關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折對比療效分析

牛金龍，黃遠(yuǎn)章，王晉豫，王勇卓，譚亞運，馬技，張民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點實驗室，山西 太原　030001)

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關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折對比療效分析

牛金龍，黃遠(yuǎn)章，王晉豫，王勇卓，譚亞運，馬技，張民*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，骨與軟組織損傷修復(fù)山西省重點實驗室，山西 太原030001)

摘要：目的空心螺釘和鋼絲是治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折常用的固定方法。即使一些生物力學(xué)研究比較了兩者固定技術(shù)的穩(wěn)定性，但是臨床對照研究相對較少。本研究的目的是比較關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲固定在前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)療效。方法對我院2010年10月至2015年4月關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)內(nèi)植物不同，分為空心螺釘組(11 例)和鋼絲組(21 例)。隨訪內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)功能及韌帶的穩(wěn)定性評價。采用Lysholm、IKDC及Tegner評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)功能，通過Lachman試驗及Pivot-shift試驗評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。結(jié)果本組32 例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，未發(fā)生切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥。本研究中交通傷占75%，平均手術(shù)時間螺釘組為57 min、鋼絲組為67 min(P<0.05)。術(shù)后6個月時，Lysholm、IKDC、Tegner評分：螺釘組分別為(94.59±1.28)分、(93.95±1.50)分、(8.2±0.39)分；鋼絲組分別為(93.98±1.16)分、(93.27±1.38)分、(8.2±0.33)分，(P值分別為0.182、0.203、0.878)。Lachman試驗：螺釘組1 例陽性，10 例陰性，陽性率為9.1%；鋼絲組1 例陽性，20 例陰性，陽性率為4.8%(P=1.000)，Pivot-shift試驗：螺釘組1 例陽性，10 例陰性，陽性率為9.1%；鋼絲組1 例陽性，20 例陰性，陽性率為5.3%(P=1.000)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效滿意，鋼絲固定手術(shù)時間較長，但在膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性方面，兩者并沒有顯著性差異。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶；脛骨髁間嵴；關(guān)節(jié)鏡；撕脫骨折

Poncet于1895年首次提出了前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折[1]，至今已經(jīng)有100多年的歷史。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過伸或脛骨極度內(nèi)旋時，超過ACL生理載荷，可發(fā)生脛骨撕脫骨折[2]。好發(fā)于兒童和青少年[3]。盡管有大量的文獻(xiàn)關(guān)于前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療，在治療上存在異議。Meyers以及Zaricznyj等[4-5]根據(jù)骨折移位程度及粉碎程度將ACL脛骨撕脫骨折分為四種類型。因開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥高，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少。關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF)治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折具有明顯優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡可以全面檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，比傳統(tǒng)髕骨內(nèi)側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定更微創(chuàng)。螺釘和鋼絲是常用的內(nèi)固定材料，筆者自2010年10月至2015年4月期間采用關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘或鋼絲固定治療32 例患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共32 例，根據(jù)內(nèi)植物的不同分成空心螺釘組和0.8 cm普通鋼絲組。空心螺釘組11 例，男6 例，女5 例；年齡18～32 歲，平均(24.9±4.68) 歲；Ⅱ型骨折4 例，Ⅲ型骨折7 例；受傷至手術(shù)時間1～14 d，平均(8.33±4.00) d；術(shù)后隨訪時間6～17個月，平均(12.38±3.70)個月；平均手術(shù)時間57 min。受傷機(jī)制：運動傷3 例，交通傷8 例。合并半月板損傷4 例，骨軟骨損傷2 例。

鋼絲組21 例，男12 例，女9 例；年齡18～33 歲，平均(24.6±4.72) 歲；Ⅱ型骨折8 例，Ⅲ型骨折13 例；受傷至手術(shù)時間2～17 d，平均(8.12±5.13) d；術(shù)后隨訪時間6～16個月，平均(12.17±2.90)個月；平均手術(shù)時間67 min。受傷機(jī)制：運動傷5 例，交通傷16 例。合并半月板損傷7 例，骨軟骨損傷4 例。

所有患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查明確診斷，除手術(shù)時間外，兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、隨訪時間和骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法連續(xù)椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾單。置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查膝關(guān)節(jié)各個間室，先行半月板部分切除或縫合術(shù)及關(guān)節(jié)軟骨微骨折處理，再行脛骨髁間嵴撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)。

