徒手牽引復位下內固定治療股骨轉子間骨折的療效分析

鄧英虎，汪康，季冬，佘迪，張韜，程珺，夏良政

(皖南醫學院附屬銅陵市人民醫院骨二科，安徽 銅陵　244000)

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徒手牽引復位下內固定治療股骨轉子間骨折的療效分析

鄧英虎，汪康，季冬，佘迪，張韜，程珺，夏良政

(皖南醫學院附屬銅陵市人民醫院骨二科，安徽 銅陵244000)

摘要：目的回顧分析在徒手牽引復位下，內固定治療股骨轉子間骨折的臨床療效及手術策略。方法回顧我科自2013年1月至2015年8月，隨訪64 例股骨轉子間骨折手術患者，在徒手牽引復位下分別采用髓內股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及髓外股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)固定各32 例。PFNA組采用閉合復位31 例，切開復位1 例，PF-LCP組均采用切開復位。應用Harris髖關節功能評分系統評價患者康復情況，術后門診隨訪觀察骨折愈合及內植物穩定情況。結果PFNA組術中繼發股骨干內側骨皮質劈裂2 例，而PF-LCP組沒有出現，兩組相比差異無統計學意義(P=0.151)。術后3 d內兩組各有1 例出現內固定切出股骨頭頸，兩組相比差異無統計學意義(P=1.00)。兩組均無感染發生，PFNA組無新發內固定松動，總的內固定松動率為3.1%；PF-LCP組遠期隨訪有5 例新發內固定松動，總的內固定松動率為18.8%，兩組相比差異有統計學意義(P=0.045)。Harris功能評分顯示，PFNA組優良率為87.5%，PF-LCP組優良率僅為65.6%，兩組相比差異有統計學意義(P=0.039)。結論術中徒手牽引同樣能夠達到股骨轉子間骨折理想復位效果，PFNA較PF-LCP內固定更加穩定，臨床療效佳，但需要注意手術操作技巧。

關鍵詞：轉子間骨折；髓內固定；髓外固定；股骨

股骨轉子間骨折常表現為下肢明顯短縮、外旋移位和髖關節活動受限，選擇手術治療可良好復位、有效固定和早期功能鍛煉，避免長期臥床相關并發癥的發生。文獻報道集中在骨科專用牽引床使用基礎上，骨折達到良好復位條件下使用髓內股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和髓外股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)固定手術，均達到較為理想的治療效果，其中髓內固定具有創傷小、固定穩定、恢復快等優勢。但關于如何在簡易木板床上結合徒手間斷牽引復位進行該手術治療的相關報道罕見。回顧我科自2013年1月至2015年8月，在徒手牽引復位下運用PFNA和PF-LCP固定方法共治療股骨轉子間骨折患者64 例，現就其臨床療效及相關手術策略報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料64 例患者中PFNA和PF-LCP組各32 例，PFNA組中男15 例，女17 例，年齡43～92 歲，平均年齡為(71.91±11.59) 歲；PF-LCP組中男18 例，女14 例，年齡37～87 歲，平均年齡(68.72±14.25) 歲。AO分型：PFNA組中31-A1型7 例，31-A2型16 例，31-A3型9 例；PF-LCP組中31-A1型9 例，31-A2型18 例，31-A3型5 例。致傷原因：PFNA組中跌傷22 例，車禍傷8 例，高處墜落傷2 例；PF-LCP組中跌傷24 例，車禍傷7 例，高處墜落傷1 例。受傷部位均為單側。合并傷：坐骨神經損傷1 例，脛骨平臺及股骨多段骨折1 例，尺橈骨骨折4 例，肱骨近端骨折2 例，肩胛骨、鎖骨及多發肋骨骨折1 例。高齡患者大多存在基礎疾病，常見高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、帕金森病及老年癡呆等，入院后完善術前檢查，全身情況得到控制后盡早手術治療。本組僅1 例急診行PF-LCP手術。兩組患者在年齡、性別、受傷因素及骨折類型方面差異沒有統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。

