)患者進(jìn)展緩慢，僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[5]。本例患者以乳腺疾病就診，其顱底凹陷癥無明顯癥狀，未引起麻醉醫(yī)師重視。第1次術(shù)前評(píng)估不充分，未仔細(xì)進(jìn)行Mallampati分級(jí)及頭后仰檢查，導(dǎo)致麻醉準(zhǔn)備不充分，誘導(dǎo)后出現(xiàn)插管困難，人為造成緊急氣道，增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間及費(fèi)用。故對(duì)所有手術(shù)患者，麻醉醫(yī)師均應(yīng)在術(shù)前親自詢問病史并完善體格檢查，認(rèn)真評(píng)估有無困難氣道。尤其是低年資麻醉醫(yī)師，要不斷加強(qiáng)自身責(zé)任感和術(shù)前評(píng)估能力的培養(yǎng)，以及氣管插管操作基本功的訓(xùn)練[6]。術(shù)前須與上級(jí)醫(yī)師充分溝通，制訂出最佳麻醉方案以防不測，并根據(jù)需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，完善必要檢查，尋求幫助和準(zhǔn)備相應(yīng)的設(shè)備。一旦出現(xiàn)困難氣道，應(yīng)嚴(yán)格按照原則流程化處理，以確保患者的生命安全[3]：(1)首先，充分預(yù)充氧并明確有無面罩通氣困難；(2)若只是氣管插管困難，選擇恰當(dāng)?shù)娜砺樽碚T導(dǎo)藥物，備好可視喉鏡、喉罩、支氣管鏡等幫助插管；(3)對(duì)有通氣困難者，應(yīng)立即求助，呼叫有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師到場協(xié)助，同時(shí)應(yīng)用口咽通氣道、鼻咽通氣道及喉罩等幫助改善通氣；(4)若仍通氣失敗，應(yīng)采用緊急有創(chuàng)方法(如環(huán)甲膜穿刺或氣管切開)保證患者氧供，條件允許時(shí)可考慮喚醒患者和暫停手術(shù)。

[1]Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al．Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J]．Anesthesiology，2013，118(2)：251-270.

[2]Shiga T，Wajima Z，Inoue T，et al．Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance[J]．Anesthesiology，2005，103(2)：429-437.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)．困難氣道管理指南[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(1)：93-98．

[4]Isono S，Greif R，Mort TC．Airway research: the current status and future directions[J]．Anaesthesia，2011，66(Suppl 2)：S3-10.

[5]王建華，尹慶水，夏虹，等．顱底凹陷癥的分型及其意義[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(4)：290-294．

[6]Woodall N，F(xiàn)rerk C，Cook TM．Can we make airway management (even) safer?-lessons from National audit[J]．Anaesthesia，2011，66(Suppl 2)：S27-33.

·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.049

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目[財(cái)社(2011)170號(hào)]；重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目[渝衛(wèi)科教(2007)12號(hào)]。作者簡介：劉丹(1982-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事圍術(shù)期監(jiān)測與危重癥研究。

R614

C

1671-8348(2016)19-2731-02

2016-01-12

2016-03-15)