一次性可透視擴張通道在治療腰椎疾患中的可行性分析

張大鵬，毛克亞，強曉軍

(1.濮陽市油田總醫院骨一科，河南 濮陽　457001；2.解放軍總醫院骨二科，北京　100853)

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一次性可透視擴張通道在治療腰椎疾患中的可行性分析

張大鵬1，毛克亞2*，強曉軍1

(1.濮陽市油田總醫院骨一科，河南 濮陽457001；2.解放軍總醫院骨二科，北京100853)

摘要：目的探討一次性可透視s-tube及LED光源系統輔助微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎間盤突出癥的優勢。方法收集我院2014年1月至2015年1月采用一次性可透視S-tube系統輔助MIS-TILF術式治療腰椎間盤突出癥患者共54 例，進行回顧性研究。記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數及下地時間、術中透視及術后2 d復查發現內置物位置不佳次數；采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估手術前后腰腿痛程度；采用Oswestry功能障礙指數評分(oswestry disability index，ODI)評估手術前后腰椎功能。根據術后1年正側位X線片，采用Bridwell方法評價腰椎融合情況。結果術后隨訪時間為12個月。手術時間平均74 min，術中出血量平均95 mL，術中透視次數平均12次，術后下地時間平均1.7 d。術中透視發現內置物位置不佳共5 例(9.2%)，術后各時間點腰痛、腿痛VAS評分及ODI評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時所有患者均獲得椎間骨性融合。結論一次性可透視s-tube及LED光源系統輔助MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥效果可靠，并具有透視性佳、費用低等優點。

關鍵詞：可透視；擴張通道；經椎間孔入路腰椎椎體間融合術；腰椎間盤突出癥

隨著脊柱外科微創技術的發展，擴張通道系統輔助微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)逐漸應用于臨床，與傳統術式相比，MIS-TLIF具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、利于患者恢復等優點[1-3]。但是，傳統擴張通道系統均為金屬制成，不利于術中透視，且存在電傳導性，另外由于通道下操作視野狹小，無影燈下操作存在視野盲區。為了解決上述問題，我院采用一次性可透視S-tube系統并配合使用LED光源，輔助MIS-TLIF技術治療腰椎間盤突出癥共54 例，本文對其進行回顧性研究，探討其可行性及安全性，并分析其療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月至2015年1月采用一次性可透視S-tube系統輔助MIS-TILF術式治療腰椎間盤突出癥患者共54 例，男性22 例，女性32 例；年齡42～75 歲，平均63.5 歲。病變節段L3～47 例，L4～532 例，L5S115 例。

1.2納入標準a)急性腰椎間盤脫出者，MRI示纖維環破裂，間盤脫出至椎管內；b)腰椎間盤突出者，腰腿痛明顯，保守治療3個月以上無效，影響正常生活，MRI及CT檢查示責任間盤為單節段；c)患者及其家屬對治療方案知情同意，且得到醫院倫理道德委員會批準。

1.3排除標準a)經局部封閉確定責任間盤為2節段以上者；b)有腰部手術、骨折、腫瘤、感染等疾患史；c)伴Ⅲ度以上腰椎滑脫者；d)具有手術禁忌證，不能耐受全麻手術者。

1.4術中使用材料擴張通道系統均使用一次性可透視S-tube(見圖1～2)，其材質為聚甲醛；光源均使用自制LED系統；椎弓根螺釘及融合器廠家不限。

圖2　一次性可透視S-tube系統組成

1.5手術方法所有手術均由同一位醫師主刀完成。

1.5.1麻醉體位均行氣管插管全身麻醉，俯臥于可被X線穿透的手術臺上，胸腹部墊使腹部懸空，常規消毒、鋪巾。術前30 min常規使用抗生素。

1.5.2手術過程(以L4～5椎間盤突出為例)在L4～5椎體棘突一側插入2 枚定位針，透視正位見定位針分別位于L4～5椎弓根外緣，側位與椎弓根及終板平行；依據定位針位置取縱行皮膚切口，長約2.5 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離椎旁肌肉至峽部，逐級插入一次性Tube的撐開套管，最后插入聚甲醛工作套管，撐開鉗撐開，徹底切除視野內殘留肌肉組織，顯露L4的椎板、上下關節突關節；根據橫突定位進針點，于L4～5椎弓根分別制備椎弓根螺釘通道，球探探知四壁完好后插入定位針定位，正側位確認定位針位于椎弓根內并與終板平行，攻絲后骨蠟封堵備用；鑿除L4下關節突、咬除L5上關節突反折部分，進而顯露硬膜囊及神經根；咬除椎間孔及椎管內肥厚的黃韌帶及增生骨質，充分減壓中央椎管和神經根管，清晰顯露上位出口根、下位行走根，徹底松解后用神經根拉鉤將神經根及硬膜囊拉向內側，切開纖維環，用不同型號的鉸刀及刮匙處理椎間隙，刮除上下軟骨終板，清除椎間盤并計量(8～10 mL)。沖洗，根據試模大小安裝已植入自體骨的Cage；依據預備釘道分別擰入萬象短尾椎弓根螺釘；同法行對側手術；若患者對側肢體無癥狀，無需處理間盤；再次探查見神經根、硬膜松弛無卡壓，透視見側位椎弓根螺釘位于終板下并與終板平行，正位見螺釘位于椎弓根內，融合器后緣未超過椎體后緣；安裝預彎鈦棒，加壓后徹底擰緊螺帽，止血，逐層縫合，術畢(見圖3～4)。

