潑尼松4周短程治療重癥亞急性甲狀腺炎觀察

張　紅　宋全軍新疆生產建設兵團第九師醫院內一科，新疆額敏　834601

潑尼松4周短程治療重癥亞急性甲狀腺炎觀察

張紅宋全軍
新疆生產建設兵團第九師醫院內一科，新疆額敏834601

目的比較重癥亞急性甲狀腺炎糖皮質激素藥物潑尼松治療4周短程治療和8周中程治療的效果，觀察總結4周短程治療的可行性及優勢。方法篩選出具有可比性的4周短程治療和8周中程治療各65例患者設為A、B組，對比兩組臨床療效，應用χ2檢驗進行統計學分析。另對糖皮質激素治療的315例重癥亞急性甲狀腺炎患者進行療程用藥的依從率監測。結果兩組患者療效比較，應用χ2檢驗進行統計學分析，兩組之間總有效率均為100%、無效率均為0，臨床療效差異無統計學意義。其中A組和B組的治愈率、好轉率差異有統計學意義（P＜0.05），A組的好轉率高于B組，B組的治愈率高于A組。315例患者的療程用藥的依從率為：4周短程治療病例均按療程完成，依從性100%，依從性高；8周中程治療病例依從性73.79%，依從性低。結論4周的潑尼松短程治療，大部分患者可以達到治療目的，較6～8周中程治療有療程短、副作用輕、患者依從性高的優勢，更符合2011年發布的糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，是臨床可行并值得推廣的一種方法。

重癥；亞急性甲狀腺炎；糖皮質激素治療；4周短程治療；8周中程治療

［Abstract］Objective To compare the effects of 4-week short-term treatment and 8-week medium-term treatment by glucocorticoid of prednisone for severe subacute thyroiditis，and to observe and summarize the feasibility and advantages of 4-week short-term treatment.M ethods 65 patients in comparable 4-week short-term treatment and 8-week medium-term treatmentwere selected as group A and group B.Clinical curative effectswere compared between the two groups，andχ2test was used for statistical analysis.Monitoring for compliance of drug use in the course of treatment was conducted in 315 patients with severe subacute thyroiditis treated by glucocorticoid.Results In the comparison of curative effects in the two groups of patients，χ2testwas used for statistical analysis，and the total effective rate in the two groups was both 100%，and ineffective rate was both 0.There were no clinical and statistical differences.The recovery rate and improvement rate in group A and group B were significantly different（P＜0.05），with statistical significance.The improvement rate in group A was higher than that in group B，and the recovery rate in group B was higher than that in group A.The compliance of drug use in course of treatment among 315 patients was:4-week short-term treatment cases were completed according to the course of treatment，with 100%compliance，indicated high compliance；the compliance in 8-week medium-term treatment cases was 73.79%，indicated low compliance.Conclusion Most patients are able to achieve the purpose of treatment in the 4-week short-term treatment by prednisone，and it has advantages of shorter course of treatment，minor adverse effects and high patient compliance compared with 6-8 week medium-term treatment.The short-term treatment also conforms to the guidelines for clinical application of glucocorticoids published in 2011，which is a feasiblemethod clinically and worthy of promotion.

［Key words］Severe disease；Subacute thyroiditis；Glucocorticoid therapy；4-week short-term treatment；8-week medium-term treatment

糖皮質激素在亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎）治療中，尤其是重癥患者占有重要地位，療效確切，但激素的療程目前臨床上存在爭議，停藥過早會引起疾病反復，激素療程過長會產生不必要的不良反應［1］，多數文獻主張總療程不少于6～8周［2-5］。由于患者對“激素”的恐懼，將直接影響治療依從性，而降低療效，因此我們臨床觀察了糖皮質激素治療的重癥亞急性甲狀腺炎315例患者，實踐發現潑尼松4周短程治療，患者易于接受，依從性高，更規范，更符合中華醫學會發布的糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，有一定的可行性和優勢，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

