臨床路徑在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎早期行富血小板血漿關節(jié)腔注射病人中的應用

李曉菲

?

臨床路徑在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎早期行富血小板血漿關節(jié)腔注射病人中的應用

李曉菲

摘要：[目的]探討臨床路徑在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎早期行富血小板血漿關節(jié)腔注射病人中的應用效果。[方法]將2012年2月—2015年10月我科收治的80例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行富血小板血漿關節(jié)腔注射治療病人隨機分為兩組，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上實施臨床護理路徑干預。4周后，通過臨床癥狀評估、Rasmussen分級及臨床療效評估治療效果，并比較兩組病人相關細胞因子表達水平。[結(jié)果]治療后兩組病人臨床癥狀及體征中疼痛和麻木、行走、壓痛、直腿抬高試驗及總積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組病人Rasmussen分級評分、總有效率、白細胞介素-6、白細胞介素-17、白細胞介素-23、轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人早期應用富血小板血漿治療聯(lián)合臨床護理路徑干預能有效改善病人的疼痛，控制病情發(fā)展，降低細胞因子表達水平。

關鍵詞：富血小板血漿；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；臨床護理路徑；關節(jié)腔注射；護理干預

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)為骨科常見病之一，主要臨床癥狀為膝關節(jié)疼痛、腫脹及畸形,導致活動受限，誘發(fā)因素主要為關節(jié)軟骨、滑膜與關節(jié)囊等組織發(fā)生病理改變[1-2]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病率較高，多發(fā)生于中老年人，嚴重者可能導致殘疾，影響中老年人的身心健康[1]。多數(shù)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人由于早期癥狀輕微可以忍受，易被忽視，當病人出現(xiàn)不能忍受的疼痛時，常已造成膝關節(jié)相關功能的喪失，此時進行藥物治療難以控制局部病變的加重[2]。富血小板血漿(PRP)是通過離心自體全血而獲得的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白。血小板激活后能分泌多種生長因子，白細胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構建組織修復所需的三維結(jié)構[3]。因為病程長、病情易反復、關節(jié)疼痛明顯等特點，給病人心理、生理帶來了重大傷害，影響病人的整體健康教育質(zhì)量。在漫長的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療過程中，合理的護理成為必不可缺的重要內(nèi)容[4-5]。臨床護理路徑是建立在嚴格工作程序、有準備時間要求的照顧計劃思維方式上形成的一種護理模式，主要結(jié)合疾病的預后轉(zhuǎn)歸、心理特點等內(nèi)容，針對性、規(guī)范化開展的護理指導模式[6]。本研究對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)腔注射病人實施臨床護理路徑干預取得了一定效果。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我科2012年2月—2015年10月收治的80例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人，入選的病人按照膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(ISOA)標準均為中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人。80例病人均經(jīng) X 線等相關檢查明確診斷，符合1995年美國風濕病學會推薦的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準[4]。排除標準：①合并有心腦血管、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及伴有精神障礙病人；②骨關節(jié)先天性畸形、嚴重創(chuàng)傷、炎癥的病人；③2周內(nèi)服用過非甾體類鎮(zhèn)痛藥者。隨機分為兩組。對照組40例，男24例，女16例；年齡39歲～64歲(43.5歲±2.5歲)；左膝炎癥17例，右膝炎癥18例，雙側(cè)炎癥5例；病程3個月至3.5年(18.6個月±1.8個月)。觀察組40例，男22例，女18例；年齡40歲～63歲(44.2歲±1.8歲)；左膝炎癥19例，右膝炎癥15例，雙側(cè)炎癥6例；病程4個月至3.6年(19.2個月±2.0個月)。兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1富血小板血漿關節(jié)腔注射方法病人取仰臥位，膝伸直，對穿刺部位進行碘伏消毒，在無菌條件下于膝關節(jié)髕骨中央外側(cè)緣下以內(nèi)側(cè)膝眼或外側(cè)膝眼為穿刺點行關節(jié)腔穿刺術，若有積液需抽取干凈，注入預先制備好的自體富血小板血漿4 mL。兩組病人均在穿刺結(jié)束后被動活動膝關節(jié)，屈伸30次，使注射液均勻分布在膝關節(jié)中，注射完畢用無菌創(chuàng)可貼覆蓋針眼，每周注射1次，連續(xù)治療6周。

