自制腸造口袋持續負壓沖洗引流治療骨科術后切口脂肪液化

張慧浩，林松慶，陳金水，王本海，鄭明聲，黃偉，王映冰

(南京軍區福州總醫院骨一科，福建 福州　350025)

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自制腸造口袋持續負壓沖洗引流治療骨科術后切口脂肪液化

張慧浩，林松慶*，陳金水，王本海，鄭明聲，黃偉，王映冰

(南京軍區福州總醫院骨一科，福建 福州350025)

摘要：目的探討自制腸造口袋持續負壓沖洗引流治療骨科術后切口脂肪液化的應用效果。方法收集我科2012年2月至2015年3月骨科術后切口脂肪液化患者43 例，其中男25 例，女18 例；年齡21～75 歲，平均45.3 歲。43 例按隨機數字表法分為治療組(A組)23 例和對照組(B組)20 例，A組采用病灶清創+自制腸造口袋結合皮膚貼膜負壓沖洗引流治療，B組采用病灶清創+常規換藥治療。比較兩組創面新鮮肉芽組織生長時間、傷口愈合時間、住院天數。結果病灶清創+自制腸造口袋結合皮膚貼膜負壓沖洗引流組創面新鮮肉芽組織生長時間、傷口愈合時間、住院天數均低于病灶清創+常規換藥組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論病灶清創+自制腸造口袋結合皮膚貼膜負壓沖洗引流治療骨科術后切口脂肪液化能減少換藥次數，縮短愈合時間及住院天數，是一種有效的治療方法。

關鍵詞：自制腸造口袋；負壓沖洗引流；骨科術后；切口；脂肪液化

脂肪液化是脂肪組織的無菌性壞死，是骨科術后常見的并發癥之一，主要表現為傷口有淺黃色滲液，傷口延遲愈合、不愈合，但無紅腫熱痛等表現。目前臨床上主要的方法是清創、引流，但治療周期長、加大患者的痛苦，如何找到一個簡易、治療周期短的臨床方法，值得進一步探討。我科自2012年2月至2015年3月收治的骨科術后切口脂肪液化患者43 例，其中23 例采用病灶清創+自制腸造口袋結合皮膚貼膜負壓沖洗引流治療，取得滿意療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.一般資料本組共43 例，其中男25 例，女18 例；年齡21～75 歲，平均45.3 歲。所有患者于術后3～7 d切口開始滲液，切口脂肪液化的長度小于3 cm 13 例，3～6 cm 23 例，大于6 cm 7 例。骨盆手術18 例，股骨手術14 例，腰椎手術11 例。合并肥胖(BMI≥26 kg/m2) 20 例，合并糖尿病17 例，合并貧血(Hb<90 g/L)14 例。所有患者傷口有淺黃色滲液，擠壓傷口周圍滲液增多，傷口延遲愈合，傷口邊緣無明顯紅腫熱痛。傷口滲液細菌培養：陰性；滲液涂片顯微鏡或電子鏡下檢查：切口組織出現大量脂肪滴，所有患者體溫未見明顯異常，中性粒細胞無明顯升高。傷口不論大小隨機分組，治療組(A組)23 例采用病灶清創+自制腸造口袋結合皮膚貼膜負壓沖洗引流治療；對照組(B組)20 例采用病灶清創+常規換藥治療。兩組病例在性別、年齡、病程等方面比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

1.2治療方法1.2.1術前治療所有病例行傷口細菌培養、傷口換藥，予抗生素預防感染治療，對合并有糖尿病、貧血患者給予對癥治療，嚴格控制血糖，糾正貧血，所有患者給予紅外線燈照射。

1.2.2治療方法治療組：麻醉成功后，術野常規消毒、鋪巾，創面予0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液、碘伏反復沖洗，徹底清創，用刮匙將傷口壁壞死組織刮除。將3根細的吸痰管一端插入創面底部，另一端從離傷口2～3 cm出來，剪短2根吸痰管，一根作為進水管置入腸造口袋，將腸造口袋緊貼于引流管周圍的皮膚(腸造口袋多取中號的，吸痰管置入的長短取決于傷口的大小)，用一根粗吸痰管從造口袋開口置入，與進水管一并從造口袋引出，用縫線將造口袋末端結扎，縫合傷口，手術貼膜封閉傷口[1]。術后每日以慶大霉索 40萬U加生理鹽水溶液持續沖洗1～2周，保持負壓在125 mm Hg(16 kPa)。每3～5 d抽血復查血常規、血沉、C反應蛋白等炎癥指標。待引流液清澈、無分泌物，拔出沖洗、引流管。