鋼絲組：徹底清理骨折創(chuàng)面，注意嵌頓的半月板及膝橫韌帶等組織結(jié)構(gòu)，用探鉤牽拉ACL遠(yuǎn)端試行復(fù)位。證實診斷后，克氏針臨時固定骨折塊，硬膜外穿刺針由膝關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)皮穿入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)ACL外后側(cè)束脛骨止點部穿入，由前內(nèi)側(cè)束脛骨止點部穿出，經(jīng)穿刺針導(dǎo)入0.8 mm普通鋼絲(固定骨折塊)，緩慢拔出穿刺針。髓核鉗將鋼絲兩端分別從內(nèi)外側(cè)膝眼引出。隨后于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1～2 cm，取一長約1.5 cm斜形或縱行切口。ACL重建定位器引導(dǎo)下(角度45°～55°)，2.0 mm克氏針自脛骨外側(cè)切口向關(guān)節(jié)腔內(nèi)鉆入兩個骨道，兩入口間距在1 cm左右，兩出口分別位于骨床前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)。3.5空心鉆擴(kuò)大兩骨道，兩克氏針仍保留于原骨道內(nèi)。拔出1根克氏針后順勢插入雙股0.6 cm胸骨鋼絲(去除針頭)，一端留在脛骨骨隧道外口，另一端從內(nèi)側(cè)膝眼引出，雙股0.6 cm胸骨鋼絲與0.8 cm鋼絲打結(jié)后，將內(nèi)側(cè)膝眼0.8 cm鋼絲引出骨道外口。同樣，引出外側(cè)膝眼的另一端0.8 cm鋼絲。鏡下查看骨折復(fù)位滿意后拉緊鋼絲，打結(jié)。去除導(dǎo)針后，鏡下及C型臂再次確認(rèn)骨折有無移位、內(nèi)固定強(qiáng)度、ACL張力和屈伸活動后，患肢支具0°制動。

空心螺釘組：同樣清理骨折斷端及檢查各個間室，復(fù)位滿意后，屈膝位髕骨下內(nèi)側(cè)緣插入2 根1.5 mm克氏針臨時固定骨折塊，確保導(dǎo)針方向與脛骨平臺成45°，鏡下及C型臂檢查骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)導(dǎo)針擰入1 枚4.0 mm空心螺釘，如骨折塊較大或固定欠牢靠可依上述方法再擰入1 枚螺釘。再次鏡下及C型臂檢查骨折復(fù)位滿意后，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，留置負(fù)壓引流管1根，縫合切口，患肢鉸鏈性支具0°制動。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后32 例患者均用鉸鏈支具固定于0°位3周。在此階段，可加強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(xí)。4周屈曲30°，8周屈曲120°左右，隨著膝關(guān)節(jié)活動度及肌力的逐漸提高，術(shù)后8周可佩戴支具部分負(fù)重行走，12周可去除支具負(fù)重行走[6]。

2　結(jié)　　果

手術(shù)時間：空心螺釘組為(57.15±7.40) min，鋼絲組為(67.00±8.80) min，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

空心螺釘組：Lysholm評分術(shù)前為(42.27±3.54)分，術(shù)后6個月(94.59±1.28)分；IKDC評分術(shù)前(43.09±3.77)分，術(shù)后6個月(93.95±1.50)分；Lachman試驗術(shù)前陽性率100%(11/11)，術(shù)后陽性率9.1%(1/11)；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。鋼絲組：Lysholm評分術(shù)前為(42.59±4.61)，術(shù)后6個月(93.98±1.16)；IKDC評分術(shù)前(42.89±3.00)，術(shù)后6個月(92.27±1.38)；Lachman試驗術(shù)前陽性率(21/21)，術(shù)后(1/21)；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后Lysholm、IKDC和Tegner評分，Lachman試驗陽性率及Pivot-shift試驗陽性率比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1～3)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

表1　空心螺釘組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較±s)

表2　鋼絲組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較±s)

表3　空心螺釘組和鋼絲組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評價

圖1　術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示撕脫骨折

圖2　鏡下鋼絲穿過ACL基底部

圖3　鋼絲固定后正側(cè)位X線片示骨折塊固定牢靠

圖4　鏡下克氏針臨時固定撕脫骨折塊，可見骨折塊較大，約3 cm×4 cm大小

圖5　2枚空心釘固定撕脫骨折后正側(cè)位X線片示空心釘固定位置好，與ACL基本成90°

3　討　　論

在本研究中，我們對32 例患者隨訪6～12個月，比較了空心螺釘組與鋼絲組術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。ACL脛骨止點撕脫骨折移位導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)直向前方不穩(wěn)定，也可出現(xiàn)伸直功能受限[7]。因此，按照Meyers-Mckeever-Zaricny分型[4-5]，Ⅲ、Ⅳ型骨折和有移位的Ⅱ型骨折，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。固定的目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面、堅固內(nèi)固定和恢復(fù)ACL張力。治療方式分保守治療與手術(shù)治療。

