Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷的手術療效分析

張波，劉洪達，曲家富*

(1.華北理工大學附屬骨科醫院，河北 唐山　063000；2.唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山　063000)

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Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷的手術療效分析

張波1，劉洪達2，曲家富2*

(1.華北理工大學附屬骨科醫院，河北 唐山063000；2.唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的探討經內外踝截骨、自體松質骨植骨、微型注射硫酸鈣植骨填充術治療Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷的手術技巧及預后療效。方法回顧性分析2012年7月至2015年10月，采用取同側髂骨松質骨植骨術或微型可注射型硫酸鈣植骨填充術治療，且獲得完整隨訪的距骨軟骨損傷Hepple Ⅲ型及以上的25 例(25 足)的病例資料。男19 例，女6 例；年齡16～59 歲，平均年齡39.5 歲；左足11 例，右足14 例。按照MRI的Hepple距骨軟骨損傷分型，Ⅲ型7 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型6 例。所有患者術前及術后均行CT及MRI檢查。采用美國足與踝協會踝與后足評分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定治療效果。結果25 例患者術后隨訪4～39個月，平均18.6個月。術前AOFAS評分(54.04±17.42)分，VAS評分(7.80±1.38)分；術后AOFAS評分(89.12±8.87)分，VAS評分(1.96±1.67)分；術前及術后比較，差異具有統計學意義(P<0.000 1)。術后隨訪未見傷口感染、皮膚壞死、內固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并發癥。結論對于Hepple Ⅲ型及以上的距骨軟骨損傷，采用內外踝截骨、自體松質骨植骨、微型注射硫酸鈣植骨填充術是有效的治療方式，手術治療可以改善踝關節的功能、緩解踝關節疼痛。

關鍵詞：距骨軟骨損傷；松質骨植骨；手術治療

距骨表面約有70%為關節軟骨所覆蓋，又無肌肉附著，血管進入距骨內的部位較為集中，且距骨大部分為松質骨，當受傷時可因骨被壓縮而傷及骨內血管。因此，距骨軟骨損傷極易導致距骨缺血性壞死。距骨骨軟骨損傷在人體的所有骨軟骨損傷中約占4%[1]，通常發生于10～40 歲患者[2]，多是由單個或多個創傷性因素所引起，從而導致距骨軟骨關節面或軟骨下骨的損傷，引起踝關節疼痛、腫脹、活動受限；X線、CT對于診斷距骨軟骨損傷可發揮一定的作用，不過MRI對于距骨軟骨損傷的診斷和評估卻是有著不可替代的作用[3]。Canale和belding認為，對于Ⅰ、Ⅱ期的患者最好通過保守治療，Ⅲ期及其以上的病損手術治療可以獲得較好的療效。距骨軟骨損傷的手術治療方案眾多，微骨折技術、自體或同種異體骨軟骨移植技術、軟骨細胞培養移植技術等，但是各種手術方案的遠期療效尚不明確。目前，對于松質骨植骨治療距骨軟骨損傷的療效鮮有報道。我們采用取同側髂骨松質骨植骨術或微型可注射型硫酸鈣植骨填充術治療Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷，取得較好的治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年7月至2015年10月共收治Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷患者25 例，男19 例，女6 例；年齡16～59 歲，平均年齡39.5 歲。左足11 例，右足14 例。按照MRI的Hepple距骨軟骨損傷分型，Ⅲ型7 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型6 例。18 例患者病灶位于內側，7 例患者病灶位于外側；病灶平均面積1.2cm2，平均深度11 mm。所有手術均由高年資醫生完成。患者術前均行CT、MRI檢查以明確損傷的部位和大小，采用美國足與踝協會踝與后足評分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對術前踝關節的功能及疼痛進行評定。所選患者均完善常規入院檢查、排除手術絕對禁忌證，Hepple分型在Ⅲ型及以上，無明確外傷史、踝關節不穩、激素使用等病史。擇期行經內外踝截骨、病灶清理、自體松質骨植骨或微型可注射型硫酸鈣植骨填充術。

