改良前外側肌間隙入路治療股骨遠端C型骨折

楊光煦，劉啟圣

(第二軍醫大學長征醫院南京分院，江蘇 南京　210000)

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改良前外側肌間隙入路治療股骨遠端C型骨折

楊光煦，劉啟圣

(第二軍醫大學長征醫院南京分院，江蘇 南京210000)

摘要：目的探究改良股骨遠端外側肌間隙入路治療股骨遠端C型骨折的療效及安全性。方法選取我院2012年1月至2014年1月手術治療的股骨遠端C型骨折患者64 例，根據不同手術入路分成改良組和常規組各32 例。常規組行常規股骨前外側肌間隙入路，改良組切口沿大腿外側弧形向上先后達股四頭肌擴張部和髕骨外側，最終止于脛骨結節，為新型股骨遠端前外側肌間隙入路。回顧性分析兩組患者的臨床資料，比較治療一般情況、術后各時間點膝關節美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)評分、并發癥情況以及治療的優良率。結果改良組的平均手術時間、術中出血量以及術中透視次數均明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者的術后平均住院時間和骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。術后各期改良組患者膝關節HSS評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨訪期間，部分患者出現膝內翻或外翻、雙下肢不等長、內固定物松動等手術相關并發癥，改良組的總發生率低于常規組，但差異無統計學意義(P>0.05)。根據Kolmert評價標準，至術后12個月時，改良組的優良率明顯高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論與傳統股骨遠端前外側肌間隙入路相比，改良后的前外側入路具有對軟組織損傷小、骨折區域暴露充分等優勢，降低了手術難度，患者術后恢復效果更好，值得臨床推廣。

關鍵詞：股骨遠端骨折；前外側肌間隙入路；改良；切開復位內固定術

股骨遠端骨折按照AO分類法分為ABC三型，其中C型為累及整個關節面的骨折，軟組織損傷較重，多為粉碎性骨折，需要及時切開復位內固定治療[1-2]。以往對于手術入路的選擇主要為外側和前外側，常出現手術區域暴露不充分、周圍組織損傷重等缺點[3]。自駱松等[4]提出改良股前外側入路治療股骨遠端C型骨折的解剖學理論后，我院將其應用于臨床，效果顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象經我市醫學倫理委員會同意，選取2012年1月至2014年1月我院收治的64 例股骨遠端C型骨折患者進行研究。納入標準：a)對本次研究知情并簽署同意書；b)年齡20～75 歲；c)根據臨床癥狀、體征及影像學結果診斷為單側閉合性股骨遠端C型骨折；d)術前患側膝關節功能正常；e)身體一般情況良好，可以耐受手術。排除標準：a)患有骨纖維瘤、骨巨細胞瘤等可致病理性骨折的疾病；b)合并嚴重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內科慢性疾病；c)患有精神疾病或依從性差，無法完成隨訪。根據不同手術入路分為改良組和常規組各32 例，兩組患者在一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料對比

1.2方法

1.2.1術前治療所有患者入院后給予吸氧、心電監護、補液等一般處理并完善相關輔助檢查，行患側脛骨結節牽引糾正肢體短縮及移位。對于合并糖尿病、心腦血管疾病及慢性呼吸系統疾病的患者請相關科室會診，待患者病情穩定后行手術切開復位內固定治療，術前3 d開始預防性給予抗生素。

1.2.2手術方法所有手術均由同一組醫生完成，麻醉方式為全麻插管，患者取仰臥位，患膝墊高至膝關節屈曲30°～40°。內固定材料為鈦合金股骨髁支持鋼板。

常規組：采用傳統股骨遠端前外側入路，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、髂脛束、臏支持帶、股外側肌和膝關節囊，暴露股骨遠端及髁部骨折端。直視下將股骨髁部復位并固定，對齊關節面后按髁上骨折處理，將鋼板植入股骨髁外側并擰入螺釘。X線透視確認復位滿意后探查半月板及交叉韌帶等結構，生理鹽水多次沖洗，留置引流管并逐層縫合切口。