對照組：麻醉成功后，術野常規消毒、鋪巾，創面予0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液、碘伏反復沖洗，徹底清創，用刮匙將傷口壁的壞死組織刮除，傷口置入引流條，縫合傷口。每3～5 d抽血復查血常規、血沉、C反應蛋白等炎癥指標。術后常規換藥，24～48 h拔出引流片，傷口加壓包扎。

1.3觀察指標觀察兩組創面新鮮肉芽組織生長時間、傷口愈合時間(手術后傷口愈合、干燥的時間)、住院天數指標。

1.4統計學分析采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。患者創面新鮮肉芽組織生長時間、傷口愈合時間、住院天數，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

A組創面新鮮肉芽組織生長時間、傷口愈合時間、住院時間較B組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。A組21 例切口均愈合，滲液消失，2 例患者因術后吸引管堵塞，行再次置管負壓沖洗引流后傷口愈合。B組12 例傷口愈合，8 例切口二次手術術后有不同程度的滲液，擠壓后見脂滴滲出，均拆除2～4針縫線以敞開部分切口引流，每天換藥，等切口肉芽組織生長良好時再二期縫合。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

表1　兩組創面新鮮肉芽組織生長時間、患者愈合時間、住院天數比較

圖1　術前大體照示傷口滲出、不愈合

圖2　術中清創，置入負壓沖洗、引流管

圖3　術后負壓沖洗、引流，術后大體照示傷口愈合

3　討　　論

脂肪液化是脂肪組織的無菌性壞死，是骨科術后傷口愈合不良的常見并發癥之一。臨床上對其診斷沒有統一的標準，一般認為具備下列表現的可以診斷為傷口脂肪液化：a)術后3～5 d容易發生；b)術后換藥時發現敷料上有淡黃色液體，傷口無紅腫熱痛等表現，擠壓傷口周緣滲出液體較多；c)切口皮下組織分離，傷口延遲愈合、不愈合；d)連續3次行傷口細菌培養陰性，涂片鏡檢可見大量脂肪滴[2]。

造成傷口脂肪液化的原因是多方面的：a)體型肥胖是導致術后發生傷口脂肪液化的主要原因。脂肪組織由于存在血供較差的特點，創傷或手術導致脂肪組織的血供中斷，從而發生無菌性壞死，出現大量的脂肪滲液。有研究表明，皮下脂肪過厚是導致外科術后傷口出現脂肪液化的高危因素[3]。b)高頻電刀在術中的使用也是重要原因。由于電刀所產生的高溫造成皮下脂肪組織熱損傷，使脂肪組織發熱而變性。c)術中對切口處皮下組織進行反復的切割，手術操作粗暴，多次鉗夾脂肪組織。d)手術切口較小，切口暴露時間長，術中對切口及組織過度牽拉、機械刺激，擠壓脂肪組織。e)術中傷口縫合對合不佳，縫合過緊或過松，縫合處留有死腔。f)術后傷口對縫合線產生排異反應，也是導致切口延遲愈合的因素。g)患者的年齡及基礎疾病，年齡越大，傷口組織的修復能力越差；糖尿病、貧血、低蛋白血癥等愈合能力差的全身性疾病也是導致術后切口脂肪液化的原因[4]。本組病例中合并肥胖20 例，合并糖尿病17 例，合并貧血14 例。切口發生脂肪液化后，傳統的治療方法包括換藥擠壓傷口、拆線沖洗、紗布引流、紅外線照射、白糖外敷等治療方法[5]，但治療周期長，換藥繁雜，切口愈合時間較長，給患者帶來心理和經濟上的負擔。我科治療術后脂肪液化，病灶清創+自制腸造口袋結合皮膚貼膜負壓沖洗引流組創面新鮮肉芽組織生長時間、傷口愈合時間、住院時間較常規換藥組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