1.2.2護理方法

1.2.2.1對照組護理方法膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人入院后給予常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，除口頭囑咐病人常規(guī)注意事項外，還應注重病人的心理護理及飲食護理指導。心理護理：健康、積極的心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的關鍵，唯有樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，才能克服疾病。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人病情反復，病程長，護理人員應視病人為親人，給予支持與關愛。加強與病人的交流，盡可能贏得病人的信任，為其分憂解難。飲食護理：指導病人進食高蛋白、易消化、富含維生素食物。

1.2.2.2觀察組護理方法在對照組的基礎上實施臨床護理路徑干預。病人就診后，由責任護士為病人建立個人檔案，由科室護士長組織相關人員針對病人病因、癥狀及誘發(fā)因素展開討論，制訂臨床護理路徑方案并實施，同時根據(jù)病人住院期間心理特點，開展心理護理路徑服務，給予健康教育指導。心理護理：心理健康對病人疾病康復及改善健康教育質(zhì)量起到關鍵作用。對于住院期間負面情緒較嚴重的特殊病人，應適當給予藥物干預，并在其入院后前3 d由專業(yè)心理治療師為其制定心理康復計劃表，由本科室專門的護士進行心理宣教與指導。疼痛護理：病人在院期間，護士對其疼痛進行連續(xù)性評估,進行疼痛指導，告知病人疼痛在有效干預下能夠逐漸緩解，不必過度焦慮或緊張。必要時使用塞來昔布等非甾體抗炎藥或阿片類藥物緩解疼痛。將藥物的不良反應及應對措施一并告知病人，消除其對藥物安全性的質(zhì)疑。同時，告知病人應通過肌肉松弛、轉(zhuǎn)移注意力等方式將疼痛導致的心理障礙降至最低。分期功能鍛煉：合理的功能鍛煉是改善關節(jié)畸形、恢復關節(jié)功能的重要手段，也是評估膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人健康教育質(zhì)量的關鍵指標。因此，要通過臨床護理路徑加強病人的康復指導，按照臨床護理路徑實施分期功能鍛煉計劃，一方面鞏固療效；另一方面可促進病人關節(jié)功能康復。

1.3觀察指標和療效評定標準

1.3.1膝關節(jié)骨性關節(jié)炎癥狀及體征觀察量表為我院自制量表，包括疼痛和麻木、行走、生活及工作能力、壓痛、直腿抬高試驗、膝腱及跟腱反射6個項目，最低25分，最高100分，得分越低癥狀越嚴重。

1.3.2Rasmussen分級評估量表滿分100分，功能部分22分，疼痛30分，活動范圍18分，屈曲畸形10分，肌力部分10分，穩(wěn)定性10分[7]。兩組病人第1次治療前、最后1次治療后進行評分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.3.3療效判斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病學分會制訂的骨關節(jié)炎診治指南制定。顯效：病人臨床癥狀大部分好轉(zhuǎn)，膝關節(jié)自由運動，未出現(xiàn)關節(jié)腫脹、積液等并發(fā)癥；有效：病人臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，膝關節(jié)運動能力有所恢復，有輕微腫脹、積液、疼痛癥狀；無效：病人臨床癥狀無明顯改善或加重[8]。

1.3.4細胞因子采集及檢測抽取受試者空腹肘靜脈血5 mL，保存?zhèn)溆谩７蛛x受試血清，采用Elisa試劑盒(購于美國R&D公司)檢測病人外周血白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)，試驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4療效評定周期兩組病人分別于治療前、治療后各評價1次，間隔時間4周。

2　結(jié)果

2.1治療前后膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人臨床癥狀及體征評分比較(見表1)

表1　治療前后膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人臨床癥狀及體征評分比較±s)　分

2.2兩組治療前后Rasmussen分級評估量表評分比較(見表2)

表2　兩組治療前后Rasmussen分級評估量表評分比較±s)　分

2.3兩組臨床療效比較(見表3)

