護理路徑在心房顫動射頻消融治療病人中的應用

劉春燕，吳桂琴，邵　琳，金　晶，李　芬

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護理路徑在心房顫動射頻消融治療病人中的應用

劉春燕，吳桂琴，邵琳，金晶，李芬

摘要：[目的]探討護理路徑在心房顫動雙極射頻消融治療病人中的應用效果。[方法]將2012年3月—2013年2月收治的心房顫動雙極射頻消融治療病人30例設為對照組，采用常規護理及健康教育指導；2013年3月—2014年3月收治的心房顫動雙極射頻消融治療病人30例設為觀察組，采用臨床護理路徑模式實施護理，比較兩組病人護理效果。[結果]觀察組病人健康教育知曉率、治療依從性、滿意度均高于對照組(P<0.05)；護理風險及藥物不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組住院時間較對照組縮短(P<0.05)；觀察組術后恢復竇性心律情況優于對照組(P<0.05)。[結論]心房顫動雙極射頻消融治療病人應用護理路徑護理，可促進病人術后竇性心律的恢復，增進病人健康，提高病人的滿意度。

關鍵詞：心房顫動；護理路徑；射頻消融；延續性護理；護理風險

風濕性心臟病病人心房顫動(AF)發生率為20%～30%，在嚴重二尖瓣病變中高達75%[1]。盡管心房顫動本身不直接危及生命，但其發作時臨床癥狀(如心悸、心力衰竭等)會嚴重影響病人的生活質量，其并發癥(如腦卒中等)顯著增加致殘率和病死率[2]。心臟瓣膜病合并心房顫動雙極射頻消融治療病人病情復雜多變，圍術期基礎護理和專科護理操作多，病人射頻消融術后需常規服用胺碘酮6個月以上，以消除心房顫動早期復發可能性[3]。抗凝治療是心臟瓣膜病術后治療的一個重要環節，對預后起關鍵作用[4]。低依從性在慢性疾病病人中普遍存在且是影響預后的主要因素之一[5]。醫護人員應加強對病人的健康教育，防止病人出院后藥物治療依從性降低[6]。本研究應用臨床護理路徑對心房顫動雙極射頻消融治療病人進行護理，提高了病人的治療依從性。現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇在我院心外科住院并符合納入標準的心房顫動雙極射頻消融治療病人，采用歷史對照法將病人分為兩組，2012年3月—2013年2月30例非護理路徑組(常規護理及健康教育指導)為對照組；2013年3月—2014年3月30例護理路徑組病人為觀察組。兩組病人年齡、性別、文化程度、診斷、基礎疾病、手術時間、麻醉及手術方式(在全身麻醉體外循環下行瓣膜置換+雙極射頻消融手術)等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準①已經明確診斷并擬行心房顫動雙極射頻消融術，年齡18歲～65歲；②意識清醒，能進行有效溝通；③手術前無偏癱、生活能自理；④無高血壓、糖尿病。

1.3方法本研究取得醫院倫理委員會批準，病人知情同意自愿參加。對照組按照傳統方法進行護理，做好術前、術后護理及健康教育指導；觀察組采用臨床護理路徑方法護理。

1.3.1臨床護理路徑表的制定科室成立臨床路徑實施管理小組，確定各級人員職責和任務。參照國內外文獻和現行心房顫動射頻消融診療方案，借鑒國內外先進的護理標準，以時間為縱軸，以治療、護理宣教等內容為橫軸，將入院指導、診療計劃、相關知識普及、護理風險預警管理、手術前后、出院前健康宣教、出院復查及電話隨訪等內容，清晰地列入護理路徑表中，貫穿在病人整個住院及延續護理階段。同時制定病人版臨床路徑宣教資料：飲食種類與指導、心臟瓣膜知識手冊、出院復查等，按照臨床路徑時間定時發放給病人。先對護理人員進行專科知識及溝通技巧培訓，掌握后再對10例病人進行臨床預試驗，根據實施過程中出現的問題，對表格進行修改和完善。

