EST聯合中藥治療膽總管結石的臨床研究

密亞琦

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EST聯合中藥治療膽總管結石的臨床研究

密亞琦

山東省青島市中西醫結合醫院膽石科(青島 266002)

摘要：目的觀察內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)聯合中藥治療膽總管結石的療效。方法選取200例膽總管結石病人隨機分為兩組，治療組120例，先行EST取石術，術后口服清膽通腑湯；對照組80例，僅行EST取石術，術后第10天觀察兩組膽總管殘石率及肝功能改善情況。結果治療組殘石率5%，對照組殘石率40%(P<0.05)；治療組肝功能較對照組顯著改善(P<0.01)；治療組總有效率為99.17%，對照組總有效率為93.75%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。結論EST聯合中藥治療膽總管結石能夠明顯減少EST術后殘余結石，顯著改善肝功能，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：膽總管結石；EST；中藥

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年7月—2014年7月間膽總管結石病人200例，其中合并膽囊結石者70例，合并肝內膽管結石者41例，同時合并膽囊結石與肝內膽管結石者57例，單純膽總管結石者32例。隨機分為治療組120例和對照組80例。治療組男66例，女54例，年齡30～70歲，平均(58.83±0.86)歲；對照組男42例，女38例，年齡30～72歲，平均(59.94±0.96)歲，兩組年齡比較差異無統計學意義(F=0.718，P>0.05)。

1.2納入標準術前經腹部B超、CT、MRCP或膽道造影檢查證實為膽總管結石，伴或不伴膽囊結石、肝內膽管結石，肝功能均有不同程度損害。

1.3排除標準(1)合并嚴重膽道感染者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并嚴重心、腦、肺、腎功能不全及精神病患者；(4)有嚴重凝血機制障礙及出血性疾病患者；(5)其他上消化道內鏡檢查禁忌者；(6)嚴重碘過敏者；(7)治療過程中不能耐受或不按要求治療者；(8)EST取石術后出現嚴重并發癥者。

1.4治療方法兩組患者均術前禁食6小時以上，術前咽部用達克羅寧膠漿局麻，肌肉注射安定、杜冷丁及山莨菪堿，術中監測心率、血壓、血氧飽和度。先行內鏡(日本0lmypus公司生產的JF-160電子十二指腸鏡)逆行膽管造影(ERC)檢查，發現結石后，行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，再用網籃及氣囊結合取出結石，如結石過大，用機械網籃碎石后取出。對多發結石取石困難或手術時間較長或取石不凈者，以及術前有胰腺炎或膽道感染者放置鼻膽引流管(ENBD)。術后監測生命體征、血常規和血尿淀粉酶，并常規禁食補液，應用抗生素、止血劑及抑酸劑等治療1～3天。治療組術后第3天開始口服自擬清膽通腑湯(由大黃、茵陳、虎杖、金錢草、敗醬草、莪術、川楝子、木香、郁金、青皮、枳實、雞內金、甘草組成)，每日3次，1次80ml，7天為1療程。

1.5觀察指標術后第10天，兩組患者均復查肝功指標(ALT、AST、ALP、TBIL)，與術前對比，觀察肝功能改善情況；兩組術后膽總管有殘余結石的患者作上腹CT檢查，觀察膽總管殘石變化。

1.6療效判斷標準治愈：沒有殘余結石，肝功指標恢復正常；顯效：沒有殘余結石，肝功指標下降幅度在50%以上而未完全正常；有效：留有殘余結石，肝功指

標下降；無效：留有殘余結石，肝功指標未達上述標準或加重者。

2　結果

2.1兩組殘石率比較EST取石術后治療組有25例患者殘余結石，對照組有20例患者殘余結石。術后第10天作上腹CT檢查，結果治療組只有2例患者發現殘余結石，殘石率8%，繼續服用清膽通腑湯2個療程后，復查殘余結石排凈；對照組8例患者發現殘余結石，殘石率40%。兩組殘石率比較差異有統計學意義(χ2=6.583，P<0.05)。見表1。

表1　兩組殘石率比較　(例，%)

2.2兩組肝功指標比較經EST取石術后兩組患者的肝功能較治療前均有改善，但治療組改善程度尤為明顯，與對照組相比具有顯著差異(P<0.01)。見表2。

表2　兩組治療前后肝功指標變化比較　±s)

注：與本組治療前比較1)P<0.01；與對照組治療后比較2)P<0.01。

2.3兩組總療效比較治療組的總有效率為99.17%，而對照組的總有效率為93.75%，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=4.840，P<0.05)，說明治療組療效優于對照組。見表3。

表3　兩組總療效比較　(例，%)

3　討論

膽總管結石按其來源分為原發性和繼發性兩類。原發性膽總管結石為最初在膽總管或肝內膽管內形成的，其絕大多數為膽色素性結石，部分結石核心中有蛔蟲殘體[1]。繼發性膽總管結石是指原發于膽囊內的結石通過膽囊管排入膽總管或膽囊切除術時從膽囊掉入膽總管所致，其中多數是膽固醇或膽固醇性混合性結石。在西方國家，膽總管結石大多源自于膽囊的膽固醇結石，只有不到10%的膽總管結石是在膽總管內形成的。而在東方國家，由于較高的慢性膽道感染和寄生蟲疾病的發生率，膽色素結石則更為常見[2]。一般認為膽總管結石應及時清除。既往的傳統方法是外科手術，即膽總管探查或切開取石及T管引流。近些年來，隨著內鏡器械的發展及操作技術的不斷提高，膽總管結石的內鏡治療充分顯示了優越性，使得內鏡治療在很大程度上取代了外科手術，只有在內鏡治療不成功或有內鏡治療禁忌癥時，才行外科手術治療。