1.2手術方法手術均在木床上進行，行腰硬聯合或全身麻醉，PF-LCP手術患者均取仰臥位，髖部稍墊高。PFNA手術時取仰臥位或健側臥位，仰臥時腰髖部及患肢均以海綿墊墊高，對側下肢給予彈力繃帶綁扎后屈膝屈髖固定；側臥位時保持骨盆固定及對側下肢極度屈膝屈髖位。PF-LCP手術時沿大粗隆頂點下股骨近端外側作長10～14 cm切口，電刀切開股外側肌纖維，注意旋股外側動脈肌肉穿支的結扎止血，適當暴露骨折端及股骨頸基底部，患肢內收內旋牽引下復位，先臨時以2枚克氏針偏股骨頸上方固定骨折端，透視了解骨折復位情況，再選擇合適長度PF-LCP置于股骨近端外側，調整前傾角，根據鎖定螺釘瞄準器向股骨頸內鉆入3～4 枚定位導針，正側位透視導針位置滿意后再順序置釘。其中股骨頸內擰入1枚鎖定螺釘后要在股骨遠端滑動孔擰入1枚普通加壓螺釘，可保持鋼板與股骨近端良好貼附。PFNA手術時在大粗隆頂點上方作4～6 cm縱形切口，銳性切開臀中肌纖維，患肢內收內旋，在大粗隆頂點鉆入定位導針，C型臂X線機透視檢查導針位置良好，沿導針開口后拔出定位導針，重新置入長導針至股骨遠端髓腔內，近端擴髓后徒手持續內收內旋位牽引復位下置入合適直徑大小的PFNA主釘，主釘安放時的插入深度以防旋刀片位于股骨頸縱軸中下1/3為標準。主釘置入成功后，側向瞄準器導引下打入1枚股骨頸克氏針定位，在鉆入克氏針過程中如果遇到阻力，需要及時調整主釘前傾角后再鉆入，保證正位透視下針尖位于股骨頸縱軸中下1/3，側位針尖位于股骨頭中央，依次沿導針測量、鉆孔。在側向瞄準桿輔助下，向股骨頸內擊打置入螺旋刀片，輕錘至軟骨下骨5 mm處鎖定，對于外側壁移位明顯的較大骨塊可輔助股骨頸加壓空心螺紋釘復位固定；最后瞄準器導向鎖定PFNA主釘遠端螺釘。對于合并存在的尺橈骨、鎖骨、肱骨近端、脛骨平臺及股骨骨折一期給予切開復位鋼板內固定術，合并存在的肩胛骨及多發肋骨骨折為穩定性損傷，未予進一步處理；合并存在的坐骨神經損傷擬觀察3個月，暫未予切開探查。

1.3術后處理常規予心電監護、吸氧、預防感染、抗凝等治療，并積極處理合并存在的其他系統疾病，少數高齡患者需入重癥監護病房觀察。及時復查血常規、血生化等指標，必要時給予成分輸血或輸注白蛋白。根據術后引流情況決定拔管時間，一般在48 h內去除引流管，部分PFNA組患者術后未放置引流管。拔管后及時復查X線。骨質疏松患者合理選擇和使用抗骨質疏松藥物。術后第2天即開始行下肢肌肉收縮和髖關節被動屈伸活動，指導做屈髖、膝等不負重的功能康復活動，定期復查X線片后決定負重情況，完全負重一定要在骨折愈合基礎上進行。

1.4術后隨訪及療效評定術后l、3、6個月和1年門診隨訪，每次攝片觀察骨折愈合及內固定物情況。所有患者獲得1～30個月隨訪，PFNA組平均隨訪時間為(12.58±6.84)個月，PF-LCP組平均隨訪時間為(17.97±6.21)個月。隨訪內容包括患者主訴、髖關節功能檢查和X線檢查。采用Harris評分標準對髖關節功能恢復的情況進行評估。