3.1保守治療目前，對于Ⅰ型骨折和膝關(guān)節(jié)可完全伸直的Ⅱ型骨折可采用保守治療，比如閉合復(fù)位、伸直位石膏、夾板及鉸鏈支具等外固定方式給予固定，結(jié)合周密的康復(fù)練習(xí)及密切觀察骨折愈合情況。研究發(fā)現(xiàn)[8]，從屈膝20°到輕度過伸位制動均可獲得滿意療效。Milewski等[9]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)輕微過伸位或0°位有助于骨折塊緊密貼附于脛骨骨床，同時可防止膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。

3.2手術(shù)治療手術(shù)治療包括傳統(tǒng)髕骨內(nèi)側(cè)切開螺釘內(nèi)固定和ARIF。因傳統(tǒng)切開術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，不能全面解決關(guān)節(jié)內(nèi)的病患。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，各種膝關(guān)節(jié)損傷，尤其是ACL重建技術(shù)日趨成熟，ARIF治療前交叉韌帶下附著點撕脫骨折也越來越受到骨科專家的關(guān)注[10]。目前有很多種內(nèi)固定的材料，其中空心螺釘和鋼絲較為常用。不同固定方法及其適應(yīng)證仍是目前爭論的焦點。

3.2.1空心螺釘固定及其適應(yīng)證研究認(rèn)為，螺釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。該固定方法具有潛在的缺點，如可造成醫(yī)源性骨折，螺釘?shù)尼斆弊矒赭灵g窩引起伸膝功能受限和疼痛等并發(fā)癥[11]。另外，后期需要二次打開關(guān)節(jié)腔取出螺釘。螺釘無法固定粉碎性或較薄的骨折類型。但是，空心螺釘手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間較鋼絲組短(平均57 min)，螺釘擰入后，螺紋對骨折線兩端具有強(qiáng)大的軸向加壓作用，從而得到初始固定強(qiáng)度，同樣也有助于骨折愈合，使得患者可以早期功能鍛煉，減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Patel等[12]研究證明，術(shù)后4周內(nèi)開始循序漸進(jìn)的功能鍛煉可盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，可減少12倍關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化的發(fā)生[12]。空心螺釘固定可應(yīng)用于骨骼發(fā)育成熟的患者，可應(yīng)用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，術(shù)前需明確診斷骨折類型及骨折塊的大小、厚度，該固定方法不適用于小骨塊及較薄的骨折塊，骨折塊需大于15 mm，否則易造成醫(yī)源性骨折。本研究中螺釘組11 例患者，術(shù)后6個月Lysholm評分(94.59±1.28)分，1 例Lachman試驗弱陽性(+)，但患者無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，術(shù)后療效滿意。

3.2.2鋼絲固定及其適應(yīng)證一些骨科醫(yī)生采用縫合固定技術(shù)，使用縫合線或鋼絲固定骨折塊，均取得良好療效[13-15]。鋼絲固定具有一定的優(yōu)勢，首先是避免二次打開膝關(guān)節(jié)取出內(nèi)植物，僅在局部麻醉下即可取出鋼絲。當(dāng)然，也可關(guān)節(jié)鏡下取出鋼絲，清晰觀察骨折的愈合情況及前交叉韌帶的張力。而且鋼絲固定不會出現(xiàn)撞擊髁間窩，鋼絲可調(diào)節(jié)固定的強(qiáng)度。同時鋼絲取材方便、經(jīng)濟(jì)。同時該方法也適用于粉碎性骨折。當(dāng)然，鋼絲固定術(shù)也有它的缺點，如手術(shù)時間較長，固定強(qiáng)度不易控制，并在技術(shù)上要求更高(鋼絲通過脛骨隧道)。因鋼絲順應(yīng)性較差，術(shù)中術(shù)后因操作功能鍛煉不當(dāng)可造成鋼絲斷裂。鋼絲固定適應(yīng)證相對較廣，可應(yīng)用于各個年齡段、各類型的骨折，并且對骨折塊的大小及厚度無特殊要求。尤其是對于生長板未閉的青少年患者，應(yīng)盡量避免使用螺釘固定，以免損傷生長板，F(xiàn)abricant等[16]報道了1 例空心釘固定損傷外側(cè)骺板導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻畸形。因此，對于青少年患者，應(yīng)使用鋼絲或縫線固定，并且脛骨骨隧道應(yīng)在生長板以上建立。

本實驗研究中，鋼絲固定比螺釘固定手術(shù)時間長，但是鋼絲組并沒有因為手術(shù)時間的延長而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。兩種固定方法均取得滿意療效，但對手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把控。對于陳舊性骨折，術(shù)中應(yīng)徹底打磨硬化骨，使創(chuàng)緣新鮮化，促進(jìn)骨折愈合，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)ACL攣縮嚴(yán)重，需行韌帶重建術(shù)。

