微型掌骨鋼板組合內(nèi)固定個體化治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

王越平，王炎，饒金梅，謝輝，蘭兆凌

(福建省武平縣醫(yī)院骨科，福建 武平　364300)

?

微型掌骨鋼板組合內(nèi)固定個體化治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

王越平，王炎，饒金梅，謝輝，蘭兆凌

(福建省武平縣醫(yī)院骨科，福建 武平364300)

摘要：目的探討微型鋼板為主的組合內(nèi)固定在橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折個體化治療中的應(yīng)用價值和療效。方法2010―2015年我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折22 例。根據(jù)需要復(fù)位固定的骨塊和重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的部位，采用相應(yīng)的入路、以微型掌骨鋼板為主，結(jié)合普通版、鎖定板、克氏針等進(jìn)行個體化重建。結(jié)果20 例獲得隨訪，時間3～12個月，平均10個月。術(shù)后10～14周臨床愈合，無切口感染，無肌腱斷裂，無復(fù)位丟失及固定失效病例，術(shù)后6個月按Gartland and Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)5 例，良12 例，可3 例，優(yōu)良率85%。結(jié)論橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，通過掌、背側(cè)入路，采用微型掌骨鋼板為主的組合內(nèi)固定進(jìn)行個體化重建，能獲得良好的復(fù)位和穩(wěn)定性，效果滿意。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折；掌骨鋼板；個體化

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種最常見的骨折，約占急診骨折的20%[1]，大多發(fā)生于老人與小兒。簡單、相對穩(wěn)定的骨折采用非手術(shù)治療多可獲得滿意療效，但對骨質(zhì)粉粹、穩(wěn)定性差的復(fù)雜骨折如AO C型骨折，手術(shù)可最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，重建正常的力學(xué)環(huán)境，允許早期功能鍛煉，從而獲得更好的療效。目前橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方法很多[2-3]，包括不同的入路、內(nèi)固定材料和固定方式。我院自2010—2015年對22 例C3型骨折患者應(yīng)用微型掌骨鋼板為主，結(jié)合橈骨遠(yuǎn)端普通板、鎖定板、克氏針等組合內(nèi)固定材料，采用掌側(cè)、背側(cè)或聯(lián)合入路，個體化重建橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，效果滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料本組22 例，男12 例，女10 例；年齡30～63 歲，平均47.1 歲；左側(cè)8 例，右側(cè)13 例；合并尺骨莖突骨折8 例，其中1型(尖及中部)6 例，2型(基底部)2 例；致傷原因：摔傷3 例，交通傷11 例，墜落傷8 例；閉合性20 例，開放性2 例；合并尺骨頭骨折2 例；傷后至手術(shù)時間3～10 d，平均6 d；掌側(cè)切口2 例，背側(cè)切口10 例，掌背聯(lián)合切口10 例；使用普通版2 例4 塊，掌側(cè)鎖定板6 塊，微型掌骨板20 例38 塊，附加克氏針14 例；尺骨莖突內(nèi)固定2 例。

