髓內釘入口供骨植骨治療下肢骨干骨折臨床研究

高宏文，陳秀云，陳景宇，顧海洋

(江蘇省射陽縣中醫院骨科，江蘇 鹽城　224300)

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髓內釘入口供骨植骨治療下肢骨干骨折臨床研究

高宏文，陳秀云，陳景宇，顧海洋

(江蘇省射陽縣中醫院骨科，江蘇 鹽城224300)

摘要：目的探討利用髓內釘入口處骨質供骨，在斷端植骨治療下肢骨干骨折的可行性。方法自2009年4月至2015年8月，對需要開放復位的52 例脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內釘靜力型內固定的患者，以自制取骨器鉆取髓內釘入口處松質骨，于斷端進行植骨處理，并對其可行性進行研究。結果所有患者術中均可取出一定量的松質骨骨柱用于斷端植骨，促進了骨折愈合。所有病例均獲臨床愈合，愈合時間最短7周，最長18周，平均11.7周。均未出現骨不連或延遲愈合，未出現感染及內固定松動等并發癥。結論對需要開放復位的脛骨干及股骨干骨折患者予順行交鎖髓內釘靜力型內固定時，可鉆取髓內釘入口處松質骨，于斷端進行植骨處理，以促進骨折的愈合，且無需增加新的創傷或加重患者經濟負擔。

關鍵詞：下肢；骨干骨折；交鎖髓內釘；內固定；植骨

自2009年4月至2015年8月，我院對不得不進行開放復位的52 例脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內釘靜力型內固定的患者，術中以自制取骨器鉆取髓內釘入口處松質骨對斷端進行植骨處理，以促進骨折愈合，降低骨不連及延遲愈合的發生率，并對其可行性進行相關研究，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共52 例，均為需要切開復位的脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內釘靜力型內固定的患者。其中男性29 例，女性23 例；年齡22～61 歲，平均37.6 歲。脛骨干骨折36 例(其中：42-A型3 例，42-B型25 例，42-C型8 例)，股骨干骨折16 例(其中：32-A型2 例，32-B型11 例，32-C型3 例)。開放性骨折10 例，閉合性骨折42 例；復合傷者(不計腓骨骨折)6 例。受傷至手術時間2 h～13 d。

1.2自制器械利用科室原有相關骨科器械予適當加工及組合，自制取骨器(見圖1～2)，其中外套筒外徑為10.8 mm，內徑為10 mm，手柄及固定螺栓分別與外套筒內徑及相關固定孔直徑相匹配即可。

圖1　自制取骨器各部件組裝前實物圖

圖2　自制取骨器各部件組裝后實物圖

1.3手術方法于骨折斷端作小切口，對部分開放性骨折患者可充分利用原外傷創口，盡量不進行骨膜剝離，將斷端復位及簡單臨時固定。常規髓內釘入路顯露，以進釘點圓心，以圖2所示取骨器向髓腔方向(在脛骨與髓腔成11°夾角方向)旋轉推進至有突破感(見圖3)，拔出取骨器后將取骨器螺栓取下，向下推動手柄，即可取出直徑10 mm×(36±4) mm，約(2.0±0.2) g的松質骨骨柱(見圖4)，將所取骨柱保存于浸血的紗布中待用。自小號髓腔銼遞增擴髓至合適型號，安裝型號匹配的交鎖髓內釘，根據術中情況決定是否予斷端打拔加壓處理，均采用靜力型固定。沖洗創口后，將所取松質骨骨柱根據需要加工成大小適宜的數枚骨粒或骨條，植于骨折端及其周圍。術后按交鎖髓內釘內固定常規要求進行觀察及處理。

圖3　使用自制取骨器鉆取脛骨上端　髓內釘入口處骨質大體照

圖4　使用自制取骨器取得脛骨上端　髓內釘入口處骨柱實物圖

2　結　　果

所有患者獲4～15個月隨訪，平均7.6個月。骨折愈合標準：患肢局部無壓痛及異常活動，無縱向叩擊痛，可不扶拐負重行走3 min以上，X線片顯示有連續骨痂通過骨折線。結果所有病例均獲骨性愈合，骨折愈合時間最短7周，最長18周，平均11.7周；均未出現骨不連或延遲愈合，均未出現感染及髓內釘松動、斷裂等并發癥。