3.3ARIF治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的優(yōu)勢及手術(shù)體會ARIF具有明顯的優(yōu)勢。首先，ARIF手術(shù)創(chuàng)傷小，鏡下對關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行操作，不損傷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，并且鏡下可對關(guān)節(jié)腔各個間室進(jìn)行探查，避免了漏診。脛骨髁間嵴撕脫骨折經(jīng)常合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他病患，尤其是成年人，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，成年人患者中伴有半月板損傷率在3.8%到40%之間[17]。關(guān)節(jié)鏡檢時特別注意半月板的損傷情況，本研究發(fā)現(xiàn)11 例有半月板損傷。損傷的半月板易卡頓于撕脫骨塊與脛骨之間，造成復(fù)位困難，所以鏡下要徹底清除卡頓在骨折塊下的半月板、膝橫韌帶及骨碎片等。同時鏡下可觀察到鋼絲或空心螺釘植入的方向及與骨折塊的關(guān)系，還可及時調(diào)整骨折塊位置而達(dá)到解剖復(fù)位。因ARIF不直接暴露膝關(guān)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，本組所有患者均未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、血栓及關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥。

手術(shù)體會：a)骨折創(chuàng)面必需徹底清除，從而恢復(fù)韌帶張力及骨折塊解剖復(fù)位；b)全面處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并疾患，如半月板損傷、骨軟骨損傷等，否則術(shù)后效果不佳；c)空心螺釘方向與ACL大約呈90°，這樣可起到最大的抗拔出力，如骨折塊較大，應(yīng)選用2枚螺釘固定，避免骨折塊移位；d)鋼絲固定方向應(yīng)沿骨床的前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)，可避免骨折塊的翹起，兩骨隧道出口間距為1 cm左右，避免切割骨橋；e)對青少年骺板未閉合者，可在骺板上方鋼絲固定；f)因鋼絲易發(fā)生疲勞斷裂，骨折愈合后，可早期取出鋼絲；g)術(shù)畢，屈膝活動，鏡下及C型臂下再次確認(rèn)骨折塊是否移位，有無髁間窩撞擊等。

綜上所述，ARIF是治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的發(fā)展趨勢，具有微創(chuàng)、美觀、固定可靠、術(shù)后功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點，空心釘或鋼絲均是治療骨折較理想的選擇。同時應(yīng)嚴(yán)格把控各手術(shù)方法的適應(yīng)證，積極改進(jìn)固定材料。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0598-05

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2016-03-21

作者簡介：牛金龍(1988- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

Effect of Arthroscopic Treatment of Tibial Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament with Hollow Screws and Steel Wire

Niu Jinlong，Huang Yuanzhang，Wang Jinyu，et al

(Department of Orthopedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China)

Abstract：ObjectiveThe screw and steel wire is a common fixation method for the treatment of avulsion fracture of the tibial eminence.Even though some biomechanical studies have compared the stability of the two，the clinical reports are less.The aim of this study was to compare the efficacy of arthroscopic treatment of screw and wire fixation in tibial eminence avulsion fracture.MethodsA retrospective analysis was made on the treatment of avulsion fracture of the tibial eminence between April 2015 and October 2010.The patients were divided intothe screw group (11 cases) and the steel wire group (21 cases).All patients were followed up 6～12 months，including the knee joint function and the stability of the ligament.The knee joint function was evaluated by Lysholm，IKDC and Tegner scoring system.The stability of the knee joint was evaluated by Lachman test and Pivot-shift test.ResultsAll the 32 cases were followed up，no complications such as incision and joint infection occurred.In this study，traffic injury was 75%，Median operatingtime was 57 minutes in screw fixation group and 67 minutes in steel wire group (P<0.05).At the last follow-up，IKDC，Tegner and Lysholm score were(94.59±1.28)、(93.95±1.50)、(8.2±0.39)，and the steel wire were (93.98±1.16)、(93.27±1.38)、(8.2±0.33).Lachman testwas negative in 10 patients，positive in 1 patients and negative in 20 patients，positive in 1 patients in group screw andsteel wire，respectively.Pivot-shift testwas negative in 10 patients，positive in 1 patients and negative in 20 patients，positive in 1 patients in group screw and steel wire，respectively.ConclusionFor the arthroscopic fixation of tibial avulsion fractures of the anterior cruciate ligament with screws and steel wire.Althoughthe latter has longer operation time，there is no significant difference in the function and stability of the knee joint.

Key words：anterior cruciate ligament；tibial eminence；arthroscopy；avulsion fracture

*本文通訊作者：張民