1.5統計學處理數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

PFNA組采用閉合復位31 例，切開復位1 例，主要屬于難復性股骨轉子間骨折，并伴有坐骨神經損傷，術中無法徒手牽引閉合復位。PFNA組術中繼發股骨干內側骨皮質劈裂2 例，其中1 例為術中置入直徑11 mm主釘時出現，為髓內釘遠端內側皮質破裂，但考慮皮質破裂僅達股骨周徑1/2且穩定，未予更換加長型髓內釘；另1 例為術后第2日復查X線片發現，骨折位于髓內釘中下1/3段內側，無明顯移位，給予患肢皮牽引治療。術后第2日發現螺旋刀片切出股骨頭并給予翻修手術1 例(見圖1～3)。術后因二次外傷致股骨髓內釘遠端再骨折2 例，1 例為術后15個月因車禍致傷，原骨折部位已骨性愈合，給予取出內固定，改股骨髁上逆行髓內釘固定；另1 例為術后7個月摔傷，骨折部位也已愈合，給予換加長型PFNA治療，但該患者于術后再次摔傷致股骨髁上骨折，采取石膏外固定，遺留有一定程度的患肢外旋畸形。有1 例術中發現尾帽放于髓腔主釘后側，取出后重新正確安放尾帽。PF-LCP組均采用切開復位，術后第3日發現股骨頭頸部位螺釘切出伴骨折再移位1 例，該患者同時患有老年癡呆，給予患肢脛骨結節牽引2個月后骨折畸形愈合。住院期間影像學評價：PFNA組骨折復位優28 例，可3 例，差1 例；PF-LCP組骨折復位優20 例，可8 例，差4 例。64 例患者接受1～30個月隨訪，PFNA組的平均隨訪時間為(12.58±6.84)個月，PF-LCP組(17.97±6.21)個月，均無感染發生。PFNA組無新發內固定失效發生，骨折均正常愈合，術后總內固定松動率為3.1%，而PF-LCP組新出現內固定松動5 例，總內固定松動率為18.8%，骨折移位后均保守治療下畸形愈合(見圖4～6)，兩組內固定松動率相比差異具有統計學意義(χ2=4.010，P=0.045)。Harris功能評分顯示，PFNA組優18 例，良10 例，可4 例，優良率為87.5%。PF-LCP組優10 例，良11 例，可3 例，差8 例，優良率為65.6%。優良率相比差異具有統計學意義(χ2=4.267，P=0.039)。

圖1術前雙髖關節CT片示左股骨轉子間骨折(AO A1-2型)

圖2　術后第2日X線片示螺旋刀片松動、切出股骨頭

圖3　內固定翻修術后見內固定良好

圖4　　　術前雙髖關節正位X線片示右股骨轉子間粉碎性骨折(AO A2-2型)

圖5　術后3日X線片示內固定位置良好

圖6　術后2個月X線片可見股骨頸內3枚螺釘均松動，骨折移位

3　討　　論

老年股骨轉子間骨折患者基礎疾病常見，屬于臨床高危人群，在選擇保守治療或手術治療時均有一定的死亡率，但早期手術可使骨折獲得良好復位和穩定的固定，盡早離床功能鍛煉和防止并發癥的發生，因此內固定手術成為治療股骨轉子間骨折的首選方法。

