骶骨骨折合并馬尾神經損傷的手術治療

楊雷，方良勤，邢順民，來津，范國濤，譚俊銘

(1.安徽醫科大學研究生院，安徽 合肥　230032；2.解放軍98醫院暨全軍創傷修復中心，浙江 湖州　313000)

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骶骨骨折合并馬尾神經損傷的手術治療

楊雷，方良勤，邢順民，來津，范國濤，譚俊銘*

(1.安徽醫科大學研究生院，安徽 合肥230032；2.解放軍98醫院暨全軍創傷修復中心，浙江 湖州313000)

摘要：目的探討分析骶骨骨折合并馬尾神經損傷的手術治療方法及療效。方法回顧性分析2010年9月至2015年9月在我院進行手術治療的20 例骶骨骨折合并馬尾神經損傷患者，比較手術前后Masato功能評分等指標。結果術后隨訪半年以上，Masato神經損傷評分明顯改善，無加重病例發生，磁共振檢查：椎管無明顯狹窄。結論骶骨骨折合并馬尾神經損傷的患者診斷明確后都應及早地進行手術治療，采取后路手術操作簡單，安全可靠，充分徹底的骶管探查減壓并修復損傷的馬尾神經，對術后神經功能恢復具有重要意義。

關鍵詞：骶骨骨折；馬尾神經損傷；手術治療

近年來隨著高能量損傷患者的逐漸增多，骶骨骨折造成的馬尾神經損傷發生率呈上升趨勢，且早期多被骨折及其嚴重的并發癥癥狀所掩蓋，治療及預后較差，是創傷骨科中具有挑戰性的研究課題之一[1]。本文對我院收治的合并有馬尾神經損傷的骶骨骨折患者的臨床資料及手術治療效果進行回顧性分析，總結如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年9月至2015年9月間于本院診斷和治療的骶骨骨折合并馬尾神經損傷患者20 例，其中男性12 例，女性8 例；年齡18～60 歲，平均(39.4.8±4.3) 歲。受傷機制：道路交通傷13 例，墜落傷6 例，砸壓傷1 例。合并有休克表現6 例，合并膀胱破裂2 例，無直腸損傷，胸外傷5 例，腦外傷6 例，合并腰椎骨折5 例。本組10 例合并骨盆環其他部位骨折，按骨盆骨折Tile分類，B2型7 例，C1型2 例，C2型1 例。骶骨骨折按Denis分類，均為Ⅲ型骶骨骨折。20 例患者均有鞍區麻木感，有大小便功能障礙(排尿無力，尿不盡，大便解出困難，失禁等)，同時還伴有性功能障礙(球海綿體反射消失)，部分患者還出現跟腱反射消失。1.2相關檢查入院后行骶骨X線、CT以明確骨折類型及粉碎程度，結合MRI能夠清晰顯示馬尾神經損傷及其周圍損傷出血影像，能及早發現硬膜囊受壓和椎管內占位。肌電圖檢查可明確神經有無損傷。Shi等[2]認為電生理檢查在臨床癥狀出現之前，便可能有坐骨海綿體反射(isohiocavernoeue reflex，ICR)、球海綿體反射(bulbocavernosus reflex，BCR)發生明顯的改變，可出現潛伏期延長，嚴重的可出現波形消失。

1.3手術方式待全身情況穩定后，于傷后3～15 d進行手術，平均5 d。患者全麻后俯臥于手術臺上，對合并10 例骨盆環骨折者同時行前后路切開復位內固定手術，恢復骨盆環的穩定。Ⅲ型骶骨骨折20 例均行后路切開內固定骶管探查減壓手術治療，充分暴露并探查馬尾神經，手術中見20 例均有明顯骨塊壓迫硬膜囊。其中13 例患者硬膜囊完整，馬尾神經沒有斷裂，馬尾神經損傷較輕，其余7 例硬膜破裂，行修補術。其中5 例有明顯的神經挫傷與腫脹，將馬尾神經還納，硬膜縫合；2 例馬尾神經斷裂予以馬尾神經梳理后生物蛋白膠粘合。充分止血后逐層關閉切口，留置引流管。術后同時給予維生素B1、神經生長因子等神經營養藥物，高壓氧治療，切口全部一期愈合，均按期拆線后出院。

2　結　　果

術后經6個月～2年的隨訪，平均14個月。參照Masato的標準[3]，本組術后13 例患者恢復滿意(大小便可自理，能正常生活工作)[4]；5 例良，術后癥狀消失，下肢肌力減退，膀胱、肛門括約肌功能未能完全康復；1 例恢復為可，術后癥狀部分消失；2 例術中探查神經撕裂患者恢復差，大小便失禁。術后患者Masato神經損傷評分明顯改善，無明顯加重病例發生，復查術后X線示：均為骨性融合。

典型病例為一53 歲男性患者，車禍致骨盆骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前骨盆CT橫斷面及三維重建　示骶骨骨折累及馬尾神經