1.2手術(shù)方法臂叢麻醉下，仰臥位，上肢外展置于透X線板上。止血帶控制下，根據(jù)骨折情況選擇手術(shù)入路：a)掌側(cè)入路：取橈掌側(cè)改良Henry切口，沿橈側(cè)切開橈側(cè)屈腕肌腱鞘，不必顯露橈動脈，L形切開旋前方肌橈側(cè)及遠(yuǎn)端止點(diǎn)，骨膜下剝離暴露橈骨遠(yuǎn)端掌面。復(fù)位滿意后克氏針臨時固定，骨塊較大時可用遠(yuǎn)端普通板或鎖定板固定，但如果骨塊的骨折線位于分水嶺附近或更遠(yuǎn)，常規(guī)內(nèi)植物不可能有效固定，可應(yīng)用特殊骨塊固定技術(shù)，取1 枚克氏針，根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端矢狀面淚滴角(在X線側(cè)位片上，淚滴指的是橈骨遠(yuǎn)端月骨關(guān)節(jié)面的掌側(cè)緣，淚滴角為淚滴的中軸與橈骨干縱軸的夾角)折彎，短臂插入預(yù)先鉆孔的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)，長臂端可用剪短的微型板固定于橈骨下端掌面，如此可獲得掌側(cè)骨塊正常的淚滴角，保持掌側(cè)關(guān)節(jié)面的正常傾角和穩(wěn)定。b)背側(cè)切口：除橈骨莖突外，橈骨背側(cè)常分為中間的背側(cè)緣骨塊及塌陷的中央關(guān)節(jié)面骨塊和尺背側(cè)骨塊。采用經(jīng)橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)第三間隙縱形切口，打開拇長屈肌腱鞘，經(jīng)第四間隙下可顯露尺背側(cè)骨塊，第二間隙下可顯露橈骨背側(cè)緣骨塊，遠(yuǎn)端瓣狀切開關(guān)節(jié)囊可顯露關(guān)節(jié)面和近排腕骨。尺背側(cè)骨塊多無壓縮，復(fù)位后可用一直形或L形微型掌骨鋼板支撐固定于尺背側(cè)骨干，遠(yuǎn)端孔視骨塊大小、骨質(zhì)情況用螺釘固定于尺掌側(cè)骨質(zhì)或克氏針斜穿近段骨質(zhì)固定，針尾折彎后擊入骨質(zhì)可加強(qiáng)固定效果如U形釘，背側(cè)緣骨塊是通向中心關(guān)節(jié)面的大門，取出或翻轉(zhuǎn)該骨塊有時可見中央塌陷游離的關(guān)節(jié)面骨塊，視情況復(fù)位植骨后，另用一塊微型板支撐固定。c)橈側(cè)骨塊的固定：本組20 例，占90%。單獨(dú)使用一鋼板固定。不另取切口，利用掌、背側(cè)切口，向橈側(cè)深筋膜下游離2～3 cm即可到達(dá)，復(fù)位滿意后，略微折彎，于橈側(cè)緣植入長的直微型掌骨板，遠(yuǎn)端2～3孔剛好置于第1、2骨筋膜鞘間，近端置于橈骨橈側(cè)緣，外展拇長、伸拇短肌自近背向遠(yuǎn)掌斜跨鋼板。近端用螺釘固定，遠(yuǎn)端可用螺釘或1～2 枚克氏針斜穿固定于近端尺側(cè)骨皮質(zhì)。針尾折彎成U形釘入骨質(zhì)可加強(qiáng)固定效果。d)尺骨莖突的固定：尺骨莖突的復(fù)位固定仍存在爭議。我們的原則是:基底部骨折以及橈骨復(fù)位固定后檢查下尺橈骨關(guān)節(jié)存在或后期可能產(chǎn)生不穩(wěn)定者傾向內(nèi)固定。取旋后位尺側(cè)腕屈伸肌間切口，清理骨折端后用巾鉗協(xié)助復(fù)位用拉力螺釘固定，骨塊較小時可用克氏針固定，輔助0號可吸收線“8”字縫合加強(qiáng)固定。

手術(shù)入路及內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)的選擇，我們遵循的原則是：a)關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位；b)恢復(fù)三柱穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉；c)微創(chuàng)的原則。手術(shù)入路不應(yīng)拘于一格。切口的選擇、需要復(fù)位固定的部位及關(guān)鍵骨塊需術(shù)前充分的評估，做好重建計劃，術(shù)中各部位骨塊的復(fù)位固定常需要加以微調(diào)，最后達(dá)到三維立體特別是關(guān)節(jié)面的整體解剖復(fù)位，最終完成固定。經(jīng)X線證實復(fù)位固定滿意后，檢查腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，活動無阻擋，滿意后沖洗、關(guān)閉切口。背側(cè)入路的拇長屈肌腱骨折段常規(guī)置于皮下，保證肌腱滑道順滑。術(shù)后不需要外固定，但前3周應(yīng)適當(dāng)限制旋轉(zhuǎn)活動，作握拳關(guān)節(jié)屈伸鍛煉為主。