1.3.2臨床路徑的實施首次接診的護士負責正確評估病人，將臨床護理路徑表掛于病人床頭(該路徑表隨病人床位調整及出入心外ICU轉移，使病人整個住院期間的治療、護理完整而延續)；由小組責任護士負責實施(采用管床責任護士全面負責、護理組長督導的小組責任制模式)，按照表格內容對病人進行臨床護理，如觀察病情變化、評估護理風險及安全宣教、用藥指導及圍術期的健康教育等，每完成一項劃“√”并要求病人及護士雙簽名。在護理過程中，發現臨床護理路徑表中內容不足或不合理部分可隨時補充及調整。實施過程中監測病人的心率、心律、血壓等生命體征及心悸、焦慮、抑郁癥狀，并給予個性化的護理及針對性的健康教育指導；發放病人版健康指導資料。組長每天檢查、評估、補充，護士長每周檢查計劃落實情況，對問題較集中的個別護士及病人給予針對性溝通指導。

1.3.3評價指標病人出院前填寫健康教育知曉率及滿意度調查表，術后1個月進行治療依從性調查。①病人滿意度調查表、病人健康教育知曉率采用我院護理部制定的測評表；②心房顫動病人治療依從性問卷：目前國內尚無，筆者參閱文獻[5-7]并結合臨床經驗，在征詢各位專家意見的基礎上自行設計心房顫動射頻消融治療病人依從性調查問卷，問卷包括服藥、生活方式、定期復查、監測脈搏依從性改善4個方面12個問題進行測量，問卷采取4分制評分，得分越高說明病人的依從性越好，正式調查前選擇4名心外科主任醫生和3名護理專家針對題目的適用性、明確性及涵蓋面逐題給予評估；另外，對10例病人進行兩次預試驗，效果好；③評價護理風險及藥物不良反應，包括壓瘡、脫管、跌倒墜床、抑郁、躁狂、血管活性藥物外滲、抗凝藥物不良反應等；④觀察術后康復及住院時間、再入院情況。

2　結果

2.1兩組病人健康教育知曉率、治療依從性、病人滿意度、護理風險及藥物不良反應發生情況比較(見表1)

表1　兩組病人健康教育知曉率、治療依從性、滿意度、護理風險及藥物不良反應發生情況比較

2.2兩組病人術后康復指標比較(見表2)

