微創(chuàng)治療內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的臨床療效

趙宛民，干阜生*，王宏亮，李立，董磊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院骨科，安徽 阜陽(yáng)　236000；2.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽(yáng)　236000)

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微創(chuàng)治療內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的臨床療效

趙宛民1，2，干阜生1，2*，王宏亮2，李立2，董磊2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院骨科，安徽 阜陽(yáng)236000；2.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽(yáng)236000)

摘要：目的探討微創(chuàng)術(shù)式治療內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的臨床療效。方法選取我院自2011年至2015年間收治的合并內(nèi)外踝骨折的Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折患者13 例，其中男性7 例，女性6 例；患者年齡段為17～62 歲，平均年齡為42 歲。根據(jù)Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例；而AO分型均為43-B型。手術(shù)方法采用外踝經(jīng)皮橋接鋼板內(nèi)固定，內(nèi)踝及Pilon骨折經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后采用Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。結(jié)果13 例患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間4～18個(gè)月。骨折平均愈合時(shí)間約16周。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Iowa評(píng)分法評(píng)定療效，優(yōu)9 例，良4 例，優(yōu)良率100%。結(jié)論采用微創(chuàng)術(shù)式治療內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折能夠取得滿意的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患肢功能恢復(fù)良好，對(duì)臨床治療方式的選擇具有重要意義。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；內(nèi)外踝骨折；Pilon骨折

Pilon一詞源于法語(yǔ)，由Destor于1911年提出，原意為研缽中的杵狀物。而Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端骨折，通常累及脛距關(guān)節(jié)面。目前為止，其具體定義仍未明確[1]。目前Pilon骨折的治療方法有很多種，根據(jù)其具體情況大致可分為保守治療、外固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。其中微創(chuàng)技術(shù)作為一種新型的術(shù)式，近些年來(lái)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)被大量醫(yī)生采用[3-4]。2011—2015年間，我科采用微創(chuàng)經(jīng)皮橋接鋼板治療外踝骨折，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療內(nèi)踝及Pilon骨折患者共13 例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究采用回顧性分析方法，分別從臨床和影像學(xué)兩方面進(jìn)行評(píng)估，觀察和分析微創(chuàng)治療Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折合并內(nèi)外踝骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況。本組患者共13 例，其中男性7 例，女性6 例；患者年齡段為17～62 歲，平均年齡為42 歲。左側(cè)4 例，右側(cè)9 例。閉合性5 例，開(kāi)放性損傷8 例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例；AO分型均為43-B型。11 例患者為遭受低能量踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)創(chuàng)傷，其余2 例為高能量創(chuàng)傷所致。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者入院時(shí)排除骨筋膜室綜合征，同時(shí)對(duì)末梢血運(yùn)循環(huán)及足背運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，如有血管或神經(jīng)損傷一律排除。所有患者入院時(shí)均需在門(mén)診行踝部正側(cè)位X線片檢查，其中包括脛腓骨遠(yuǎn)端和踝關(guān)節(jié)部位，且術(shù)前完善踝關(guān)節(jié)CT平掃和三維重建等相關(guān)檢查。入院后每天觀察患肢情況，待傷后1～2周皮膚條件允許后再施行手術(shù)[5]。

1.3方法所有手術(shù)過(guò)程均在腰麻下進(jìn)行。麻醉滿意后，取患者健側(cè)半側(cè)臥位，患肢下肢墊高，以利于術(shù)中體位改變及X線透視，股骨近端氣囊止血帶應(yīng)用，常規(guī)術(shù)區(qū)碘酒、酒精消毒，鋪巾，護(hù)皮，足部無(wú)菌手套包扎。首先取患側(cè)外踝遠(yuǎn)端長(zhǎng)2～3 cm小切口，切開(kāi)皮膚、皮下筋膜至骨膜，用骨膜剝離器在骨膜外建立皮下隧道，牽引或輔助點(diǎn)式復(fù)位鉗將腓骨骨折端復(fù)位，經(jīng)C型臂透視證實(shí)骨折端復(fù)位滿意后維持復(fù)位，選取合適長(zhǎng)度的腓骨遠(yuǎn)端解剖型橋接接骨鋼板，經(jīng)外踝遠(yuǎn)端小切口插入跨骨折端固定，C型臂透視下調(diào)整鋼板位置滿意后，于鋼板近端體表位置切一長(zhǎng)2～3 cm小切口或經(jīng)皮在釘孔位置打孔，遠(yuǎn)近端分別3～4 枚螺釘固定，沖洗傷口，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)用物無(wú)誤后縫合切口。C型臂透視下?tīng)恳址◤?fù)位Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的骨折塊及內(nèi)踝骨折塊，可使用克氏針、點(diǎn)式復(fù)位鉗等工具予以經(jīng)皮撬撥、鉗夾輔助復(fù)位；多根克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后行空心螺釘固定。