持續有效的負壓沖洗引流能降低血管后負荷，促進局部血流的灌注，有利于促進周圍毛細血管內皮細胞增生；能夠有效消退組織腫脹，快速減少淋巴細胞浸潤，促進增生期膠原合成和修復期纖維合成，且能影響生長因子的表達，促進創面的愈合的作用[6-7]。VSD可以實現負壓沖洗引流，有報告將VSD材料塞入創面底部以達到吸引作用，材料的表面會吸附大量污物及病原菌等，在創腔內形成一個高濃度的感染載體，成為新的污染源。另外，這樣需要二次手術取出，加大了再次感染的風險，VSD材料價格較貴，增加患者的經濟負擔。我們設計的腸造口袋和皮膚貼膜封閉負壓引流裝置價格便宜，無需二次手術，在換藥室無菌消毒即可拔出。

腸造口袋和皮膚貼膜封閉負壓引流裝置，通過一根進水管，進水管接沖洗液，2根至多根引流管，這些管在切口周圍的皮膚處引出，把引流液引入用腸造口袋，在出水管、引流管、腸造口袋內形成“二級腔”，再由1根較粗的引出管把“二級腔”的引出液及時吸出，皮膚貼膜和腸造口袋封閉傷口，這樣在創腔內形成一個封閉的環境，達到VSD負壓引流效果，促進增生期膠原合成和修復期纖維合成，又能同時把異物和細菌同時徹底吸出體外。腸造口袋和皮膚貼膜封閉負壓引流裝置的優點：a)封閉式負壓沖洗引流裝置，通過持續沖洗引流達到動態清創效果，徹底引流，實現創口零集聚。持續沖洗、引流不僅能將表面微克隆菌群、浮游菌群等引出體外，也能引流出肉眼難見的異物、壞死組織、膿液等，清除細菌賴以生存的內環境；b)持續有效的負壓沖洗引流，能降低血管后負荷，促進局部血流的灌注，有利于促進周圍毛細血管內皮細胞增生；能夠有效消退組織腫脹，快速減少淋巴細胞浸潤，促進增生期膠原合成和修復期纖維合成，且能影響生長因子的表達，促進創面的愈合的作用[8-9]。c)由于“二級腔”的存在，不但患者可以隨便翻身，體位發生改變，也不易出現堵管或折管等情況；而且創腔內引流管為多管多側孔引流，擴大沖洗范圍，減少血凝塊、壞死組織、菌團等阻塞側口而導致堵管概率。d)取材方便、制作簡易、費用低。

腸造口袋結合皮膚貼膜持續沖洗負壓引流注意事項：a)維持穩定負壓源，保持皮膚貼膜和腸造口袋密封傷口，保持傷口的有效封閉，通過“二級腔”腸造口袋觀察負壓裝置的工作狀態，腸造口袋干癟，有液體流動，說明封閉負壓沖洗引流裝置正常；腸造口袋積水，說明引流管堵塞，應即時疏通。在負壓引流組中2 例患者因術后吸引管堵塞，行再次置管負壓沖洗引流，傷口愈合。b)沖洗初期，由于術后壞死組織、滲液較多，術后3 d要選擇較快的滴速、引流，使其能夠充分引流出體外；沖洗中期，使抗生素在局部滯留時間較長，要選擇中等滴速、引流，增強抗感染效果；沖洗后期，保持創面干燥，一般關閉或低速滴水，持續負壓吸引，保持灌洗通道通暢。持續沖洗引流時間為1～2周，后期沖洗液變清，局部無紅腫、發熱，WBC、CRP正常，并且連續3次切口引流管引流液細菌培養未見細菌生長，為拔管的指證[10]；c)灌洗過程中應隨時檢查引流管有無扭曲、受壓，避免引流不暢引起血凝塊阻塞。

總之，持續負壓沖洗引流治療骨科術后切口脂肪液化能夠減少換藥次數，縮短傷口愈合時間，是一種簡單、廉價的治療方法。

參考文獻：

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[10]林松慶，蔡鎮德．持續沖洗負壓引流治療四肢骨折術后感染[J]．中國骨與關節損傷雜志，2013，28(4)：388-389．

基金項目：2012年南京軍區醫藥衛生科研基金課題(12MA103)；2013年福建省自然科學基金資助項目(2013J01344)；

中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-11-05

作者簡介：張慧浩(1990- )，男，研究生在讀，南京軍區福州總醫院骨一科，350025。

*本文通訊作者：林松慶