篩選出我院2007年1月～2015年6月期間確診且使用糖皮質激素治療的重癥亞甲炎患者315例，剔除8周療法中未能堅持完成療程的患者37例，余278例，男66例，女212例，年齡26～58歲，平均42歲。其中4周短程治療175例，8周中程治療103例。從中選出具有可比性的A、B兩組，A組為4周短程治療，B組為8周中程治療，均為65例。為保證資料信息的可靠性，進行全程質量控制，在資料收集中定向采集筆者親自診治的病例，剔除沒有可比性的病例，嚴格規范審核、整理、分析處理數據資料，控制減少誤差的發生。

1.2方法

A組4周短程治療：醋酸潑尼松片（天津天藥藥業股份有限公司，規格5 mg×100片，國藥準字H12020689）一日總量20 mg，分成2次口服，每周減量5mg，滿4周停藥。B組8周中程治療：醋酸潑尼松片一日總量20mg，分成2次口服，每周減量5mg，減至5mg后，維持滿8周停藥。

1.3觀察指標

對比A、B兩組臨床療效。療效判定為：參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準（第2版）》［6］，治愈：①癥狀及體征消失；②血沉正常；③血清TT3、TT4、TSH水平正常。好轉：①癥狀或體征消失或好轉，但仍需糖皮質激素藥物維持治療，停藥后可復發；②血清TT3、TT4、TSH水平正常；③血沉下降或恢復正常。治愈和好轉病例均計為有效病例。無效：癥狀、體征無變化，甚至加重。采用人工藥片計數法［7］即：醫生和護士在患者定期復診時，比較實際剩下的藥片數和應該剩余的藥片數［7］，判斷患者服藥的依從性，依從性=（實服藥片數/醫囑應服藥片總數）×100%，結合詢問患者正確服藥日數計數法即通過計算患者正確服藥的日數所占的比例評價依從性，依從性=（正確服藥的日數/應該服藥的總日數）×100%，對醋酸潑尼松治療的315例亞甲炎患者進行療程用藥的依從性監測。依從性＜80%為低，依從性≥80%為高。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較

兩組之間總有效率均為100%，無效率均為0，臨床療效差異無統計學意義（P＞0.05）。其中A組和B組的治愈率、好轉率差異具有統計學意義（P＜0.05），A組的好轉率高于B組，B組的治愈率高于A組，見表1。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2不良反應和補救治療措施

A組患者未見明顯不良反應，B組21例患者顯現出不同程度的庫欣綜合征征象，不良反應率32%。兩組中好轉病例補救治療給予尼美舒利片0.1 g，一日2次，餐后口服，隨訪觀察，歷時1～4周不等均臨床治愈，此期間不再使用糖皮質激素，部分患者使用了清熱解毒類中成藥。

2.3315例亞甲炎患者的療程用藥的依從性

4周短程治療病例均按療程完成，依從性100% （175/175），大于80%說明依從性高；8周中程治療病例依從性73.79%（76/103），低于80%說明依從性低。