3　討　　論

3.1損傷機制研究表明，只有當椎管狹窄達60%以上才出現馬尾神經損傷癥狀[5]。馬尾神經正常懸浮于腦脊液中，液體具有較好的緩沖能力，更容易避免遭受損傷。在強大的外力作用下，骨折塊對馬尾神經產生瞬間撞擊、牽拉及擠壓而形成馬尾神經輕度損傷。當骨折斷端移位嚴重時，骨塊可直接刺傷或壓迫馬尾神經而發生神經挫傷、甚至斷裂等嚴重后果。當骨折端刺破硬脊膜時，馬尾神經由破裂硬脊膜疝出于硬膜外，卡壓于椎板骨折塊間，嚴重影響神經血運。Gitelman等[6]認為在馬尾神經的末端有一個相對缺血區，機械壓迫可導致馬尾神經血運障礙，導致馬尾神經的缺血缺氧和炎癥反應。后期出血、瘢痕化，椎管內褶皺軟組織，導致椎管內空間極度狹窄時，可產生嚴重的慢性馬尾神經損傷癥狀。

圖2　術中椎管探查，神經根減壓，馬尾神經梳理

圖3　術后X線片示骨盆環復位好

3.2手術優點手術是治療骶骨骨折合并馬尾神經損傷最佳的治療方式之一。在患者全身情況穩定后盡早經后路行骨折內固定神經探查減壓手術，后路手術具有創傷風險小，解剖及操作相對簡單，減壓徹底等優點。早期探查減壓，解除硬膜囊外致壓物，可較好地將疝出的馬尾神經回納并修補損傷的硬脊膜[7]，恢復正常的腦脊液循環，建立馬尾神經的營養供應，從而為損傷馬尾神經的恢復創造條件；而且可使受骨折塊嵌壓的神經得到充分減壓，減少骨折移位后骨痂或纖維化所致的晚期神經損傷，故越來越多的學者主張早期手術手術治療。

3.3手術預后影響馬尾神經預后分析主要與手術視窗有關。許曉林等[8]研究一組22 例馬尾神經損傷患者，分成傷后1周后手術及2周后手術兩組，結果發現前者患者恢復情況明顯優于后者。這提示馬尾神經受壓時間越長術后恢復時間越久，效果越不理想。由于骶骨為海綿狀骨，骨折后愈合快，延誤1周以上將難以復位。McCarthy等[9]研究發現手術患者排尿障礙并不影響預后，排便障礙與性功能障礙具有相關性。神經損傷程度嚴重影響預后效果，神經損傷越嚴重效果越差。本組病例術中探查見2 例伴馬尾神經斷裂，術后恢復較差，大小便失禁，性功能障礙，鞍區感覺消失。單側和雙側馬尾神經受壓也可明顯的影響術后的效果[10]。

參考文獻：

[1]Guthrie HC，Owens RW，Bircher MD.Fractures ofthe pelvis[J].J Bone Joint Surg (Br)，2010，92 (11)：1481-1488.

[2]Shi J，Jia L，Yuan W，et al.Clinical classification of cauda equlna syndrome proper treatment[J].Acta Orth，2010，81 (3)：391-395[3]Masato N，Hisao M.Postkamuin ectomy adhesion of the cauda equina[J].Spine，1998，23(3)：298-304.

[4]譚俊銘，史建剛，袁文，等.手術治療下腰椎爆裂性骨折伴不全馬尾神經損傷[J].中華創傷雜志，2007，23(12)：907-909.

[5]Butler JS，Fitzpatrick P，Ni Mhaolain AM.The management and functional outcome of isolated burst fractures of the fifth lumbar vertebra[J].Spine，2007，32(4)：443-447.

[6]Gitelman A，Hishmeh S，Morelli BN，et al.Cauda equina syndrome：a comprehensive review[J].Am J Orthop (Belie Mead NJ)，2008，37(11)：556-562.

[7]周榮魁，陳昌紅.成人下腰椎骨折合并馬尾神經損傷的手術治療[J].臨床軍醫雜志，2013，41(4)：373-374.

[8]許曉林，李桂蓮.下腰椎骨折合并馬尾神經損傷22 例治療分析[J].中國實用醫藥，2014，9(6)：71-72.

[9]McCarthy MJH，Brodie A，Aylott CEW，et al.Cauda equina syndrome：factors affecting the outcome of 42 patients with a mean follow up of 5 years[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(1)：148.

[10]McCarthy，Caspar EW.Cauda equina syndrome factors affecting long-term functional and sphinctefic outcome[J].Spine，2007，32(2)：207-216.

基金項目：中國人民解放軍全軍“十二五”科研面上課題(CWSIIJ260)；南京軍區醫學創新重點課題(08Z003)；

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-01-10

作者簡介：楊雷(1987- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學研究生院，230032。

*本文通訊作者：譚俊銘