改良Stoppa入路在骨盆及髖臼前方骨折治療中的體會

趙云芳，滕范文，周植森，王淑和，江帝欽，溫干軍，周樹根

(東莞市常平醫院骨三科，廣東 東莞　523560)

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改良Stoppa入路在骨盆及髖臼前方骨折治療中的體會

趙云芳，滕范文，周植森，王淑和，江帝欽，溫干軍，周樹根

(東莞市常平醫院骨三科，廣東 東莞523560)

摘要：目的探討改良Stoppa入路在骨盆及髖臼前方骨折治療中的應用療效。方法2014年5月至2015年6月我科應用改良Stoppa入路治療骨盆骨折5 例，髖臼骨折4 例。其中男8 例，女1 例；年齡23～48 歲，平均33 歲。5 例骨盆骨折按Tile分型：B1型2 例，B2型2 例，C1型1 例。4 例髖臼骨折按Letournel分型：前柱骨折2 例，橫形骨折1 例，雙柱骨折1 例。單獨使用改良Stoppa入路7 例，聯合髂窩入路2 例。結果平均手術時間為90 min(70～135 min)。平均出血量為200 mL(100～350 mL)。術后根據Matta影像學評分，骨盆骨折復位優2 例，滿意3 例；髖臼骨折解剖復位2 例，滿意復位2 例。所有患者平均隨訪5個月，所有患者髖關節功能良好，無異位骨化，無股骨頭壞死。1 例患者術后2周出現雙大腿酸痛不適，隨訪2個月癥狀明顯改善。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間為3.2個月(2.5～4.0個月)。結論改良Stoppa入路單獨或聯合髂窩入路治療骨盆骨折及以前部移位明顯的髖臼骨折，其具有操作便捷、并發癥少的優點。

關鍵詞：骨盆；髖臼；骨折；手術入路

髂腹股溝入路廣泛應用與骨盆及髖臼前部骨折，具有暴露直接，復位及固定較方便，異位骨化少，功能恢復好的優點。但髂腹股溝入路操作復雜，掌握困難，并有血管損傷，血栓形成，腹壁疝等并發癥發生的風險。2007年Hirvensalo等[1]采用改良Stoppa入路進行骨盆、髖臼骨折的內固定治療，減小了創傷，無需顯露血管及神經，取得了滿意的效果。自2014年5月我們開始探索采用改良Stoppa入路或聯合髂窩入路治療骨盆骨折5 例，髖臼骨折4 例，取得較滿意的治療效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組9 例，男8 例，女1 例；23～48 歲，平均33 歲；骨盆骨折5 例，髖臼骨折4 例；致傷原因：交通傷4 例，墜落傷5 例。5 例骨盆骨折按Tile分型：B1型2 例，B1型2 例，C1型1 例。4 例髖臼骨折按Letournel分型：前柱骨折2 例(其中1 例為雙側前柱骨折)，橫形骨折1 例，雙柱骨折1 例。合并同側股骨粗隆間骨折、同側尺骨鷹嘴骨折、下頜骨骨折1 例，合并多發肋骨骨折、創傷性濕肺血氣胸2 例，合并對側踝關節骨折1 例。

1.2手術方法

1.2.1術前準備所有患者入院后常規行三維CT檢查，明確骨盆骨折及髖臼骨折類型，判斷骨折移位程度及骨折線的走行，同時將骨折情況在骨盆標本上進行標記，將骨盆骨折及髖臼前方移位為主的病例納入本研究。患者入院后即行大重量股骨髁上骨牽引。

1.2.2手術時機選擇傷后平均7 d(3～14 d)進行手術。

1.2.3手術方法9 例患者單獨使用改良Stoppa入路7 例，聯合髂窩入路2 例。同時骶髂關節螺釘固定1 例，髂后上棘骨折重建鋼板固定1 例，空心釘固定1 例。