表3　兩組臨床療效比較　例(%)

2.4兩組外周血IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β1水平比較(見表4)

表4　兩組外周血IL-6、IL-17、IL-23、

3　討論

調(diào)查顯示:美國骨關節(jié)炎病人達4 500萬人，占總?cè)丝诘?0%左右[9]；我國骨性關節(jié)炎發(fā)病率達45%左右[10]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種慢性疾病，發(fā)生多和膝蓋損傷、過度負重或骨質(zhì)增生、遺傳免疫相互關聯(lián)，主要表現(xiàn)為關節(jié)痛、肢體活動僵硬不暢，病情嚴重的病人如不加以控制可引發(fā)殘疾。該病的病理基礎是關節(jié)透明軟骨的退變或破壞及滑膜的炎性病變[11]。隨著年齡的增加，關節(jié)軟骨開始退變，關節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸分解加快，透明質(zhì)酸對關節(jié)軟骨的保護和潤滑作用下降，關節(jié)軟骨進一步破壞，病理變化不斷加重。大部分病人需要通過關節(jié)置換手術來恢復關節(jié)的相關功能，由于手術價格昂貴，給病人家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔[12]。富血小板血漿是通過離心自體全血而獲得的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白[13]。血小板激活后能分泌多種生長因子，白細胞可防止感染，纖維蛋白能在局部構建組織修復所需的三維結(jié)構。濃縮的富血小板血漿成分能為組織修復提供“營養(yǎng)素”，搭建更好的修復環(huán)境，加速病變組織的修復。目前富血小板血漿已用于修復骨缺損及骨不連、軟組織創(chuàng)面(包括急性和慢性傷口)、慢性肌腱止點炎癥等。也有學者用富血小板血漿注射于膝關節(jié)腔治療骨性關節(jié)炎[14]。基礎研究證實：富血小板血漿可以促進軟骨細胞增殖和軟骨基質(zhì)的合成，刺激軟骨形成；臨床研究證實：骨性關節(jié)炎病人關節(jié)滑液的富血小板血漿含量明顯降低[14]。因此，用富血小板血漿治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，通過補充外源性的富血小板血漿來提高關節(jié)液內(nèi)富血小板血漿的水平，繼續(xù)維持軟骨表面形成保護屏障，能夠減輕關節(jié)的摩擦，恢復、穩(wěn)定及重建膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷關節(jié)局部病變的惡性循環(huán)。另外，富血小板血漿在體內(nèi)具有生物可溶性，安全性高，無毒副反應，病人注射后不良反應少，且癥狀輕微，均能自行緩解，不影響治療的持續(xù)性[15]。

本研究通過對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人實施臨床護理路徑干預措施，讓病人明白自身疾病的特點，重視科學治療，強調(diào)院外康復鍛煉，積極預防誘因發(fā)生，培養(yǎng)良好習慣，開展合理的康復鍛煉。研究結(jié)果表明：觀察組病人臨床療效優(yōu)于對照組，臨床癥狀及體征各指標評分組間比較除生活及工作能力、膝腱和跟腱反射治療后評分差異無統(tǒng)計學意義，其余項目差異均具有統(tǒng)計學意義；治療后觀察組癥狀積分和Rasmussen分級評分優(yōu)于對照組，總有效率達95%。由此可見，采用富血小板血漿注射聯(lián)合臨床護理路徑可顯著改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人的臨床癥狀，為膝骨關節(jié)炎的防治提供理論依據(jù)。

綜上所述，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人發(fā)病早期進行富血小板血漿關節(jié)腔注射效果顯著，臨床護理路徑的使用能有效改善病人的疼痛，控制病情的遷延、改善病人的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Djurasovic M,Glassman SD,Carreon LY,etal.Contemporary management of symptomatic lumbar spinal stenosis[J].Orthop Clin North Am,2010,41(2):42-43.

[2]李彥昭.玻璃酸鈉在治療骨性關節(jié)炎中的新應用[J].中國傷殘醫(yī)學,2014(13):72-73.