3　討論

亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎和de Quervain甲狀腺炎等，是一種與病毒感染有關的自限性甲狀腺炎，一般不遺留甲狀腺功能減退癥［8］。亞甲炎約占甲狀腺疾病的5%，男女發生比例1∶3～6，以40～50歲女性最為多見。本病特征性表現有甲狀腺劇烈壓痛，病理特點是濾泡細胞損害，伴淋巴細胞和多核白細胞浸潤，也有多核巨細胞。亞甲炎病因與病毒感染有關，如流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，確切病因仍不明。病毒感染引起亞甲炎可能是細胞毒性T淋巴細胞識別出病毒和細胞抗原織成的復合物，最終致使濾泡細胞被破壞而造成的，遺傳缺陷是亞甲炎發病的潛在因素［9］，機體的氧化和抗氧化失衡可能在亞甲炎發病過程中起著重要作用［10］。臨床表現主要是發病前1～3周常有病毒性上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹等病史，患者可有發熱、乏力、納差、全身不適、肌肉疼痛、心動過速、多汗等，特征性表現為甲狀腺區明顯疼痛和壓痛，可放射至下頜、耳部或枕后部，少數無疼痛。體格檢查發現甲狀腺輕至中度腫大，可出現結節，質地中等偏硬，觸痛明顯，疼痛可同時或先后在兩葉甲狀腺出現，少數患者有頸部淋巴結腫大［8］。輕癥病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發熱，全身癥狀輕微。重癥病例是指全身癥狀重、發熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者。診斷主要根據急性起病、發熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質硬，結合紅細胞沉降率測定顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現象診斷本?。?］。影像學中無創的超聲檢查也對診斷的幫助很大，可以充分利用進行診斷，如B超影像學表現為：甲狀腺中度腫大，包膜增厚，早期內部為弱回聲，光點均勻，后期不均勻見鈣化，后方可見衰減暗區，并有濾泡退化，形似假囊腫。彩超血流顯像為圍繞低回聲區的血流信號增多，內部甚少，甲狀腺低回聲灶越大，患者的疼痛越明顯，很少有無痛性的單發結節。同時對甲狀腺低回聲區加壓掃描時，表現為明顯的壓痛，此癥狀具有較高特異性，在其他甲狀腺疾病中較為少見［11，12］。本病是一種自限性疾病，預后良好。早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的。輕癥可用非甾體抗炎藥，如乙酰水楊酸（1～3 g/d，分次口服）、吲哚美辛（75～150 mg/d，分次口服）、布洛芬等。對于嚴重病例，如疼痛發熱明顯，或以上藥物治療無效者，可使用糖皮質激素，初始潑尼松20～40 mg/d，維持1～2周，據癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，總療程不少于2～3個月。少數患者有復發，復發后潑尼松治療仍然有效。對于甲狀腺毒癥明顯者，可使用β-受體阻滯劑如普萘洛爾，一般不使用抗甲狀腺藥物治療。值得注意的是，糖皮質激素對快速緩解臨床癥狀起到很好的療效，但研究表明在預防或減少甲狀腺功能減低方面與未使用激素治療組對比無明顯差異［9］。針對一過性甲減者，可適當給予左旋甲狀腺素替代，發生永久性甲狀腺機能減退者罕見［8］?？傊畞喖毙约谞钕傺椎闹委熤饕褂梅晴摅w抗炎藥和糖皮質激素，非甾體抗炎藥適用于輕型患者，對于發熱、甲狀腺疼痛劇烈等中、重型患者主要應用糖皮質激素［3］。糖皮質激素治療亞甲炎的療程各家仍有爭議。多數文獻記載為療程至少6～8周［2-5］或總療程不少于2～3個月［13-15］，例如趙林雙［3］編寫的亞急性甲狀腺炎，其應用方法為：潑尼松30～40 mg/d，維持1～2周，根據癥狀、體征及血沉變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上，2008中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺炎中是初始潑尼松20～40mg/d，維持1～2周，根據癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上［2］。2014年3月出版的第8版教科書內科學中滕衛平編寫的亞急性甲狀腺炎，其糖皮質激素使用方法為：潑尼松每日20～40mg，分3次口服，8～10 d后逐漸減量，維持4周［8］，其總療程也超過了4周。畢竟大眾對激素大忌，不合理應用會給患者的健康乃至生命造成重大影響，為此中華醫學會2011年發布了糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則。指導原則指出糖皮質激素在不同的疾病中療程不同，一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程＜5 d，主要用于危重癥的救治，如過敏性休克、重癥哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、急進性腎炎、暴發型感染、重癥藥疹、重癥大皰性皮膚病等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療［16］。（2）短程治療：療程＜1個月（包括應激性治療），主要用于感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等［16］。重癥亞甲炎的4周治療屬此種情況。