圖3　術中透視可見金屬Tube在正位像上嚴重阻擋定位針及螺釘投影

圖4　MIS-TLIF術后3 d X線片

1.6術后處理a)3 d內常規使用抗生素、脫水藥(甘露醇125 mL 2次/日)、激素(甲潑尼龍160 mg/日，逐日遞減)及神經營養藥(甲鈷胺片1片/次，3次/日)及非甾體抗炎藥(帕瑞昔布鈉40 mg/次，2次/日)；b)隔日換藥并復查炎癥指標；c)早期指導患者直腿抬高及腰背肌鍛煉，并在腰圍保護下負重行走，囑患者避免久坐及彎腰；d)復查腰椎正側位X線片，必要時行CT掃描。

1.7評價指標a)記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數及下地時間；b)記錄術中透視及術后2 d復查發現內置物位置不佳次數；c)采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估手術前后(術前、術后3 d、3個月、6個月、1年)腰腿痛程度；d)采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分法對患者術前及術后(術前、術后3個月、6個月、1年)的腰椎功能進行評估；e)根據術后1年復查正側位X線片，采用Bridwell方法[4]評價腰椎融合情況。Ⅰ級為完全融合并伴有骨小梁重建；Ⅱ級為融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現；Ⅲ級為融合間隙無變化，但出現透明帶；Ⅳ級為沒有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。

2　結　　果

2.1一般情況所有患者均順利完成手術，均未放置引流管；傷口均一期愈合，未發現神經損傷、腦脊液漏、感染等并發癥；所有患者評分均由未參加手術的同一主管護師完成；所有患者均獲得1年以上隨訪，全部進入結果分析，無脫落。

2.2圍手術期指標手術時間為60～110 min，平均74 min；術中出血量為50～300 mL，平均95 mL，均未輸異體血；術中透視次數為8～20次，平均12次；術后佩戴腰圍下地時間1～3 d，平均1.7 d。術中透視發現內置物位置不佳共5 例(9.2%)，主要包括定位針未位于椎弓根內、融合器位置過淺及鈦棒不對稱。經調整后再次透視均滿意。術后復查X線片未發現內置物位置不佳情況。

2.3VAS和ODI結果術后各時間點腰痛、腿痛VAS評分及ODI評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3、6、12個月與術后3 d比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其余差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　手術前后患者VAS與ODI評分比較

2.4術后融合率評價根據Bridwell椎間融合評價標準，對患者術后1年腰椎正側位X線片進行評價，Ⅰ級有37 例(68.5%)，Ⅱ級有17 例(31.5%)，未出現Ⅲ～Ⅳ級。

3　討　　論

3.1擴張通道系統輔助MIS-TLIF的優缺點近年來隨著外科微創技術的發展，微創理念已逐步深入人心；擴張通道系統輔助MIS-TLIF技術已成為治療單節段腰椎疾患的主流術式。其通過套管逐級擴張置入工作套管，鈍性分離椎旁肌肉和軟組織，避免過度剝離椎旁軟組織，減少了瘢痕形成和異常載荷，保留了大部分后路結構，最大程度地保護了后路結構的穩定性，手術臨床效果可靠，手術創傷小、出血少、住院時間大大降低，已應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎疾患的手術治療[5-7]。本組54 例腰椎間盤突出患者均接受了MIS-TLIF術式，切口長度約2.5 cm，手術時間平均74 min；出血量平均95 mL，術后平均1.7 d即可佩戴腰圍下地活動。術后各時間點VAS評分及ODI評分較術前明顯降低，所有患者在1年隨訪時均獲得良好的椎間融合，進一步佐證了該技術的臨床效果及可推廣性。

然而，亦有學者認為該技術存在以下缺點[8-9]：a)器械設備昂貴，是否符合國情及其成本/效益比問題值得商榷；b)工作通道狹長，術野限制和解剖結構辨認困難，導致硬膜囊和神經的誤傷[10]；c)需經過術前椎體定位、術中內置物位置確認、術末再次內置物位置確認三階段多次透視，無論患者還是手術團隊均需被動接受大量放射線。