1.4術(shù)后功能鍛煉術(shù)后患者采取支具或石膏外固定，抬高患肢，2 d后行傷口清潔換藥，復(fù)查術(shù)后X線片，逐步進(jìn)行患肢康復(fù)訓(xùn)練。

1.5療效評(píng)定定期復(fù)查X線片，對(duì)踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)的臨床評(píng)估采用最后一次隨訪記錄中的Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)。優(yōu)秀(90～100分)：無(wú)疼痛、腫脹，行走步伐穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好；良好(80～89分)：輕微疼痛、腫脹，行走步伐穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好；一般(70～79分)：行走時(shí)疼痛，中度腫脹，需服用非甾體類(lèi)抗炎(NSAID)藥物；較差(60～69分)：行走或休息時(shí)疼痛，跛行，腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下肢畸形。其中通過(guò)關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、行走步態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍四個(gè)方面對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行臨床預(yù)后評(píng)估。

2　結(jié)　　果

本研究中療效結(jié)果從影像學(xué)和臨床兩方面綜合分析。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線片上骨折處有連續(xù)性骨痂行成，骨折線模糊或消失，體格檢查中患肢無(wú)局部壓痛，縱向叩擊痛，局部無(wú)異?；顒?dòng)。本研究中術(shù)后隨訪時(shí)間平均為10個(gè)月(3～18個(gè)月)，平均愈合時(shí)間為術(shù)后17周(12～21周)，13 例全部愈合良好。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Iowa評(píng)分法評(píng)定療效：優(yōu)9 例，良4 例，優(yōu)良率100%。無(wú)任何患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷癥狀、傷口感染，或需二次手術(shù)糾正骨折對(duì)位不良情況發(fā)生。

典型病例為一21 歲男性患者，上樓梯時(shí)扭傷致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)性腫脹、疼痛、畸形并活動(dòng)障礙，X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)外踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨折，骨折稍移位，波及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。骨折手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1　術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)外踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端骨折，波及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面

圖2　脛骨遠(yuǎn)端空心螺釘固定后實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后X線片

3　討　　論

Pilon骨折發(fā)生率相對(duì)較小，約占全身骨折的1%和脛骨骨折的3%～10%[6-7]，且男性多于女性。常為高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，通常由旋轉(zhuǎn)作用力和軸向作用力造成，常發(fā)生于車(chē)禍傷、高處墜落傷等。其中約20%為開(kāi)放性骨折，同時(shí)合并身體其他部分創(chuàng)傷[8-9]。因此，Pilon骨折對(duì)骨科醫(yī)生具有較高的挑戰(zhàn)性[10]。另外脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱，血供復(fù)雜，無(wú)肌肉附著，考慮到脛距關(guān)節(jié)在肢體承重中發(fā)揮著重要的作用，因此對(duì)Pilon骨折的治療要求十分嚴(yán)格，但預(yù)后情況通常較其他部位差，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。而低能量的踝關(guān)節(jié)扭傷及下肢旋轉(zhuǎn)剪切力所致的踝關(guān)節(jié)損傷，骨折常常移位較小，粉碎程度較低，治療方法選擇范圍較寬泛。本研究即是針對(duì)低能量損傷所致的內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的治療方法選擇作一研究，探討微創(chuàng)術(shù)式治療的臨床療效。

另外本研究中，患者按照Ruedi-Allgower分型Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折為涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無(wú)移位的劈裂骨折，或有移位的中度粉碎性骨折，這兩種類(lèi)型的骨折移位程度比較低，術(shù)中采用微創(chuàng)術(shù)式較易達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。而Ⅲ型Pilon骨折由于骨折粉碎程度嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面存在壓縮缺損，往往通過(guò)微創(chuàng)方式很難達(dá)到解剖復(fù)位，故須排除此型病例。對(duì)于內(nèi)外踝處低能量損傷所致的骨折移位一般可通過(guò)撬撥、加壓等方法予以復(fù)位[11]，微創(chuàng)方法適用性相對(duì)比較高。因此，本研究中的病例均為內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