常用的內固定方法有髓外固定和髓內固定。髓外固定中常見的有動力髖螺釘系統(dynamic hip screw，DHS)[1-2]、股骨近端解剖型鋼板[3]和股骨近端鎖定型鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)[4]等，均屬于偏心固定。但PF-LCP屬于角穩定固定，理論上能有效避免DHS主釘退出和存在的螺釘松動問題，并可根據粉碎性骨折類型實行長跨度鋼板加稀疏螺釘的橋式固定方式，具有彈性固定結構，能使骨痂快速生長，使骨折部位二期愈合。髓內固定有Gamma釘[5]、股骨近端髓內釘(proximal pemoral nail，PFN)[6]、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[7-10]和INTERTAN髓內釘[9-10]等。總體上髓內固定物軸線距離人體重心垂線更近，力臂更短，負荷更小，且內植物角穩定性高，對股骨內側皮質的完整性要求低，尤其適用于不穩定轉子間骨折患者。我們在臨床上使用的PFNA是用1枚螺旋刀片代替2枚螺釘，在將螺旋刀片擊入股骨頭的過程中，可使松質骨被壓得更緊，增加股骨頭和螺旋刀片之間的把持力，再經過置入后鎖定處理，有效制止了螺旋刀片和股骨頭之間的旋轉。在螺旋刀片打入過程中，可以使周圍的骨質壓縮得更緊，較螺釘更能耐受頻繁的負重剪切力而較少發生螺釘移位、螺釘切出及髖內翻。

目前國內關于PF-LCP和PFNA的臨床研究較多，認為PFNA臨床治療效果優良，適用于各種類型的股骨轉子間骨折，但其相關使用經驗多是在骨科牽引床良好牽引復位的情況下獲得的[11-12]。而我們在沒有牽引床的條件下如何維持有效復位，并進一步正確置入髓內釘成為手術關鍵，成為影響患者治療效果的重要因素。我們總結PF-LCP術中注意事項：a)術中一定要先給予骨折良好的復位和克氏針臨時固定，必要時可輔以骨折復位鉗復位，另外鉆入的克氏針要盡量靠近股骨頸上方并與股骨頸軸線平行，減少股骨頸內安放導針、鉆孔置釘的影響，術中一旦出現空心鉆頭與克氏針發生碰撞要及時停止，否則極易出現鉆頭或克氏針斷裂于股骨頸內。b)暴露股骨頸基底部有助于初步判定骨折復位情況，并可作為股骨頸置入導針時掌握前傾角的參考。c)一旦根據鎖定孔定位器確定的導針位置偏前或偏后，不要隨意在沒有定位器的情況下任意調整導針位置，否則擰入螺釘時將沒有鎖定作用，即失去其角穩定作用，內固定松動機會增大。本組內固定松動病例術中均有部分螺釘因上述原因未鎖定。d)骨折盡量追求解剖復位，最基本要滿足股骨頸基底部的陽性支撐要求，也就是說要保證股骨頸基底部最內側皮質位于股骨近端內側皮質的外側，達到骨折遠端對近端良好的支撐要求。e)對于合并有顱腦外傷后遺癥或老年癡呆等對治療依從性較差的患者，要盡量避免選擇PF-LCP，即使達到初始穩定性術后也極易出現早期松動。本組1 例因上述因素致術后第3日內固定松動移位。使用PFNA固定時需注意如下事項：a)術前體位很關鍵，平臥位手術要求患者平臥在木床上，腰髖部及患肢均以海綿墊墊高，對側下肢給予彈力繃帶綁扎，減少深靜脈血栓形成，床旁放置一固定架，便于保持健肢能夠充分屈膝屈髖固定；若是健側臥位，則保持健側下肢極度屈膝屈髖，減少術中透視時健側股骨頭頸的干擾。b)手摸心會法確認開口位置：個人經驗是正位像上入釘點一定要正確。先以左手示指探及股骨大轉子頂點略偏內側，沿示指將1枚直徑為3.2 mm的螺紋導針鉆入股骨髓腔，確保正位透視顯示入釘點位置正確。側位像可以忽略，但是在選擇進針點過程中要盡量用手指感受到其側位像上的大概位置，也就是要盡量滿足大轉子前中1/3交界處。