患者取仰臥位，患者下肢消毒包裹至股骨中段，可自由活動，輕度屈曲患側髖、膝關節，以放松髂腰肌及神經血管束。在恥骨聯合上2 cm橫行做一長約8～11 cm的切口，切開皮膚、皮下組織，縱劈腹白線，將患側腹直肌切斷1/3，向兩側拉開腹直肌，分開恥骨后間隙，腹膜外鈍性分離，使用腹腔拉鉤，將腹膜向后、腹壁向外上拉開，即可顯露恥骨聯合至骶髂關節前真骨盆緣及四邊體上部，顯露結扎橫跨恥骨支根部的閉孔血管與髂外血管之間的交通支(死亡冠)。本組6 例存在交通支，對其分離、切斷及結扎。沿真骨盆緣電刀切開，骨膜下剝離，顯露骨折端，將骨折復位，重建鋼板塑形后跨過髖臼固定。本組對于高位髂骨骨折，因顯露困難，增加髂窩切口2 例。本組合并骶骨骨折同時骶髂關節螺釘固定1 例，髂后上棘骨折重建鋼板固定1 例，髂后上棘骨折空心釘固定1 例。

1.3術后處理術后于恥骨后間隙、髖臼后方留置引流管1～3 d，靜脈抗生素預防感染1～2 d，低分子肝素抗凝2周，使用吲哚美辛4周，預防異位骨化。腹直肌部分切斷者，術后屈髖體位1周。根據患者全身情況，于術后2～3周扶雙拐患肢免負重下地活動，6～8周開始部分負重，10～16周DR片證實骨痂明顯生長，開始完全負重。

2　結　　果

本組患者均采用橫形切口，切口平均長度為10 cm(8～11 cm)。高位髖臼骨折，聯合髂窩入路2 例。平均手術時間為90 min(70～135 min)。平均出血量200 mL(100～350 mL)。本組術中未發生大出血，無患肢深靜脈血栓形成，無閉孔神經、股神經、坐骨神經損傷，無切口感染及腹壁疝。術后根據Matta影像學評分，骨盆骨折復位優3 例，滿意2 例；髖臼骨折解剖復位2 例，滿意復位2 例。

所有患者平均隨訪6個月，所有患者髖關節功能良好，無異位骨化，無股骨頭壞死。1 例患者術后2周出現雙大腿酸痛不適，隨訪5個月癥狀明顯改善。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間為3.2個月(2.5～4.0個月)。

典型病例：a)36 歲男性患者，高處墜落致傷，左側髖臼前柱骨折合并右側跟骨骨折，手術前后影像學資料見圖1～4；b)29 歲男性患者，重物擠壓傷，雙側髖臼前柱骨折，手術前后影像學資料見圖5～8。

圖1　術前DR片示左側髖臼前柱骨折，髂恥線不連續

圖2　術前CT三維重建示骨折線延伸到髂嵴

圖3　采用單一改良Stoppa入路進行手術

圖4　術后骨盆正位X線片示骨折解剖復位

圖5　術前CT三維重建示雙側髖臼前柱骨折

圖6　采用改良Stoppo入路聯合髂窩入路進行手術

圖7　術后骨盆正位X線片示骨折解剖復位

圖8　術后雙側閉孔斜位及髂骨斜位X線片示骨折解剖復位

3　討　　論

不穩定骨盆骨折及移位髖臼骨折仍是骨科治療難點，如不能獲得及時正確的治療，致殘率極高，按骨折治療原則，應盡可能達到解剖復位，尤其是髖臼負重區必需達到良好復位，否則將嚴重影響髖關節功能。手術入路的選擇是骨盆及髖臼骨折治療的關鍵，良好的治療結果是基于良好的骨折復位和固定，而良好的骨折復位和固定是基于良好的手術入路和顯露。髖臼骨折手術入路的選擇原則是既要充分顯露骨折端，又要盡可能少剝離附著于骨盆的肌肉，還要避免損傷血管神經，并且要求操作時間短，出血少。

3.1改良Stoppa入路治療髖臼前方骨折及骨盆骨折的優點目前，對于骨盆前環骨折及髖臼前方骨折，髂腹股溝入路仍為首選手術入路，為大多數骨科醫師所接受。但該手術入路需要解剖股外側皮神經、髂腰肌、股神經、髂外血管及精索或子宮圓韌帶等重要結構，軟組織損傷大，操作復雜，手術時間長。髂腹股溝入路如站在屋頂隔著股外側皮神經、髂腰肌、股神經、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶5根房梁對墻壁進行維修，術中不可避免多次反復牽拉髂外血管束、股外側皮神經，容易導致股外側皮神經麻痹，髂外血管痙攣，栓塞。因手術操作由前向后，增加了四邊體的暴露及固定的困難。甚至，關閉切口也不是一件輕松的事情，因手術損傷了下腹壁強度，縫合不好容易導致腹壁疝，尤其對于老年腹壁薄弱患者。

