喙鎖韌帶走行方向在肩鎖關節脫位治療中的意義

朱乃鋒，張云龍，陳云豐*

(1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院骨科，上海　201112；2.上海交通大學附屬第六人民醫院骨科，上海　200233)

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臨床研究

喙鎖韌帶走行方向在肩鎖關節脫位治療中的意義

朱乃鋒1，張云龍2，陳云豐2*

(1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院骨科，上海201112；2.上海交通大學附屬第六人民醫院骨科，上海200233)

摘要：目的測量喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐狀韌帶)的走行方向，便于術者行肩鎖關節脫位手術時重建喙鎖韌帶。方法17 具(34 肩)成人尸體標本，分別標記斜方韌帶和錐狀韌帶于鎖骨及喙突止點中心，分別于韌帶鎖骨止點中心穿克氏針至喙突止點中心，測量克氏針傾斜角度以測量喙鎖韌帶的走行方向。結果斜方韌帶的外展角為(39.39±1.02)°(36.8°～42.0°)，后傾角為(6.04±0.63)°(4.8°～7.2°)；錐狀韌帶的外展角為(6.62±0.68)°(5.5°～8.2°)，后傾角為(10.99±1.01)°(7.0°～12.0°)。結論研究喙鎖韌帶走行方向、角度，有利于術者鉆孔行喙鎖韌帶重建時確定骨道的方向。

關鍵詞：喙鎖韌帶；斜方韌帶；錐狀韌帶；韌帶重建；肩鎖關節脫位

肩鎖關節脫位是最常見的肩部損傷之一，特別是在運動員中常見，主要由上臂于內收位時肩峰受撞擊所致[1]。Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷應采取保守治療，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷則應行手術治療。對于Ⅲ型脫位的治療還存在爭議，但目前傾向于先行保守治療，若治療一段時間后效果不佳再行手術[2]。肩鎖關節脫位手術方法繁多，無論是切開復位還是時下流行的關節鏡下手術，目前均無證據表明何種術式占優[3]。肩鎖關節脫位若行手術治療，應對喙鎖韌帶行解剖重建，從而最大程度恢復其生物力學穩定性[1-2]。近年來以雙Endobutton乃至三Endobutton技術為代表的喙鎖韌帶重建方法被廣泛應用于臨床[4-6]，取得了較好的效果，但其并非完全解剖重建喙鎖韌帶。為此，四Endobutton技術已見于臨床報道[7-8]。行喙鎖韌帶重建需于鎖骨和喙突上鉆孔，然后將重建材料穿過骨道進行重建。目前對于喙鎖韌帶的解剖特點已有相關描述[9-11]，這些研究多以喙鎖韌帶與鎖骨及喙突骨性標志的相對距離為研究重點，這有助于術中行鎖骨鉆孔時對韌帶鎖骨止點進行定位，但韌帶喙突止點則較難定位。因此，對喙鎖韌帶走行方向進行研究，術中沿韌帶走行方向進行鉆孔，將有利于術者完全解剖重建喙鎖韌帶。

1　資料與方法

1.1材料本研究以17 例成人肩部尸體(男性10 例，女性7 例)、共計34 肩作為研究對象。

1.2方法去除肩鎖關節周圍皮膚、皮下組織及肌肉，顯露鎖骨、肩峰、喙突、肩鎖韌帶及其關節囊、錐狀韌帶及斜方韌帶，仔細清理錐狀韌帶，斜方韌帶表面軟組織，予充分暴露。分別于錐狀韌帶、斜方韌帶鎖骨、喙突止點基底部將韌帶離斷，辨認韌帶止點周緣并標記韌帶止點中心，分別以韌帶鎖骨止點中心為進針點穿克氏針(直徑為2.0 mm)，穿透鎖骨至喙突韌帶止點中心。分別平行于鎖骨表面于鎖骨前、后緣鉆孔，該兩進針點與前述克氏針進針點的連線分別垂直于鎖骨邊緣，再分別于兩孔插入折成直角的克氏針，使之與鎖骨邊緣和表面互相垂直，作為錐狀韌帶及斜方韌帶走行方向角度測量的參照物，使量角器的一邊與該克氏針相平行(見圖1)。