2　結(jié)　　果

術(shù)后2 d、1、2、3、6個月拍片復(fù)查，測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面臺階。本組獲隨訪20 例，時間3～12個月，平均10個月。術(shù)后10～14周臨床愈合，無切口感染，無肌腱斷裂，無復(fù)位丟失及固定失效病例。術(shù)后6個月采用Gartland and Werley評分標(biāo)準(zhǔn)評分：優(yōu)9 例，良8 例，可3 例，優(yōu)良率85%。

典型病例：a)46 歲女性患者，右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(C3)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；b)48 歲男性患者，右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(C3)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3　討　　論

伴隨社會進(jìn)步的高速高能損傷事件多發(fā)生在手腕功能要求極高的活躍的年輕人身上，車禍、墜落等高能量損傷常導(dǎo)致AO高等級分型：C3型骨折。Melone等[4]發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)相同類型的骨碎塊：1橈骨莖突(橈骨遠(yuǎn)端舟狀面)。2背側(cè)月狀窩。3掌側(cè)月狀窩；前者即三柱理論[5]的橈側(cè)柱，后二者組成月狀窩即中柱，包含遠(yuǎn)端的月骨關(guān)節(jié)面和構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)的乙狀切跡。三部分的骨塊分別向橈側(cè)、背側(cè)、掌側(cè)移位和旋轉(zhuǎn)。橈骨莖突骨塊常保持相對完整，沒有壓縮；背側(cè)月狀窩骨塊常進(jìn)一步碎裂形成背側(cè)緣骨塊和尺背側(cè)骨塊。掌側(cè)月狀窩可進(jìn)一步碎裂為掌側(cè)緣骨塊和尺掌側(cè)骨塊，但相對較少。因此C3型骨折同時累及橈側(cè)柱，中柱不同程度的崩解，橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)均破損，其中中柱即月狀窩是橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的功能中樞，必須精確復(fù)位并恢復(fù)和橈骨莖突的解剖關(guān)系才能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和恰當(dāng)?shù)恼啤⒊邆?cè)傾角、平滑穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)以及正確的橈骨長度，這些都是構(gòu)成骨折預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

圖1　　術(shù)前X線片示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性C3型骨折(正位片箭頭示掌背側(cè)骨塊，側(cè)位片箭頭示淚滴骨塊)

(正位片箭頭示掌背側(cè)骨塊，側(cè)位片箭頭示淚滴骨塊)

注：a-橈骨莖突骨塊；b-背側(cè)骨塊；c-尺背側(cè)骨塊；d-掌側(cè)骨塊(淚滴)

圖4　術(shù)后第3天X線片示微型鋼板組合內(nèi)固定后各骨塊位置良好

開放復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中，掌側(cè)、背側(cè)或聯(lián)合入路；內(nèi)固定的選擇和固定方法目前仍存在較大爭議[6]。掌側(cè)入路結(jié)合各種鋼板內(nèi)固定對橈骨遠(yuǎn)端大多數(shù)類型骨折均能起到良好的維持復(fù)位和固定效果，目前已成為手術(shù)治療的主流[7-8]。支持者們堅信各種各樣設(shè)計優(yōu)良的新型掌側(cè)鎖定裝置能夠治療幾乎所有的骨折類型。生物力學(xué)實驗證實掌側(cè)鋼板較背側(cè)鋼板可以承受更強(qiáng)大的應(yīng)力活動[9-10]；掌側(cè)入路有良好的軟組織覆蓋，切口并發(fā)癥極少；對掌側(cè)不穩(wěn)定骨折的復(fù)位和固定無疑是最好的選擇，但當(dāng)背側(cè)骨塊嚴(yán)重粉碎移位或存在中央塌陷關(guān)節(jié)面骨塊時，常無法通過手法達(dá)到良好復(fù)位，不能達(dá)到關(guān)節(jié)面特別是乙狀切跡的解剖復(fù)位，橈骨莖突骨塊不能從掌側(cè)準(zhǔn)確的看到和復(fù)位[11]；背側(cè)移位骨塊尤其是小的尺背側(cè)骨塊，通過掌側(cè)螺釘很難有效俘獲并良好固定，這類高度粉碎的C3骨折，Melone四部分以上骨折，通過掌側(cè)放置螺釘?shù)竭h(yuǎn)端背側(cè)碎塊實際是不可能的[11]。Harness等[12]注意到不管使用何種內(nèi)置物，掌側(cè)鋼板是無法控制非常遠(yuǎn)端的掌側(cè)月骨面骨折片即形成掌側(cè)淚滴角的部分。因此即便新一代的可變角度鎖定板，對背側(cè)高度粉碎的骨塊特別是關(guān)鍵的尺背側(cè)骨塊、中央塌陷骨塊、掌側(cè)邊緣骨塊和橈側(cè)柱的復(fù)位及控制能力有限。