1.2手術方法蛛網膜下腔阻滯麻醉或者持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉滿意后，患側大腿近端上氣囊止血帶，壓力在50～55 kPa。患者仰臥位，根據距骨軟骨損傷的部位不同而選擇相應的手術切口。本組以距骨軟骨損傷所在的內外側為依據，踝內側切口18 例(內踝偏前緣做長約8 cm的縱弧形切口，注意保護大隱靜脈)，踝外側切口7 例(外踝偏前緣做長約10 cm的弧形切口)。逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露脛骨或腓骨下端。對于內側距骨軟骨損傷：于內踝尖上方約3 cm處向遠端部打入2 枚直徑4.0 mm空心釘導針，然后拔出，用微型擺動鋸截斷內踝，將內踝連同三角韌帶向遠端掀起；跖屈、外翻踝關節，充分顯露距骨內側病灶；探查確定距骨軟骨損傷的具體位置；清理游離的軟骨，采用刮勺及微型磨鉆清除壞死骨組織直至病灶四周有接近正常骨小梁組織，評估缺損體積，注意對軟骨面的保護(若關節面較為完整，為了保護距骨軟骨，減少對關節面的損傷，可以從其病灶遠端偏下方處用磨鉆開一骨窗，清理病灶直至有新鮮血液滲出)。術中于同側髂骨中部切口，切開皮下，分離至髂骨翼。暴露髂骨翼上的骨膜，用取骨環鉆取下相應的松質骨修剪成松質骨顆粒，或用微型可注射型硫酸鈣對距骨缺損處進行打壓植骨，以保證早期的穩定，并對其表面進行修剪至于軟骨面同一弧度切跡，保證所植松質骨與距骨軟骨下骨平齊。植骨復位內踝截骨端，沿原克氏針孔插入4.0 mm螺釘導針，沿導針擰入2枚空心螺釘。縫合關節囊，關閉切口。對于外側距骨軟骨損傷：找到踝穴前外側間隙，自此上量取3.0 cm作為踝上截骨部位，放置外踝解剖鋼板，在截骨線兩端預鉆2個螺絲釘孔，以備截骨后完成外踝連續性的重建。切斷下脛腓前韌帶和距腓前韌帶。以截骨遠端后側軟組織為鉸鏈向后側翻轉外踝，暴露脛距關節和距骨外側病灶。后續方法同內側距骨軟骨損傷。復位脛距關節，復位外踝截骨端，用預定的外踝解剖版固定外踝。固定良好且位置良好后修補下脛腓前韌帶、距腓前韌帶。踝關節穩定后修補脛距前外側關節囊，關閉切口。

1.3術后處理所有患者術后常規采用后側支具固定踝關節于中立位。術后1周，切口愈合后開始不負重下踝關節活動練習，絕對免負重6～8周，術后定期復查X線、CT及MRI影像，明確截骨端及松質骨打壓植骨或微型可注射型硫酸鈣打壓植骨處愈合情況。指導其功能鍛煉，末次隨訪采用AOFAS及VAS對術后踝關節的功能及疼痛評定治療效果。

2　結　　果

所有患者術后傷口均愈合良好，無破潰、皮膚壞死、感染等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間4～39個月，平均18.6個月。術前AOFAS評分(54.04±17.42)分，VAS評分(7.80±1.38)分；術后AOFAS評分(89.12±8.87)分，VAS評分(1.96±1.67)分；術前及術后比較，差異具有統計學意義(P<0.000 1)。術后隨訪期間患者VAS評分顯著降低，AOFAS踝與后足評分顯著提高，患者癥狀均得到明顯改善。術后隨訪未見傷口感染、皮膚壞死、內固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并發癥。

典型病例為一16 歲男性患者，Hepple Ⅳ型距骨軟骨損傷。患者3年前曾扭傷左踝，后長時間行走疼痛，左踝關節活動受限后疼痛逐漸加重，遂行左內踝截骨內固定+距骨病灶刮除取髂骨植骨術。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前MRI示距骨內側穹窿處距骨軟骨損傷，伴骨折塊移位

圖2　術前CT示距骨內側穹窿處距骨軟骨損傷，伴骨折塊移位

圖3　術后5個月CT示軟骨修復再生良好

3　討　　論

3.1距骨及其距骨軟骨的解剖距骨為人體唯一無肌肉附著的骨骼，加上距骨的血供來自脛前動脈、脛后動脈或足背動脈和腓動脈的分支及其之間的多種形式的吻合叢，共同構成血管環環繞距骨頸和跗骨竇[4]，這就決定了其易損傷性及壞死的特點。距骨是脛距關節的主要負重面，承載人體行走活動時體重和地面沖擊力的傳遞，這些解剖特點及生物力學功能決定了距骨的容易損傷性。先前的研究認為，踝關節的解剖復位和可靠固定是恢復踝關節功能的關鍵，故距骨解剖結構的完整性顯得格外重要[5]。