[3]Poindexter NJ,Williams RR,Powis G,etal.IL-24 is expressed during wound repair and inhibits tgfa induced migration and proliferation of keratinocytes[J].Exp Dermatol,2010,19(8):714-722.

[4]魯玉來,孫永華.最新腰腿痛診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:33-34.

[5]程少丹.宣蟄人軟組織外科學及其治療方法[J].實用疼痛學雜志,2012,8(4):291-294.

[6]韓濟生.我國疼痛治療新進展[J].醫(yī)學研究雜志,2010,1(39):1-3.

[7]Tumialan LM,Ponton RP,Riccio AL,etal.Rate of return to military active duty after single level lumbar interbody fusion:a 5-year retrospective review[J].Neurosurgery,2012,71(2):317-324.

[8]Kim HJ,Bak KH,Chun HJ,etal.Posterior interspinous fusion device for one level fusion in degenerative lumbar spine disease:comparison with pedicle screw fixation preliminary report of at least one year follow up[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,52(4):364-395.

[9]Masashizu N,Yuko WN,Takaya Y,etal.TNF-α induced aquaporin 9 in synoviocytes from patients with OA and RA[J].Rheumatology,2010,49:898-906.

[10]Mullaji ABA,Marawar SV,Luthra M.Tibial articular cartilage wear in yams osteoarthritic knees:correlation with anterior crociate ligament integrity and severity of deformity[J].Arthruplasty,2008,23(1):128-135.

[11]Bentz M,Zaouter C,Shi Q,etal.Inliibition of inducible nitric oxide synthase prevents lipid peroxidation in osteoarthritic chondrocytes[J].J Cell Biochem,2012,113(7):2256-2267.

[12]Loeser RF.Age-related changes in the musculoskeletal system and the development of osteoarthritis[J].Clin Geriatr Med,2010,26:371-386.

[13]李敏，梁翼，吳曉惠，等.伴骨髓水腫的膝骨關節(jié)炎患者白細胞介素-1β白細胞介素-6腫瘤壞死因子-α的相關性研究[J].中華風濕病雜志,2012,16(2):107-110.

[14]Felson DT.Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2010,5(1):47-50.

[15]Loeser RF.Age-related changes in the musculoskeletal system and the development of osteoarthritis[J].Clin Geriatr Med,2010,26:371-386.

(本文編輯張建華)

基金項目2015年佛山市醫(yī)學類科技攻關項目,編號:2015AB001074。

作者簡介李曉菲，主管護師，本科，單位：528500，廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.011

文章編號：1009-6493(2016)08B-2850-04

(收稿日期：2015-12-04；修回日期：2016-07-10)

Application of clinical pathway in treatment of patients with receiving early articular injection of platelet rich plasma knee osteoarthritis

Li Xiaofei

(The People’s Hospital of Gaoming District Foshan City,Guangdong Province,Guangdong 528500 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of clinical pathway in treatment of patients with receiving early articular injection of platelet rich plasma knee osteoarthritis.Methods:A total of 80 cases of patients with knee osteoarthritis receiving early articular injection of platelet rich plasma in our department from February 2012 to October 2015 were randomly divided into two groups,the patients in control group were given routine nursing,the patients in observation group received the clinical nursing path intervention on the basis of conventional care.After 4 weeks,therapeutic effect was evaluated by clinical symptom assessment,Rasmussen classification and clinical efficacy,and expression levels of related cytokines in the two groups were compared.Results:After treatment,clinical symptoms and signs such as pain and numbness,walking,tenderness,straight leg raising test and total score of patients of two groups were compared,and the difference was statistically significant(P<0.05);after treatment,there were statistically significant difference in Rasmussen grading score,total effective rate,the expression levels of interleukin-6,interleukin-17,interleukin-23,transforming growth factor beta 1 between both groups(P<0.05).Conclusion:Early application of platelet rich plasma treatment combined to clinical nursing pathway intervention for patients with osteoarthritis of knee could effectively improve the patient’s pain,control disease development and reduce the expression level of cytokine.

Key wordsplatelet rich plasma;knee osteoarthritis;clinical nursing pathway;joint cavity injection;nursing intervention