改良組：采用改良股骨遠端前外側肌間隙入路，切口沿大腿外側弧形向上先后達股四頭肌擴張部和髕骨外側，最終止于脛骨結節，切口呈S型，上段于股直肌肉和股外側肌的肌間隙進入，深面轉向股中間肌遠端外側緣，下段到達髕骨外側后切開外側支持帶和膝關節囊，翻開髕骨，暴露骨折端，之后操作同常規組。

1.2.3術后處理所有患者術后抬高患肢，常規換藥，繼續預防性給予抗生素3 d，2 d后拔引流管。術后第2天行股四頭肌和脛前肌的收縮訓練，引流管拔除后給予膝關節和踝關節的被動運動。術后1周行髖關節和膝關節的主動恢復訓練，術后3周在雙拐支持下行走。術后3個月開始負重活動，根據患者的年齡及具體恢復情況拆除內固定物。術后隨訪12個月。

1.3觀察指標a)患者治療的一般資料：包括術中指標、術后住院天數及骨折愈合時間；b)隨訪期間手術相關并發癥情況；c)術后3個月、6個月和12個月時HSS評分；d)術后12個月時治療的優良率。

1.4評價標準骨折愈合時間以X線片骨折線消失為標準。治療效果根據Kolmert評價標準[5]分為四個等級，優：患肢短縮小于1 cm，患側膝關節可完全伸直，屈曲大于120°，活動時無疼痛、畸形；良：患肢短縮1～2 cm，患側膝關節可完全伸直，屈曲90°～120°，活動時偶爾不適，無畸形；可：患肢短縮2～3 cm，患側膝關節伸小于10°，屈曲60°～90°，活動時經常疼痛，稍微畸形；差：患肢短縮大于3 cm，患側膝關節伸大于10°，屈曲小于60°，活動時持續性疼痛，嚴重畸形。

2　結　　果

2.1兩組治療的一般資料對比所有患者順利完成手術，無損傷重要血管、神經等術中嚴重并發癥。改良組的平均手術時間、術中出血量以及術中透視次數均明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者的術后平均住院時間及骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組隨訪期間并發癥情況比較隨訪期間，部分患者出現創傷性膝關節炎、膝內翻或外翻、雙下肢不等長、內固定物松動等手術相關并發癥，經藥物治療、理療及二期返修固定等處理后均好轉。改良組的總發生率低于常規組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2　兩組患者治療的一般資料對比±s)

表3　兩組患者隨訪期間并發癥情況比較(例/%)

2.3兩組膝關節HSS評分比較術后3個月、6個月和12個月時改良組患者膝關節HSS評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者各期膝關節HSS評分比較(分)

2.4兩組治療效果比較至術后12個月時，改良組的優良率明顯高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5　兩組患者治療效果比較(例)

2.5典型病例32 歲男性患者，車禍致左側股骨遠端C1型骨折，采用改良股骨遠端前外側肌間隙入路行切開復位內固定治療，手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1　術中作“S”形切口

3　討　　論

股骨遠端骨折約占股骨骨折的5%左右，尤其好發于老年人群，隨著人口老齡化加重，股骨遠端骨折的發病率隨之逐年遞增。按照AO分類法股骨遠端C型骨折為累及股骨內外髁的骨折，多為粉碎性骨折，保守治療效果差，需要及時切開復位內固定治療。然而，由于股骨遠端髓腔較大，通過多條重要的血管及神經，治療難度大，術中并發癥多[6-7]。以往對于手術入路的選擇主要為股骨遠端外側和前外側，常暴露出骨折端暴露不充分、手術致軟組織損傷重等缺點，常出現膝骨關節炎、內固定物松動等并發癥，不利于患者膝關節結構的修復和早期功能鍛煉[8-9]。改良型股骨遠端前外側肌間隙入路是一種新型手術入路，切口沿大腿外側弧形向上先后達股四頭肌擴張部和髕骨外側，最終止于脛骨結節，與常規前外側入路相比，具有骨折端暴露充分、對周圍組織損傷輕的優勢[10-11]。