術中最好能夠順利將螺紋導針通過骨折端插入股骨遠端髓腔，但在徒手牽引的情況下非常困難，多數情況下導針尖端會抵在骨折近端內側皮質，若反復調整將大大增加手術時間及創傷。經驗認為一旦正位片上導針開口位置良好，在患肢極度內收基礎上可嘗試開口，再利用開口錐的弧度及軟導針的可彎曲性，通過開口將軟導針置入股骨髓腔內，術中可明顯有導針沿股骨內側滑動入髓腔的感覺。c)間斷維持牽引：分別選擇在鉆入定位導針及近端開口、近端擴髓及插入主釘、螺旋刀片的定位及置釘時需要一定程度的對抗牽引。d)輔助固定：當置入主釘后，由于不能保證持續牽引的有效性，可在牽引下于股骨頸上后方臨時鉆入1枚直徑2.5 mm克氏針1根輔助維持復位。大轉子明顯外移時可選擇股骨頸空心加壓螺紋釘固定。e)主釘的直徑一般10 mm比較合適，11 mm主釘慎用，否則容易導致股骨劈裂。本組1 例股骨內側劈裂患者就是上述原因所致。如果主釘過細，不容易維持正常前傾角，且在安放股骨頸螺旋刀片工作套管微調加壓時容易導致主釘再次上移，進而引起螺旋刀片定位導針上移。另1 例患者是側臥位手術，可能與置入髓內釘過程中過度內收患肢、與板床邊緣發生杠桿作用有關；e)安放主釘尾帽時要避免將尾帽放于主釘之外。f)嚴重骨質疏松患者，空心鉆頭避免入股骨頸過深，盡量保留骨質，要一次性擊入螺旋刀片，避免螺釘刀片尖端與股骨頭中心之間的距離過大，即要保證合適的尖頂距，避免刀片靠近股骨頭的上方。本組1 例術后第2日出現螺旋刀片松動并切出股骨頭頸現象，主要是刀片位置偏股骨頭上方、尖頂距過大所致，經重新翻修后2個月骨折愈合，且患者功能恢復佳。g)外側壁不完整且存在冠狀位骨折移位的患者要慎用PFNA。本組有1 例術中置入髓內釘時骨折出現再移位，調整入釘點后進一步破壞外側壁，導致插入髓內釘后主釘近端外移，骨折進一步移位，再次嘗試切開復位，并輔以克氏針臨時固定外側壁骨塊，雖可重新插釘，但拔出克氏針后再次出現內固定移位失效，改PF-LCP并聯合使用鋼絲捆扎固定后完成手術。術中出血較多，時間長，患者創傷大，但患者在隨訪過程中發現骨折于術后4個月愈合，且無內固定松動。h)本組1 例術前合并坐骨神經損傷的骨折患者，骨折屬于AO 31-A2型，骨折遠端明顯上移，術前MRI顯示臀后肌肉區廣泛損傷。我們在嘗試閉合復位時很順利插入髓內釘，但無論如何牽引，骨折均無法復位，遂向遠端延長切口，并暴露股骨頸基底部前方區域，探查見較多軟組織嵌入骨折端，包括關節囊、髂股等組織，給予徹底松解嵌入的軟組織，并在股骨頭內鉆入1枚斯氏針進行調整股骨頭的旋轉移位，復位滿意后臨時以克氏針固定，再順序完成各步手術操作。

根據我們的資料分析，簡易木床結合徒手牽引復位，同樣能夠達到對股骨轉子間骨折較好的治療效果，但是仍有少數病例術中很難達到理想復位及堅強固定，這也是徒手牽引復位主要存在的問題，另外術中患者接受的X射線輻射量可能增加。總之，閉合復位髓內固定系統較股骨近端解剖型鎖定鋼板更加符合AO堅強固定的理念，生物力學穩定性堅強，內固定松動少見，可早期下地行走；又體現了BO和微創外科的精髓，符合“快速康復”理論要求，尤其對老年骨質疏松性轉子間骨折是一種理想的治療方法。盡管徒手牽引下行髓內固定手術存在一定的困難，但只要充分評估骨折類型及正確操作，同樣能夠達到理想的骨折復位固定效果。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0646-05

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-17

作者簡介：鄧英虎(1974- )，男，副主任醫師，皖南醫學院附屬銅陵市人民醫院骨二科，244000。