由于發(fā)生肌腱炎、斷裂等問題的報道，應(yīng)用背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定十年前開始逐漸變得不流行，人們的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向掌側(cè)入路的方法[13-14]，但背側(cè)入路有掌側(cè)不具備的優(yōu)勢，對背側(cè)移位為主的骨折，可以對橈骨莖突、關(guān)節(jié)面、尺背側(cè)骨塊進(jìn)行良好的對位，翻開粉碎的尺側(cè)緣骨塊，可以直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，并充分植骨達(dá)到最有效的支撐，通過背側(cè)關(guān)節(jié)囊切開可以同時修復(fù)腕內(nèi)病變。最近有文獻(xiàn)證實，背側(cè)內(nèi)固定的預(yù)后與掌側(cè)內(nèi)固定效果相似[15]，在保證穩(wěn)定固定的前提下，應(yīng)用較小的內(nèi)置物明顯降低了肌腱炎的發(fā)生率。小體積的背側(cè)固定板是由于高能損傷或骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎骨折伴移位、背側(cè)骨缺損患者的理想選擇。唯一相對的禁忌證是伴有明顯掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是伴有最小的背側(cè)缺損。因為這種情況下，掌側(cè)入路清晰可見。本組病例多數(shù)存在背側(cè)嚴(yán)重骨碎裂、缺損，背側(cè)切口的應(yīng)用(包括聯(lián)合入路)占90%，由于薄的微型掌骨鋼板體積小，基本不占空間；同時直視下復(fù)位使橈骨背側(cè)平坦無局部骨突起；縫合時將拇長屈肌腱置于深筋膜表層；保證了肌腱滑道平順無阻，沒有出現(xiàn)肌腱炎癥、斷裂的并發(fā)癥。

橈骨莖突骨塊通常沒有壓縮，比較完整，是評估橈骨長度的較可靠參考，可利用掌、背側(cè)切口于橈側(cè)置入掌骨鋼板如一彈簧片帖附于骨折近端，利用鋼板的彈力向尺側(cè)擠壓遠(yuǎn)端骨塊使尺骨進(jìn)入橈骨的乙狀切跡，有助于穩(wěn)定下尺橈骨關(guān)節(jié)。尺背側(cè)骨塊常無壓縮，參照無壓縮的橈骨莖突骨塊和尺掌側(cè)骨塊有助于解剖復(fù)位的框架形成。與大關(guān)節(jié)相比較，橈骨遠(yuǎn)端體積較小。在高度粉碎不穩(wěn)定的C3骨折，存在向橈、掌、背側(cè)不同方向移位的關(guān)鍵骨塊，這些關(guān)鍵骨塊常體積小，不易被對側(cè)的螺釘間接固定且容易進(jìn)一步碎裂，盡管內(nèi)植物不斷推陳出新，如第三代可變角度的鎖定板，但對C形高度粉碎骨折并不適合[16]，體積大是固有的缺陷，對小的但重要的關(guān)鍵骨塊俘獲、穩(wěn)定能力有限。同時，先進(jìn)的材料不易獲取且價格昂貴。期望通過掌側(cè)或背側(cè)入路和單一的固定板對掌背橈側(cè)的所有關(guān)健要素進(jìn)行有效的復(fù)位及固定常常導(dǎo)致復(fù)位不良、固定失效的不良結(jié)果。因此個體化的應(yīng)用相應(yīng)的入路更易達(dá)到理想的解剖復(fù)位、直接對關(guān)鍵骨塊的固定更具力學(xué)合理性。