什么類(lèi)型的Pilon骨折需要治療或該如何治療，至今學(xué)術(shù)界仍存在著爭(zhēng)論，首先當(dāng)患者有難以耐受手術(shù)的基礎(chǔ)疾病或骨折部位腫脹明顯、皮膚條件較差者[7，12]，應(yīng)當(dāng)給予保守治療。而對(duì)于Pilon骨折的手術(shù)指證，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為關(guān)節(jié)面錯(cuò)位小于2 mm，干骺端無(wú)明顯移位的Pilon骨折不需手術(shù)，但部分學(xué)者認(rèn)為這種Ⅰ型骨折可因不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)而發(fā)生移位，故Ⅰ型Pilon骨折無(wú)論關(guān)節(jié)面錯(cuò)位多少、骨折塊移位是否明顯均有必要固定[13-14]；另外Pilon骨折波及關(guān)節(jié)面大于25%也是作為手術(shù)的指證之一，但Langenhuijsen等人卻提出更苛刻的要求，即當(dāng)骨折塊累及關(guān)節(jié)面的10%時(shí)便需穩(wěn)定固定[15]，或者伴有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的Pilon骨折也需及時(shí)固定等。

在我們的研究中，手術(shù)時(shí)首先在腓骨遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約4 cm的切口，切開(kāi)皮下軟組織至骨質(zhì)，使用骨膜剝離器由下向上在腓骨表面建立一皮下隧道，跨骨折端，且骨折遠(yuǎn)近端長(zhǎng)度基本相等；然后結(jié)合巾鉗夾持牽拉及骨膜剝離器的撬撥，再用克氏針由腓骨前后面跨骨折端打入，以免影響橋接鋼板的置入，從而復(fù)位固定好腓骨骨折。首先復(fù)位腓骨骨折這種好處在于腓骨內(nèi)固定對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用，因外側(cè)腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，通過(guò)下脛腓之間的韌帶牽拉作用將有助于Pilon骨折的復(fù)位[16]。接著進(jìn)行Pilon骨折塊的固定，Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折根據(jù)骨折塊的大小一般采用2～3枚拉力螺釘固定即可達(dá)到穩(wěn)定固定，不主張1 枚螺釘固定，因其抗旋轉(zhuǎn)較差，術(shù)后易發(fā)生移位。然后進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位。Pilon骨折為涉及到關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面復(fù)位平整與否將嚴(yán)重影響術(shù)后患者的日常生活。為確保關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，術(shù)前我們仔細(xì)研究CT及三維重建，評(píng)估骨折塊移位情況；術(shù)中采用關(guān)節(jié)周?chē)∏锌谥币曄掠^察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，深部借用探鉤感覺(jué)關(guān)節(jié)面是否存在臺(tái)階；待關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C型臂透視復(fù)位滿意后，空心螺釘呈“品”字型或雙螺釘固定Pilon骨折塊[17]。最后內(nèi)踝骨折塊的固定基本同Pilon骨折塊的固定，2根克氏針平行固定，透視位置滿意后空心螺釘固定。若關(guān)節(jié)內(nèi)殘留碎骨折塊，如患者自覺(jué)癥狀明顯，影響日常生活，可二期行關(guān)節(jié)鏡下游離體摘除術(shù)。如術(shù)中骨折復(fù)位存在困難，可隨時(shí)轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位。

我們認(rèn)為，采用微創(chuàng)手術(shù)治療可有效保護(hù)脛腓骨遠(yuǎn)端血供及軟組織，有利于骨折愈合，降低了切開(kāi)所致的切口感染及愈合等問(wèn)題的發(fā)生率，且手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低；但是該術(shù)式由于采用閉合復(fù)位，故復(fù)位并不一定能夠達(dá)到完全的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面的復(fù)位可能仍會(huì)存在輕微的移位及不平整，但一般不會(huì)對(duì)患者術(shù)后的日常生活產(chǎn)生影響。更多的研究數(shù)據(jù)及其長(zhǎng)期療效需要更多的研究進(jìn)行完善。

綜上所述，微創(chuàng)治療內(nèi)外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折能夠取得滿意的臨床療效術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，患肢功能恢復(fù)良好，在臨床應(yīng)用上具有廣闊的前景。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)07-0637-04

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2016-03-17

作者簡(jiǎn)介：趙宛民(1987- )，男，醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院，236000。

*本文通訊作者：干阜生