表2　兩組病人術后康復指標比較

3　討論

風濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，可發生于任何年齡段，最常見于青少年，具有嚴重危害[6]，其常見并發癥為心房顫動[7]。心房顫動是由于左房喪失收縮功能，影響進一步排空及心室收縮早期的主動舒張，心房內壓力升高，肺靜脈血向左房內回流減少，舒張早期房室間壓差降低，對左室充盈的動力減少，從而降低了心功能。心房顫動后左房結構重構參與了心房顫動的發生和維持機制，其中既有解剖上的重構，又有細胞電活動的重構。研究表明：經導管射頻消融術后左房結構重構可以逆轉，而且消融術后短期內即可見到左房結構的變化[8-9]。本組病例為瓣膜手術同期射頻消融，其圍術期臨床護理路徑對病人康復有著積極意義，本課題對病人進行術前指導，術后監測病人生命體征，注意心功能的維護，臨時心臟起搏器的護理，凝血功能的檢測，感染的預防，出院指導常規護理的同時采用干預性臨床護理路徑。①預防心律失常：術后早期(48 h)由于心肌水腫和心肌細胞電位不穩定，可造成病人心律不穩定，可能與術后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內電傳導異常有關[10]。術后應加強病人的心電監護，密切觀察心電圖變化，遵醫囑早期靜脈應用胺碘酮，待病人病情穩定后改為口服，以減少術后早期心律失常，應用胺碘酮時注意只能使用等滲葡萄糖溶液配制，液體中不能加入其他制劑[11]，部分病人會出現心率減慢等藥物不良反應，對術后表現為竇性心動過緩或結性心律(心率<60/min)的病人，應暫停使用胺碘酮，可給異丙腎上腺素增快病人的心率[10]。②維持電解質平衡：瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般維持血鉀在4.0 mmol/L～5.0 mmol/L，低血鉀會影響心肌細胞的復極化，使心肌細胞的不應期延長，導致心律紊亂，可誘發心房顫動[12]。動脈血氣分析是判斷血氧和酸堿失衡標準，應密切觀察病人尿量及血氣分析結果，遵醫囑補鉀和鎂，注意調節補鉀速度，補鉀過程中應監測病人心電圖情況，并及時復查血鉀。③健康教育及心理護理：病人術后心功能恢復正常需要一定的時間，對病人進行術后健康教育有利于病人的康復。病人術后需服用胺碘酮，并終身應用華法林，應加強病人用藥護理，囑咐病人按時用藥，告知病人用藥的注意事項及不良反應的辨別方法；在飲食方面囑病人多進食易消化且營養豐富的食物，注意維生素的補充。病人日常生活應避免勞累，保持心情樂觀。部分病人在術后早期易出現焦慮、不安等心理，多是由于對疾病及治療的不了解、術后早期并發癥的發生、缺乏社會支持等原因引起，加強病人的心理護理，了解病人的心理現狀，并進行積極干預，有利于提高病人的依從性，增強病人信心，積極配合治療。部分病人出現煩躁、配合性差，應考慮病人是否因心臟手術出現腦缺氧、腦梗死等腦損害，如病人有突然頭痛、肢體麻木、活動障礙等不適發生，應及時處理。

本研究結果顯示：觀察組健康教育知曉率、滿意度高于對照組，護理風險及藥物不良反應低于對照組，且有統計學意義(P<0.05)，與臨床護理路徑表中標注了對病人進行治療、護理健康宣教及隨訪指導的時間有關，使醫療、護理工作更具規范性、連貫性、可操作性[8]。護理人員按照護理路徑表有計劃性地逐項落實，組長、護士長督導與檢查，降低了低年資護士由于經驗不足而導致的護理、健康指導項目的遺漏或延遲。同時，護理路徑的實施對護士提出明確的學習內容及目標，如掌握專科知識、具備溝通能力等，使其更快進步，提高了工作的主動性、積極性，預防了護理風險等不良事件的發生，保證了病人的護理安全，提高了護理質量。

心房顫動射頻消融治療病人術后6個月內要口服胺碘酮，終生服用抗凝藥并定期復查，需要病人有良好的遵醫行為，病人的治療依從性直接影響手術治療的效果。本研究定時發放病人版護理路徑表、出院后隨訪指導，使病人及家屬對治療、護理配合事項及預期目標有預先的了解，調動了病人及家屬主動參與的積極性，使觀察組病人的治療依從性明顯高于對照組。本研究是以小組責任制模式開展臨床護理路徑工作，在臨床護理路徑表中增加病人版健康指導及出院后隨訪內容，提高了心房顫動射頻消融治療病人療效。

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(本文編輯張建華)

基金項目2012年深圳市科技計劃項目(醫療衛生類)，編號：201203013。

作者簡介劉春燕，主管護師，本科，單位：518036，北京大學深圳醫院；吳桂琴、邵琳、金晶、李芬單位：518036，北京大學深圳醫院。

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.020

文章編號：1009-6493(2016)08B-2884-03

(收稿日期：2015-10-29；修回日期：2016-05-11)

Application of nursing pathway for atrial fibrillation patients treated with radiofrequency ablation

Liu Chunyan,Wu Guiqin,Shao Lin,et al

(Shenzhen Hospital of Peking University,Guangdong 518036 China)