圖2　術中從股直肌與股外側肌間隙入路

圖3　術中暴露骨折斷端

圖4術前X線片示左側股骨遠端C1型骨折

圖5術后即刻X線片示骨折斷端對齊良好

圖6　術后3個月膝關節功能良好

圖7　術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好，內固定無移位

從本次研究的結果來看，所有患者順利完成手術，無損傷重要血管、神經等術中嚴重并發癥。改良組的平均手術時間、術中出血量以及術中透視次數均明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者的術后平均住院時間及骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)，與駱松等[12]的研究結論基本一致。隨訪期間，部分患者出現創傷性膝關節炎、膝內翻或外翻、雙下肢不等長、內固定物松動等手術相關并發癥，經藥物治療、理療及二期返修固定等處理后均好轉。改良組的總發生率低于常規組，但差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月、6個月和12個月時改良組患者膝關節HSS評分均明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。至術后12個月時，改良組的優良率明顯高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。筆者認為改良型股骨遠端前外側肌間隙入路效果優于常規入路的原因主要在于以下三點：a)該入路呈S型，雖然在長度上略長于常規切口，但避開了關節，可延長跨關節瘢痕，可使用減張法縫合切口，張力小，利于患者早期功能訓練；b)改良型入路從股直肌和股外側肌的肌間隙入手，順股中間肌肌纖維切開，減少對肌肉的損傷，同時弧形切開股四頭肌和外側支持帶對股四頭肌的力量影響較小，也利于術后早期進行功能訓練；c)改良型入路將骨折端暴露更加充分，可直接降低手術時間和術中出血量，復位內固定的效率更高，術中可減少X線拍攝次數，從而降低對患者和醫務工作者的放射性傷害。雖然改良組的并發癥低于常規組，但仍處于較高水平，筆者認為應從以下三點進行預防：a)術后出現雙下肢不等長和膝內外翻畸形的主要原因為術中復位不佳及術后負重活動過早，因此完全可以避免，首先主刀醫生應在術中盡量達到解剖復位，復查時出現不良情況及時進行糾正。患者應謹遵醫囑進行功能訓練，切勿操之過急；b)創傷性骨關節炎是最常見的術后并發癥，主要原因為術中關節面對合不良或感染引起關節軟骨破壞，因此術中在處理股骨髁骨折時應盡可能保持關節面對合平整，此外圍術期預防性應用抗生素對預防創傷性骨關節炎也十分重要；c)術后仔細檢查固定效果可避免大多數術后內固定物出現松動情況的發生，一旦發現松動應及時作二期翻修處理，避免骨折移位和松動的內固定物損傷神經、血管等重要組織。

綜上所述，與傳統股骨遠端前外側入路相比，改良型肌間隙入路具有醫源性損傷小、手術部位暴露充分等優勢，降低了手術難度，患者術后恢復效果更好。但本試驗選取病例較少，在并發癥方面證據不足，且缺乏長期隨訪，需行進一步研究。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0591-05

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-01-26

作者簡介：楊光煦(1980- )，男，主治醫師，第二軍醫大學長征醫院南京分院，210000。

Modified Anterolateral Approach of Treatment of Type C Distal Femoral Fractures

Yang Guangxu，Liu Qisheng

(Nanjing Branch，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Nanjing210000，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect of new anterolateral approach of distal femur in treatment of type C distal femoral fractures.Methods64 cases of patients with type C distal femoral fractures in our hospital between Jan.2012 to Jan.2014 were selected.32 patients received the new anterolateral approach of distal femur combined with fixation of condylar buttress plate(modified group)，and 32 patients underwent traditional anterolateral approach combined with fixation of condylar buttress plate(conventional group).The clinical data of two group was compared.ResultsThe average operation time，intraoperative blood loss and intraoperative X-ray times of modified group were significantly lower than those of conventional group(P<0.05)；there were no significant differences in average hospital stay and fracture healing time of two groups.The HSS scores of modified group were significantly higher than those of conventional group after the operations(P<0.05).There was no significant difference of two groups in complication rate(P>0.05).The excellent rate of modified group was significantly higher than that of conventional group(P<0.05).ConclusionThe effect of new anterolateral approach of distal femur of treatment of type C distal femoral fractures is better than traditional operative approach.It is worth of clinical promotion.

Key words：distal femoral fracture；anterolateral approach；improvement；open reduction and internal fixation