3　討　　論

髓內釘內固定由于采用較為穩定的中心性內固定方式，在四肢骨干骨折內固定中具有無可替代的地位，臨床上有著極其廣泛的應用。髓內釘內固定以盡可能閉合復位穿釘為其特點及要求，以達到保護斷端血供、有利斷端愈合的目的。在臨床工作中，對四肢骨干骨折(特別是股骨和脛骨干骨折)的交鎖髓內釘內固定，在二級及二級以上醫院已屬于常規手術。但是，由于地方條件的差異，對尚不具備骨科手術牽引床的單位，骨折的閉合復位以及主釘的插入都將面臨較大的挑戰，而反復的閉合復位，則會加重斷端軟組織的損傷，從而喪失了閉合復位的優勢，違背了閉合復位的初衷，同時也大大增加了醫患放射線的接觸；另外，在臨床中常可遭遇一部分開放性骨折，甚或伴有少許骨質缺損，需要進行一期復位交鎖髓內釘內固定，在手術過程中需要對斷端進行適當顯露及處理；第三，由于少部分患者對醫學知識的一知半解以及錯誤的堅持，對骨折斷端對位對線的影像要求較高，在醫患關系相對敏感的今天，使醫患溝通難度增加，容易導致部分醫患矛盾潛伏或激化。面臨以上種種情況，變通地采用小創口直視下復位交鎖髓內釘內固定無疑是較為理想的選擇。

但是，開放復位則意味著在交鎖髓內釘內固定手術中對斷端血供保護優勢的削弱或喪失，從理論上講增加了骨不連或延遲愈合的機會，未免太過可惜。在面臨以上情況時，如果存在一種既可直視下復位，又能將開放復位對斷端愈合的不良影響降到最低，甚或能適當加快骨折愈合進程的手術方案，無疑是骨科醫師的最佳選擇。

現有的理論和長期的臨床實踐證明，在斷端植骨對骨折愈合進程具有毋庸置疑的促進作用。自體骨移植由于在成骨活性、骨誘導、骨傳導等諸多方面具有無可比擬的優勢，而且沒有免疫干預和外源性感染因素，一直被奉為骨移植的“金標準”。而如果采用同種異體骨或人工骨植骨，由于成骨活性、骨誘導等能力的缺乏或不足，成骨效果低于自體骨移植，同時還需要考慮醫療費用的增加及排斥反應等可能。但假如采用常規供骨區自體骨植骨，則會給患者帶來額外的創傷，患者的思想顧慮較多，若非迫不得已，一般患者均難以接受。

從解剖特點可知，脛骨和股骨上端由大量松質骨組成，常規髓內釘內固定手術中在髓內釘進釘點處開孔時，是以尖錐、擴孔器分別開口、擴孔，再以髓腔銼擴髓。在此操作過程中，髓內釘入口處的松質骨或被壓縮，或被髓腔銼帶出體外，或被帶入髓腔。前兩者對骨折斷端成骨沒有任何幫助，而殘存在于髓腔內的骨粒，由于反復的機械破壞作用，體積較小，其中體積小于75～125μm的骨粒則完全沒有成骨活性，故對斷端成骨幫助有限，從而造成了髓內釘入口處松質骨的浪費[1]。基于以上情況，針對需要采用小切口開放復位的病例，本院自行研究設計了上述取骨器，于髓內釘入口處取骨，充分利用髓內釘入口處約直徑10 mm×36 mm大小的松質骨骨柱，制成大小適宜的數枚骨粒或骨條，在斷端及其周圍植骨，起到促進骨折愈合的作用。

考慮到取骨后髓內釘的穩定性問題，我們參考了本院常用的脛骨髓內釘、股骨髓內釘及股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)的釘尾直徑，根據其最小釘尾直徑11 mm，將取骨器外套筒外徑設計為10.8 mm，這樣就不會對局部取骨以后的各項操作數據造成任何影響。同時由于交鎖髓內釘內固定的穩定性主要是由主釘與髓腔壁之間的摩擦力，以及上下鎖釘固定后共同形成的釘-骨復合體提供，所以該取骨方式不會出現主釘的松動問題，臨床觀察中亦無一例出現以上情況[2]。但個人認為，該取骨方式對嚴重骨質疏松的患者需予綜合考慮。同時，本術式中的植骨僅作為促進骨折愈合的手段之一，對有明顯骨缺損的骨折、陳舊性骨折、骨腫瘤和出現骨不連再次手術等植骨需求量較大的病例，可考慮作為正常植骨處理的骨量補充。

另外，在髓內釘技術日益創新、應用范圍日益擴大的今天，作者認為該取骨方法可推廣應用于需進行局部開放復位的不同部位及不同類型的髓內釘內固定手術[3]；同時，在今后的臨床應用中可配備不同直徑的取骨器，術中選擇比預估使用的髓內釘釘尾直徑略小但最接近的型號，從而使所取骨量達到最大化。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(上下冊)[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，2012：2294-2297.

[2]羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內釘內固定[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：14-17.

[3]黃長明，傅仰攀，范華強，等.關節鏡輔助下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的療效觀察[J].實用骨科雜志，2014，20(6)：555-337.

文章編號：1008-5572(2016)07-0667-03

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-06-08

作者簡介：高宏文(1975- )，男，副主任醫師，江蘇省射陽縣中醫院骨科，224300。