注：1-由斜方韌帶鎖骨止點中心穿至喙突止點中心克氏針；2-與鎖骨前緣和表面互相垂直的克氏針；3-鎖骨

圖1斜方韌帶走行方向后傾角測量示意

1.3測量用量角器測量斜方韌帶走行方向外展角、斜方韌帶走行方向后傾角、錐狀韌帶走行方向外展角、錐狀韌帶走行方向后傾角。所有測量數據采用SPSS 11.0統計學軟件對其進行統計學分析。

2　結　　果

喙鎖韌帶由喙突根部向上外連于鎖骨外端下面，可分為前外側的斜方韌帶和后內側的錐狀韌帶，均為向上、后外向走形，它們于鎖骨上止點和喙突上止點均有一定距離，斜方韌帶位于喙突前外側，而錐狀韌帶位于喙突后內側。兩者均呈外展、略后傾位，但前者傾斜角度較后者大。斜方韌帶外展角為(39.39±1.02)°(36.8°～42.0°)，后傾角為(6.04±0.63)°(4.8°～7.2°)；錐狀韌帶外展角為(6.62±0.68)°(5.5°～8.2°)，后傾角為(10.99±1.01)°(7.0°～12.0°)。

3　討　　論

肩鎖關節脫位是上肢最常見的損傷之一，對于運動量大和功能要求高的患者，將會造成許多問題和困擾，因此嚴重肩鎖關節損傷需行手術治療[8]。肩鎖關節脫位手術方法繁多，鎖骨鉤鋼板固定仍為臨床上常用的治療方式，但目前多數學者傾向于開展關節鏡下Endobutton鋼板固定技術[1，12]。鎖骨鉤鋼板原本為治療鎖骨遠端骨折所設計，后延用于治療肩鎖關節脫位，但其并發癥較多，包括肩峰骨折、鋼板彎折等，繼發的肩鎖關節關節炎更是高達41%，且需二次手術取出內固定[13]。除了傳統的開放手術，關節鏡輔助下利用自體韌帶或合成材料修復重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位目前在臨床上較為流行。雖然目前的臨床證據還很難說明關節鏡手術較傳統手術具有顯著優越性[1，3]，但無論采用何種具體術式，行喙鎖韌帶解剖重建已逐漸成為臨床上的一種趨勢[1-2]。

肩鎖關節是一個微動關節，由鎖骨遠端和肩峰內側組成，其穩定結構主要包括肩鎖關節韌帶及其關節囊和喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐狀韌帶)。以往的研究表明，肩鎖關節前后方向上的穩定性主要是靠肩鎖韌帶及其關節囊來維持，而上下方向的穩定性則主要靠斜方韌帶和錐狀韌帶來維持[14-16]。Debski等[17]甚至認為切斷肩鎖韌帶及其關節囊將會導致其前后方向上100%移位。當肩鎖韌帶及其關節囊被切斷后，錐狀韌帶將主要限制向前和向上的作用力，而斜方韌帶則主要限制向后的作用力[14]。

Li等[18]通過生物力學試驗表明，肩鎖關節脫位行喙鎖韌帶重建不僅可以維持其上下方向的穩定性，而且有足夠的力量維持前后方向的穩定。斜方韌帶和錐狀韌帶不同方向的走形被認為是其能維持不同方向穩定性的原因，并有助于維持肩鎖關節水平方向上的穩定性[17-18]。近年來國內多以雙Endobutton或三Endobutton行喙鎖韌帶重建[4-6]，而國外學者則以自體韌帶重建常見[19-20]，但這些術式均非完全解剖重建喙鎖韌帶，這使得其固定穩定性小于原始的喙鎖韌帶[8]。因此，行肩鎖關節脫位治療時應對錐狀韌帶和斜方韌帶分別進行解剖重建[8]，而這需要分別在喙鎖韌帶鎖骨和喙突止點處進行鉆孔建立骨道，且骨道的位置和方向應與原始的喙鎖韌帶相一致，以獲得完全解剖重建和穩定性。

