急診經皮冠狀動脈介入治療術中再灌注心律失常的分析與臨床急救分析

黃維忠磨夏玲孔秋燕賴勛耀程俊俞洋

急診經皮冠狀動脈介入治療術中再灌注心律失常的分析與臨床急救分析

黃維忠①磨夏玲①孔秋燕①賴勛耀①程俊①俞洋①

目的：探究經皮冠狀動脈介入手術治療急性心肌梗死術中發生再灌注心律失常的情況，并對其臨床急救情況進行分析，希望為疾病的治療康復提供指導。方法：回顧性選取2013年1月-2015年12月本院收治的急診經皮冠狀動脈介入治療患者共213例，對患者行急診經皮冠狀動脈介入手術，發現有90例患者出現再灌注心律失常，探究這90例患者再灌注心律失常的情況，從而預見性地進行急救護理。結果：急性心肌梗死患者術中再灌注心律失常包括有交界性心律失常10例，占11.1%，竇性心動過緩14例，占15.6%，竇性停搏8例，占8.9%，房室傳導阻滯12例，占13.3%，室性早搏20例，占22.2%，室性心動過速17例，占18.9%，心室顫動9例，占10.0%。結論：相關醫護人員應在術前做好充分準備，詳細了解疾病的情況，術中嚴密監控，一旦發現異常應及時進行處理，能夠有效降低再灌注心律失常的危害，從而提高急診經皮冠狀動脈介入手術的成功率。

急診； 經皮冠狀動脈介入； 再灌注心律失常； 臨床急救分析

First-author’s address：The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China

急性心肌梗死（AMI）發病急、病情重、并發癥多、死亡率高。急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）是AMI目前首選的再灌注治療策略。行直接PCI術目的是盡早、盡快、盡好地緩解心肌細胞缺血缺氧的狀態，疏通梗死的血管，從而改善AMI患者的臨床預后效果［1］。再灌注心律失常（RA）是急診PCI術中較常遇到的情況之一，對患者危害大，致死率高，如若不及時進行處理，可使患者病發致死［2］。2013年1月-2015年12月，本院收治急診PCI患者213例，術中90例出現RA。本文將此90例患者作為研究對象進行詳細分析，分析RA的一般情況以及應采取的臨床急救措施，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2015年12月本院收治的急診經皮冠狀動脈介入治療患者共213例，行急診經皮冠狀動脈介入手術，發現90例患者出現再灌注心律失常，將術中出現再灌注心律失常90例患者作為研究對象，包括男61例，女29例，平均年齡（63.1±12.4）歲。納入標準：（1）持續性胸痛＜12 h；（2）梗死相關血管遠端TIMI血流分級應至多為2級；（3）梗死相關血管直徑最少為2.5 mm［3］。排除標準：（1）具有抗凝血癥或其他相關的抗血小板治療禁忌證，無法服用相關治療藥物；（2）合并明顯感染；（3）心源性休克以及其他組織器官功能性疾病［4］。

1.2方法 所有患者均先口服阿司匹林和波立維各300 mg，在PCI介入手術中應用肝素鈉作為等滲造影劑使用。術后患者需長期服用他汀類藥物，同時根據患者是否耐受及血壓水平，加用β體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及硝酸酯類藥物，根據患者冠脈血栓負荷程度應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑欣維寧（按照說明書根據體重靜脈推注后持續泵入至術后24 h）。

1.3臨床急救

1.3.1物品準備 急救物品的完整性、藥品的有效性等是急救過程中至關重要的一塊，稍有差池將直接影響到患者的生命安全，因此應專門設置2～3名醫護工作人員提前做好物品準備工作，包括急救的相關物品、藥品以及設備等，同時還需要認真仔細地檢查所準備的急救物品是否完好，如電除顫儀、心電監護儀、吸氧裝置等是否能夠良好使用，并將急救藥品如多巴胺、利多卡因提前抽吸完成，以防急救過程中使用，減少操作時間。

1.3.2術前 術前應對患者的各項身體指標進行詳盡檢查，包括心率、血壓、呼吸、水電解質情況等，從而對患者的身體狀況有充足完善的了解，方便后續的手術準備工作等，同時當檢查結果出現異常時，應立即采取緊急措施，幫助將指標恢復正常。

1.3.3做好術中護理人員的分工與配合 構建術中良好、有效的工作環境，應提前做好術中人員分工。一般除手術醫師外，需3名醫護人員，1名醫護人員主要與手術醫師相互配合，負責手術臺上的一切簡單操作；1名醫護人員負責相關儀器的使用，以及藥品的釋放，梗死部位的抽吸等；還有1名醫護人員負責患者的各項生理指標檢測工作，包括有呼吸、血壓、心率、意識表情等，一旦出現異常，應及時報告處理，同時必要時刻需進行患者的心理護理工作，緩解患者的內心壓力等。

1.3.4術中再灌注心律失常的監測及處理 心率進行性減慢、低血壓的監測及處理PCI，術中心率減慢表現為面色蒼白、冒冷汗、血壓下降甚至測不到，同時可出現惡心、嘔吐等，發現異常時立即使患者頭偏向一側，立即停用血管擴張藥。中流量吸氧，遵醫囑靜脈注射阿托品1～2 mg，如1～2 min心率無變化時，可追加阿托品1～2 mg或緊急配合安裝臨時起搏器，若患者無心功能衰竭可在短時間內大量快速補液，維持有效循環血量，并予多巴胺100～200 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL內靜脈滴注，直至血壓穩定。