內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)是在診斷性ERCP和高頻電息肉切除基礎上發展而來的一項治療性新技術，意在內鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管的末端部分。1974年日本的Kawai和德國的Classen等[3～4]首次采用EST治療膽總管結石并取得成功，開創了膽石癥新的微創治療方式，推動了內鏡微創手術在臨床上的應用。目前EST已成為膽總管結石的主要治療手段。在歐美國家，80%以上的膽總管結石都通過EST進行成功治療[5]。與傳統外科開腹手術相比，EST取石術痛苦少、創傷小、療效確切、并發癥少、恢復快、住院時間短、費用相對較低、不受多次手術后膽管粘連和患者年齡、體弱等限制，而且無麻醉和開腹手術對肝功的損害，有利于肝功能的早期恢復[6]。

EST取石術成功率較高，EST配合常規網籃及氣囊取石，對于直徑<10mm的膽總管結石效果較好，取石成功率達80%～90%，但是其成功率受多種因素的影響，如十二指腸乳頭形態、乳頭周圍憩室、結石大小和數量以及施術者技術水平等因素[7]。因而在中小醫院由于技術條件等方面的限制，EST取石術的成功率會降低，術后殘余結石的發生率相應地會更高一些。EST取石術后殘余結石的原因一般有四種情況：一是結石數量較多，一次性清除不凈。二是結石較大，據統計結石清除率與結石直徑有關，直徑超過28mm的結石取盡率僅為68%[8]。三是解剖異常，對于有良性乳頭狹窄、乳頭旁巨大憩室、憩室內乳頭、腔外病灶壓迫、牽拉、粘連、畢Ⅱ式胃大部切除術的患者，內鏡操作及乳頭切開往往余地有限，常給順利取石帶來困難[9]。四是患者病情不允許長時間操作，需先放置鼻膽管引流。另外，有部分膽總管結石合并膽囊結石或肝內膽管結石的患者，術中膽總管結石全部清除，術后復查仍發現殘余結石，可能是膽囊結石或肝內膽管結石術后排入膽總管所致。上述情況都需要做二次、三次內鏡取石或中轉外科手術治療。

中藥排石有較好的療效，王守銘等[10]認為中藥在治療膽道結石中有著獨到之處。利用中藥保肝退黃、利膽溶石的優勢，在EST術后服用清膽通腑湯以清肝利膽、泄熱通腑、溶石排石。方用大黃、茵陳為君藥，清利肝膽、泄熱通腑；虎杖、金錢草、敗醬草為臣藥，助君藥清利肝膽濕熱，且金錢草能利膽排石；川楝子、青皮、木香、枳實、莪術、郁金為佐藥，疏肝行氣，活血通絡，以助利膽排石之力；雞內金亦為佐藥，健脾胃，善化堅消石；甘草為使藥，既能清熱，又可調和諸藥?，F代藥理研究顯示，大黃、金錢草、茵陳、郁金均有不同程度的利膽作用，能夠增加膽汁分泌，促進膽囊收縮，從而加快結石排出；虎杖、敗醬草有抗菌、抗炎、保肝作用，可以減輕膽道感染，改善肝功能；川楝子、青皮、莪術、木香既能改變膽汁成分，使膽汁中膽固醇和膽紅素含量減少，又可增強胃腸及膽道蠕動；雞內金有較好的溶石作用。

通過臨床研究證實，EST術后口服清膽通腑湯可以使大多數細小、碎結石排出，明顯減少了EST術后殘余結石，顯著改善肝功能，從而避免了再次內鏡或手術治療的可能，達到加快病人恢復速度，減少病人痛苦的目的。EST聯合中藥治療膽總管結石將內鏡技術和中醫藥有機結合，加強了現代醫學技術與祖國傳統醫學的聯系，為中西醫結合發展提供了一種新的思路和方法。

參考文獻

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[2]Todd H Baron，Richard Kozarek.內鏡逆行胰膽管造影[M].郭學剛，吳開春主譯.北京：人民軍醫出版社，2009：311.

[3]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater[J].Gastrointest Endosc，1974，20：148-151.

[4]Classen M，Demling L.Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct[J].Dtsch Med Wochenschr，1974，99：496-497.

[5]Williams EJ，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS)[J].Gut，2008，57：1004-1021.

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[7]Yoo KS，Lehman GA. Endoscopic management of biliary ductal stones[J].Gastroenterol Clin N Am，2010，39(2)：209-227.

[8]Cipolletta L，Costamagna G，Bianco MA，et al.Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones[J].Br J Surg，1997，84：1407-1409.

[9]邵東，莊耘，徐馥，等.內鏡下乳頭小切開加球囊擴張術治療膽總管大結石80例[J].世界華人消化雜志，2012，20(12)：1057-1060.

[10]王守銘，陳煒，陳燕青，等.中西醫結合治療肝膽管結石183例的體會[J].中國醫師雜志，1996，4(4): 42-43.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.009

文章編號：1003-8914(2016)-02-0171-03

收稿日期：(本文校對：趙茗2015-01-19)