對錐狀韌帶和斜方韌帶在鎖骨和喙突上的止點分別與鎖骨和喙突骨性標志位置關系的研究已有相關報道[9-11]，這有助于術者術中行鎖骨鉆孔時對喙鎖韌帶鎖骨止點進行定位。鎖骨較為淺表，易于行位置測量，從而對韌帶鎖骨止點進行定位，但喙突位置較深，且周圍軟組織包繞，不易對韌帶止點進行測量、定位，進而進行鉆孔。Horst等[7]行肩鎖關節脫位治療時，分別于錐狀韌帶和斜方韌帶鎖骨、喙突止點鉆孔，然后采用四Endobutton分別重建錐狀韌帶和斜方韌帶。鉆頭從鎖骨表面鉆至喙突前，先行觸摸喙突上韌帶止點殘端，從而確定進針點，然后再穿透喙突。但這種方法沒有一定的標準，完全依靠術者的經驗和感覺，易出現偏差。Walz等[8]采用相同的術式在尸體標本上完全解剖重建喙鎖韌帶并行生物力學試驗，試驗中根據以往的解剖學測量結果，對喙突韌帶止點中心進行測量，從而確定喙突進針點。當行生物力學試驗時喙鎖韌帶周圍軟組織被清理干凈，其于喙突上的止點易于辨認、測量，但如前所述，這在術中不易實行。對錐狀韌帶和斜方韌帶分別進行解剖重建有一定的難度，對術中骨道的定位要求高，特別是對于喙突骨道，因喙突相對窄小，位置相對較深，定位困難，骨道位置不佳易引起鋼板滑動或下陷于骨內，引起復位丟失，甚至喙突、鎖骨骨折。因此，對錐狀韌帶和斜方韌帶走行方向進行測量，測出其走形角度，進而于術中行骨道鉆孔時順韌帶走行方向鉆孔，將會有助于術者準確地制造骨道。據筆者所知，目前尚無喙鎖韌帶走行方向的相關報道，手術中行鎖骨鉆孔時，多為垂直于鎖骨鉆孔，并未考慮韌帶的方向。錐狀韌帶起于喙突基底的后內側，斜向后上止于鎖骨下方偏后側；斜方韌帶起于喙突基底前外側，斜向外上止于鎖骨下方偏前側。我們通過測量得出斜方韌帶的外展角為(39.39±1.02)°，后傾角為(6.04±0.63)°，錐狀韌帶的外展角為(6.62±0.68)°，后傾角為(10.99±1.01)°。

行肩鎖關節脫位喙鎖韌帶重建于鎖骨表面鉆孔時，可先根據以往解剖學測量結果確定鎖骨表面進針點的位置，然后行斜方韌帶骨道鉆孔時克氏針和鉆頭外展約39°、后傾約6°，行錐狀韌帶骨道鉆孔時克氏針和鉆頭外展約7°、后傾約11°，這將有助于解剖重建錐狀韌帶和斜方韌帶，減少手術失敗的風險，鉆孔時應注意把握鉆頭進入深度，防止損傷喙突下的重要血管神經。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0609-03

中圖分類號：R684.7

文獻標識碼：A

收稿日期：2015-10-22

作者簡介：朱乃鋒(1984- )，男，醫師，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院骨科，201112。

Measurement of the Orientation of Coracoclavicular Ligaments for Management of Acromioclavicular Joint Dislocations

Zhu Naifeng1，Zhang Yunlong2，Chen Yunfeng2

(1.Department of Orthopaedics，South Campus，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201112，China；2.Department of Orthopaedics，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People′s Hospital，Shanghai 200233，China)

Abstract：ObjectiveTo measure the orientation of the coracoclavicular ligaments，in order to guide surgeons in reconstructing the coracoclavicular ligaments.MethodsThirty-four shoulders in 17 cadavers were included.The center of the conoid and trapezoid ligaments on the clavicle and the coracoid process were marked out，two K-wires were drilled from the center of the conoid and trapezoid ligaments on the clavicle to the center of the two ligaments on the coracoid process respectively.The oblique angle of the two K-wires were measured respectively，which were the angle of the orientation of the coracoclavicular ligaments.ResultsThe abduction angle and retroversion angle of the trapezoid ligament was (39.39±1.02)°(36.8°～42.0°) and (6.04±0.63)°(4.8°～7.2°)，respectively.The abduction angle and retroversion angle of the conoid ligament was (6.62±0.68)°(5.5°～8.2°) and (10.99±1.01)°(7.0°～12.0°)，respectively.ConclusionThe findings of the angle of the orientation of the coracoclavicular ligaments can help to create bone tunnels to reconstruct the ligaments accurately in acromioclavicular joint dislocations.

Key words：coracoclavicular ligaments；trapezoid ligament；conoid ligament；ligament reconstruction；acromioclavicular joint dislocation

*本文通訊作者：陳云豐