1.3.5室性心律失常的監測及護理 嚴重室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因，術中持續心電監護對早期發現室性心律失常為搶救爭取時間非常重要，尤其是當造影劑注入冠狀動脈、指引導絲穿過閉塞處或球囊擴張時，有時可引起一過性室性早搏、室上性心動過速甚至心室顫動。

2　結果

AMI患者術中再灌注心律失常包括交界性心律失常，竇性心動過緩，竇性停搏，房室傳導阻滯，室性早搏，室性心動過速，心室顫動，詳見表1。

表1　AMI患者術中出現再灌注心律失常的一般情況

3　討論

近年來因動脈粥樣硬化發病率逐漸上升，心肌梗死疾病也越來越常見，現已成為中老年患者常見的死因之一。急性心肌梗死（AMI）是心肌梗死中最為嚴重的一種，起病急，致死率高，是心內科的危急重癥，患者常因大面積壞死心肌收縮力減弱，心排出量下降導致心功能急劇惡化，甚至并發心源性休克，心肌急劇缺血還直接破壞心肌細胞電生理穩定性，誘發室上性心動過速、心室顫動等惡性室性心律失常等引起血流動力學障礙，患者常因得不到及時有效的救治而死亡［5-7］。

AMI患者的一般臨床癥狀是以胸骨處持續壓榨性疼痛，并會向肩臂處放射，且長時間疼痛無緩解癥狀［8］。筆者咨詢了相關專家，造成這種臨床特征的最主要原因即是患者的動脈粥樣硬化，在較小的外界壓力或自身內在壓力的刺激下即會破裂損壞，并會導致血管中的血小板和血細胞的大量聚集沉淀，從而在血管腔中形成栓塞，冠狀動脈大部分或完全閉塞。疾病的治療理念關鍵在于清除梗死的相關部位，保證血管有效暢通，恢復正常冠脈血流及心肌灌注最大程度地挽救瀕死心肌組織，保障心臟的基本功能［9-10］。據中華醫學會的最新報道，我國急性心肌梗死的年發病率約為0.063%，即我國每年約有100萬國民死于急性心肌梗死，而其中約有1/3是由于急性發病未能及時獲取治療而死亡，必須引起社會的廣泛關注［11-12］。

目前直接PCI手術是AMI患者治療的首要選擇，急性心肌梗死直接PCI進一步降低病死率和卒中的發生率，尤其是有溶栓禁忌證和大面積心肌梗死的高危患者更能從中獲益［13］。PCI介入手術雖能夠有效治療AMI疾病，但由于手術本身并非是無創或微創的，因此在治療的過程中會不可避免地出現RA［14-15］。

綜上所述，相關醫護人員應在術前做好充分準備，詳細了解疾病的情況，術中嚴密監控，一旦發現異常應及時進行處理，能夠有效降低再灌注心律失常的危害，從而提高急診經皮冠狀動脈介入手術的成功率。

［1］張文紅，沈小蘭，曹燕，等.預見性護理責任制在急性心肌梗死行PCI術患者中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18（36）：4415-4417.

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［3］劉發俊，陳進業，沈桂冬.替羅非班在急診經皮冠狀動脈介入治療急性ST 段抬高型心肌梗死中的應用研究［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（18）：1486-1488.

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Analysis and Clinical First Aid Analysis of Emergency Percutaneous Coronary Intervention in the Treatment of Intraoperative reperfusion Arrhythmia

HUANG Wei-zhong，MO
Xia-ling，K ONG Qiuyan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：138-140

Objective：To explore percutaneous coronary intervention in the surgical treatment of acute myocardial infarction （AMI） and reperfusion arrhythmias in the situation and analyze the clinical emergency status，in order to provide guidance for the treatment of diseases rehabilitation.Method：A total of 213 cases with emergency percutaneous coronary intervention，who admitted in our hospital from January 2013 to December 2015，were selected as the research objects.They were given emergency percutaneous coronary interventional surgery. 90 cases of patients with reperfusion arrhythmia and the reperfusion arrhythmia were explored and given predictability of emergency care.Result：Intraoperative reperfusion arrhythmias in patients with acute myocardial infarction，including 10 cases of arrhythmia，accounted for 11.1%，14 cases of sinus bradycardia，accounted for 15.6%，8 cases of sinus arrest，accounted for 8.9%，12 cases of atrioventricular block，accounted for 13.3%，20 cases of ventricular premature beat，accounted for 22.2%，17 cases of ventricular tachycardia，accounted for 18.9%，9 cases of ventricular fibrillation，accounted for 10.0%.Conclusion：Related medical staff should be well prepared before surgery，details about the situation of the disease，intraoperative monitoring，once found abnormal should be handled in time，which can effectively reduce the harm of reperfusion arrhythmia，so as to improve the emergency percutaneous coronary intervention operation success rate.

Emergency； Percutaneous coronary intervention； Reperfusion arrhythmia； Clinical first aid analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.043

①廣東省英德市人民醫院 廣東 英德 513000

黃維忠

2016-04-27） （本文編輯：程旭然）