正是由于髂腹股溝入路解剖比較復雜，容易發生神經、血管及精索損傷，對前壁和內側壁的暴露不充分[2]，才有了Stoppa入路的應用。2007年，Hirvensalo等改良了Stoppa入路。該入路切開腹白線，從腹膜外進入骨盆內部，如站在屋內對墻壁進行維修，無需顯露解剖股外側皮神經、髂腰肌、股神經、髂外血管及精索或子宮圓韌帶等重要結構，組織損傷小，操作簡單，進入及關閉切口快捷，從而明顯減少手術時間、術中術后的出血量，降低了術后切口疝、切口感染及愈合不良的發生率，且無損傷血管及神經之虞。該手術入路術野暴露廣泛，能在術野顯露整個真骨盆緣全程，方便對四邊體骨折的暴露、復位，方便由弓狀線區、髂骨或恥骨體安放經過塑形的重建鋼板，可對四邊體骨折提供更可靠的固定，能在不增加手術切口長度的情況下輕松跨越髖臼固定。骨盆前環后緣平整，鋼板只需在一個平面上彎曲，塑形簡單，安放方便。如需同時顯露髂骨，則增加髂窩入路，而顯露整個骨盆內面。

3.2改良Stoppa入路手術操作要點改良Stoppa入路手術操作要點：a)術前留置尿管，排空膀胱，以防術中損傷膀胱。b)腹膜外分離腹膜時操作應輕柔，以防腹膜及腸管損傷。c)改良Stoppa入路，必需觀察是否存在閉孔血管與髂外血管之間的交通支(死亡冠)，本組病例發現該交通支出現6 例。該交通支行經髂恥隆起表面，被閉孔筋膜固定，骨折移位、復位、牽拉或手術切割均可導致危及生命的大出血。故術中應先將其結扎，以防大出血。d)閉孔神經緊貼真骨盆緣下方走行，術中應緊貼真骨盆緣上方電刀切開，緊貼骨膜下剝離，以防損傷閉孔神經。e)改良的Stoppa入路可選擇縱形及橫形切口，我們采用橫形切口，原因有二：a)橫切口沿皮紋走行，更美觀；b)如術中需改用髂腹股溝入路更方便。目前，文獻報道[3]經單一腹直肌外側切口入路，能充分顯露髖臼前柱，可直視下復位及固定髖臼前后柱骨折。

手術并發癥主要是術中大出血，閉孔神經、股神經、坐骨神經損傷，術后患肢深靜脈血栓形成，切口感染及腹壁疝。術前常規備血，術中應仔細觀察有無存在閉孔血管與髂外血管之間的交通支(死亡冠)，小心輕柔操作。改良Stoppa入路的不足之處：對于高位髖臼骨折、髂骨后部骨折，改良Stoppa入路顯露仍較困難，需附加髂窩入路；不能直視關節腔，當關節內有游離骨塊時需選擇或聯合其他入路。

總之，經臨床應用，我們體會采用改良Stoppa入路較髂腹股溝入路具有顯露便捷、出血少、復位方便、固定滿意、并發癥少等明顯優勢。同時由于我們采用改良Stoppa入路治療骨盆及髖臼前方骨折例數較少，對于高位髖臼骨折及髂骨后部骨折仍感到顯露、復位及固定困難，還需在今后的工作中不斷探索。

參考文獻：

[1]Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury，2007，38(8)：431-441.

[2]Kelly A，Adam J，Charles M.A Modified anterior exposure to the acetabulumfor treatment of difficult anterior acetabular fractures[J].J Orthop Trauma，2009，23(6)：370-378.

[3]楊曉光，夏廣，樊仕才，等.單一腹直肌外側切口治療髖臼前后柱骨折[J].中華骨科雜志，2015，35(4)：335-340.

文章編號：1008-5572(2016)07-0628-04

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-04

作者簡介：趙云芳(1977- )，男，副主任醫師，東莞市常平醫院骨三科，523560。