因此，橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)做好充分的術(shù)前評估，根據(jù)需要重建穩(wěn)定的部位合理選擇入路，根據(jù)骨塊的具體情況及醫(yī)師可獲取的內(nèi)植物特點(diǎn)，個體化選擇內(nèi)固定器材及固定方式。根據(jù)本組病例經(jīng)驗，掌骨鋼板體積小、易塑形，特別適用于橈側(cè)及背側(cè)放置；幾乎不占空間，對肌腱的滑動沒有干擾；鋼板價格低廉，容易獲取。結(jié)合克氏針、小螺釘及其他內(nèi)植物的應(yīng)用使各粉碎骨塊形成一個有機(jī)的完整的負(fù)載分享結(jié)構(gòu)，能提供足夠的整體固定強(qiáng)度。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jupiter JB.Current concepts review：fractures of distal end radius[J].J Bone Joint Surg，1991，73(2)：461-469.

[2]Windolf M，Schwieger K，Ockert B，et al.A novel nonbridging external fixator construct versus volar angular stable plating for the fixation of intra-articular fractures of the the distal radius a biomechanical study[J].Injury，2010，41(2)：204-209.

[3]王平，廖曉輝，李峻，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折掌背側(cè)入路的療效比較[J].實用骨科雜志，2011，17(4)：316-318.

[4]Melone CP.Articular fracture of the distal radius[J].Orthop Clin North Am，1984，15(4)：217-236.

[5]Rikli DA，Businger A，Babst R.Dorsal double-plate fixation of the distal radius[J].Oper Orthop Rraumatol，2005，17(6)：624-640.

[6]Diaz-Garcia RJ，Chung KC.The evolution of distal radius fracture management：a historical treatise[J].Hand Clin，2012，28(2)：105-111.

[7]Obert L，Rey PB，Uhring J，et al.Fixation of distal radius fractures in adults：a review[J].Orthop Traumatol Surg Res，2013，99 (2)：216-234.

[8]Jeudy J，Steiger V，Boyer P，et al.Treatment of complex fractures of the distal radius：a prospective randomized comparison of external fixation versus locked volar plating[J].Injury，2012，43(2)：174-179.

[9]Levin SM，Nelson CO，Botts JD，et al.Biomechcnical evaluation of volar locking plates for distal radius fractures[J].Hand (NY)，2008，3(1)：55-60.

[10]朱立軍，何柏康，呂維佳，等.AO C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折固定方法研究的生物力學(xué)模型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(4)：282-284.

[11]布朗.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].王學(xué)謙，主譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1309.

[12]Harness NG，Jupiter JB，Orbay JL，et al.Loss of fixation of the volar lunate facet fragment in fractures of the distal part of the radius[J].J Bone Join Surg(Am)，2004，86(3)：1900-1908.

[13]Orbay JL，F(xiàn)ernand DL.Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius：a preliminary report[J].J Hand Surg(Am)，2002，27(5)：205-215.

[14]Musgrave DS，Idler RS.Volar fixation of dorsally displaced distal radius fractures using the 2.4 mm locking compression plates[J].J Hand Surg(Am)，2005，30(4)：743-749.

[15]Simic PM，Robinson J，Gardner MJ，et al.Treatment of distal radius fractures with a low-profile dorsal plating system：an outcome assessment[J].J Hand Surg (Am)，2006，31(6)：382-386.

[16]David J.Slutsky，A.Lee Osterman.Fractures and injuries of the distal radius and cappus：The cutting edge[M].葉偉勝，張建國，主譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：120-132.

文章編號：1008-5572(2016)07-0634-04

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2015-11-16

作者簡介：王越平(1970- )，男，副主任醫(yī)師，福建省武平縣醫(yī)院骨科，364300。