3.2常用擴張通道系統的缺點目前使用最多的擴張通道系統包括METRX-MD、Quadrant、X-tube等。這些通道系統均為進口產品，需使用配套釘棒及融合器，價格昂貴；其材質均為金屬，術中透視尤其正位透視時阻擋螺釘投影，很難正確判斷螺釘位置，需多次多角度反復透視，增加透視次數；術中使用電刀時容易通過金屬導電致軟組織損傷，引發脂肪液化、皮緣壞死等；且通道系統為多次重復使用，雖然是否會產生交叉感染尚未明確，但其無菌程度問題應密切關注；多需連接桿固定于床旁，增加操作時間；另外，這些系統的使用均需光纖類光源的配合，線路連接復雜，且光纖類光源的成本動輒在數十萬以上，大大增加了醫療成本。由于上述原因，致使該技術無法在基層醫院廣泛開展。

3.3一次性可透視S-tube及LED光源系統能夠解決的問題基于上述問題，毛克亞等在X-Tube系統基礎上發展出新的脊柱微創通道系統：一次性可透視S-tube系統，并自制LED光源。a)該系統材質為聚甲醛，不影響透視效果，間接減少了透視次數，并且允許直視下操作，可避免更多的放射線暴露；b)該系統不導電，避免了對通道周圍軟組織的電刺激；c)所有產品采用無菌一次性包裝，避免了交叉感染的可能；d)通道本體采用雙翼結構，無需連接桿連接床旁固定，更利于通道的穩定性，通道前端可在肌肉組織內鈍性撐開，增加手術操作區域；e)允許使用絕大部分廠家生產的椎弓根螺釘及置釘器械，大大降低了醫療費用；f)自制的LED光源系統成本僅為5～10元，可反復使用5次以上，且結構簡單，連接方便，節省了手術時間；本組54 例手術均使用該光源，其可提供“由內而外”的照明，而非傳統的“由外而內”，使術野更加清晰，效果完全可以代替光纖類光源，增加解剖結構辨識度的同時大幅降低了醫療成本。

對長期從事微創手術的醫務人員放射劑量超標問題應密切關注[11]。面對微創，放射暴露問題無法避免，因此減少透視次數亦是我們追求的目標之一。通過我們的研究發現，使用一次性可透視S-tube系統進行MIS-TLIF手術，術中透視次數平均為12次，除術前定位外，術中內置物位置確認、術末再次內置物位置確認兩個階段的透視次數均明顯減少，進而減少了術者的放射線被動接受。另外，高清的透視效果可準確判斷出定位針在椎體內位置，若存在誤差，可在椎弓根螺釘擰入之前更換釘道，減少因螺釘錯誤置入導致的神經根損傷可能。本組病例中在植入螺釘之前發現定位針未位于椎弓根內3 例，經及時調整后達到滿意透視效果，術后患者均未出現神經損傷癥狀，再次體現出該系統的優勢所在。

綜上所述，一次性可透視S-tube及LED光源系統充分完善了擴張通道系統輔助MIS-TLIF的部分缺點，醫療費用及醫療成本的大幅降低使該技術更容易在基層醫院推廣。當然，輔助器械的改進只能使我們更容易接受該技術，卻不能縮短該技術的學習曲線，因此，我們必須清楚認識其技術的局限性和潛在風險，這是取得優良治療效果的前提。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0582-04

中圖分類號：R681.5+3

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-14

作者簡介：張大鵬(1981- )，男，主治醫師，濮陽市油田總醫院骨一科，457001。

The Feasibility Analysis of Disposable Radiolucent Expansion Tube System in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

Zhang Dapeng1，Mao Keya2，Qiang Xiaojun1

(1.Department of Orthopedics General Hospital of Oil Field，Puyang457001，China；2.2nd Orthopeadic Department，General Hospital of PLA，Beijing100853，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the advantages of MIS-TLIF which assisted by the disposable radiolucent tube system in treating lumbar disc herniation.MethodsFrom January 2014 to 2015 January，a total of 54 cases of lumbar disc herniation in our hospital were collected.All of them underwent MIS-TLIF assisted by the disposable radiolucent tube and LED light system.The surgery time，intraoperative blood loss，X-ray exposure time，bed time and built in poor location were record.The Oswestry Disability Index(ODI)，back and leg pain Visual Analogue scores (VAS)，and X-ray examination were performed before surgery，after surgery and during follow-up.ResultsThe follow-up time was 12 months.The average operation time was 74 min，the average blood loss was 95 mL，the average number of intraoperative X-ray was 12 times，the average time was 1.7 days.A total of 5 cases (9.2%) which built in poor location were found intraoperative X-ray.The postoperative VAS score and ODI score were significantly improved compared with the preoperative，the difference was statistically significant (P<0.05).All patients got bony fusion at the end of the follow-up.ConclusionMIS-TLIF assisted by the disposable radiolucent tube system in the treatment of lumbar disc herniation is effective and have the advantages of good x-ray image and low cost.

Key words：radiolucent；tube；transforaminal lumbar interbody fusion；lumbar disc herniation

*本文通訊作者：毛克亞