3.2Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷手術方式的選擇據文獻[6]報道，距骨軟骨損傷導致的后踝關節處疼痛，主要是由于距骨骨囊腫液體壓力增高及PH值降低有關，而骨囊腫的形成主要與距骨表面軟骨裂隙形成及軟骨下骨骨折有關。當患者負重行走時，關節腔內的液體經距骨表面軟骨或者軟骨下骨的裂隙進入軟骨下骨囊腫內，從而導致骨囊腫內的壓力增高，巨噬細胞被激活而導致骨囊腫內PH值降低，刺激距骨內局部神經末梢，從而引起患者疼痛的癥狀。這種觀點也與臨床實際患者表現相符合，患者主要表現為負重行走后疼痛加劇。手術治療的目的是對壞死部位的血運進行刺激從而重建纖維瘢痕或軟骨層[7-8]。

因此，手術過程中我們進行了充分的清創，去除了距骨內病灶組織，減輕髓腔內的壓力，改善骨內微循環，同時使用自體松質骨移植或硫酸鈣注入打壓植骨，填充了距骨內囊腫和壞死的病灶，并行表面修剪至與軟骨面處于同一弧度切跡，起到了治療疼痛的目的，并獲得了早期的穩定。目前，對于Hepple Ⅲ～Ⅴ型的距骨軟骨損傷的手術方式比較多，關節鏡下微骨折及逆行植骨術、自體或同種異體骨軟骨移植、軟骨細胞培養移植等技術；但是這些方法也存在著一些缺點和弊端，對于病變不超過15 mm的損傷，關節鏡清創術、微創聯合骨髓刺激是首選的治療方法[9-10]，而對于大于15 mm的病變，據報道該種治療效果均不理想[11]。若清除的骨軟骨碎片很大，導致不能再重建一個相對完好的軟骨下骨結構，這種情況下，自體骨軟骨移植可以作為補救的治療措施，可是如果病變涉及到距骨肩部，骨軟骨移植技術也很難恢復這種關節面[12]；此外，獲取的軟骨對于其供區膝蓋的發病率也有一定的相關性[13]。而同種異體骨軟骨移植又存在供體來源有限、疾病傳播、保存困難、供區軟骨形態與病灶不匹配等問題[14]。本研究通過合理保護距骨壞死處表面的軟骨及軟骨下骨植入自體或人工(硫酸鈣)松質骨，為骨化提供了良好的基礎，臨床觀察見骨化完全且未見關節面塌陷等征象，據此認為可在合理保護距骨軟骨的前提下行自體或人工(硫酸鈣)松質骨打壓植入治療。

3.3療效評估我們采用VAS、AOFAS評分結合客觀影像學，即術后復查MRI以明確軟骨再生情況，從而使效果評估更準確。MRI由于其高靈敏度、準確性和無創性是診斷距骨軟骨損傷的金標準[15]，術前MRI檢查可明確距骨骨軟骨損傷范圍，還可提示預后。而術后定期復查MRI可明確軟骨缺損充填程度、修復組織與相鄰正常軟骨的融合情況，同時還可判斷修復軟骨表面是否光整、內部結構是否各向同性，并可判斷軟骨下骨骨髓水腫及硬化情況，從而準確反映軟骨再生情況[16]，從而使評價效果更科學、可靠。文獻報道病損面積大于1.5 mm2的患者，預后會較差[17-18]，但我們所治療的患者術后復查MRI結合VAS評分及AOFAS評分，短期治療效果滿意。綜上所述，取同側髂骨松質骨植骨術或微型可注射型硫酸鈣植骨填充術治療Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷手術操作簡單，可有效重建距骨局部壞死的骨再生，恢復踝關節的功能。但由于我們的樣本量較小，其臨床結果有待進一步的深入研究，我們將進一步增加病例樣本，并延長隨訪時間以探究其中、遠期療效。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0653-04

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-24

作者簡介：張波(1989- )，男，研究生在讀，華北理工大學附屬骨科醫院，063000。

*本文通訊作者：曲家富