（3）中程治療：療程＜3個月，適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等，生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減［16］。亞甲炎治療不少于6～8周或總療程不少于2～3個月屬于此種情況。（4）長程治療：療程＞3個月，適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病，如結節病、系統性紅斑狼瘡、大皰性皮膚病、溶血性貧血、系統性血管炎等，維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥［16］。（5）終身替代補充治療：適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量［16］。糖皮質激素的藥理作用主要有①抗炎作用：糖皮質激素能減輕和阻止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現；②免疫抑制作用：可通過多個環節抑制免疫反應；③抗毒素作用：提高人體對有害刺激的應激能力，減輕細菌內毒素對機體的損害，緩解毒性癥狀；④抗休克作用：可通過增加循環血容量，改善循環灌注不良，穩定溶酶體酶，防止溶酶體酶釋放而損傷組織等，以發揮抗休克作用。長期用藥可出現下列副作用，且不良反應程度與給藥劑量及用藥持續時間成正比關系，主要有：①醫源性庫欣面容和體態、體重增加、下肢水腫、紫紋、易出血傾向、糖耐量減退和糖尿病加重、高血壓、高血脂、月經紊亂、肌無力、肌肉萎縮、骨質疏松或病理性骨折、股骨頭缺血性壞死等；②誘發或加重感染，使隱匿性感染病灶擴散，加重或出現新的感染；③消化系統并發癥，可誘發或加重潰瘍病，甚至引起出血或穿孔；④誘發精神癥狀，可發生欣快、激動、失眠、性格改變，個別可誘發精神失常、癲癇發作等；⑤妊娠期使用可引起畸胎，兒童長期應用影響生長發育；⑥停藥反應，可表現為乏力、虛弱、納差、惡心、嘔吐、血壓偏低、頭暈、昏厥傾向等，甚至可發生腎上腺皮質危象。糖皮質激素在甲狀腺疾病的適應癥主要是：甲狀腺危象、重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病等［16］。糖皮質激素的不良反應和劑量與療程密切相關，潑尼松的長期服用維持劑量為2.5～15.0 mg/d［16］。B組21例患者顯現出不同程度的庫欣綜合征征象，不良反應率32%。因此糖皮質激素使用的適應癥和療程的選擇是我們必須認真審慎的關鍵問題。還有一個面對的問題就是患者的依從性。從以上論述中明確了重癥亞急性甲狀腺炎才是糖皮質激素使用的適應證。再從療程和患者依從性角度出發，有必要在實踐中找到糖皮質激素治療重癥亞急性甲狀腺炎的最佳獲益模式。我們在臨床實踐中體會到潑尼松4周短程治療療效良好，患者易于接受，且未見不良反應。對比觀察兩組4周和8周臨床療效，雖然B組的治愈率高于A組，但兩組之間總有效率均為100%、無效率為0，臨床療效差異無統計學意義，4周短程治療病例均按療程完成，依從性100%，大于80%說明依從性高；8周中程治療病例依從性73.79%，低于80%說明依從性低。從中可以得出4周潑尼松短程治療，療效與8周中程治療相當，患者依從性強，副作用輕，更規范地遵循了糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，是臨床可行并值得推廣的一種方法。總結分析該方法有下列特點：①選用潑尼松片的藥品規格為5 mg，20 mg即4片，每周減1片，4周剛好減完。即1、2、3、4周，4、3、2、1片?；颊呷菀子洃?，減藥方便，樂于接受。②患者依從性差的主要原因是恐懼糖皮質激素的不良反應和療程長，該4周短程治療潑尼松的起始劑量20 mg/d就已接近維持量15.0 mg/d，量小和療程短，副作用必然小，患者自然易于接受。③4周短程治療中停用糖皮質激素后，病情反復并不多見，反復者癥狀也不比初治者嚴重，已不屬于重癥亞甲炎，使用非甾體抗炎藥進行補救治療有效，也容易被患者接受，也符合糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則。④既然亞甲炎是自限性疾?。?，3，7］，糖皮質激素治療的現實意義就應該是遵循糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，針對重癥亞急性甲狀腺炎［15，16］，不應顧慮病情反復和永久甲狀腺機能減退的發生而采用中、長療程治療［2，3］。因為，停藥病情反復使用糖皮質激素仍然有效［7］，糖皮質激素并不能在亞甲炎早期或晚期防止甲狀腺功能異常［3，9］。⑤按照2011年發布的糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，本次研究對照發現，8周療法并無優勢，4周短程治療反而更優。

總之在自限性疾病亞甲炎的治療中，糖皮質激素主要是針對重癥亞甲炎，4周的潑尼松短程治療，大部分患者可以達到治療目的，較6～8周中程治療有療程短、副作用輕、患者依從性高的優勢，更符合2011年發布的糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則，值得臨床推廣選擇。

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Report of prednisone in 4-week short-term treatment of severe subacute thyroiditis

ZHANG Hong SONG Quanjun
Department of First Internal Medicine，Hospital of Ninth Division of Xinjiang Production and Construction Corps，Emin 834601，China

R581.4

B

1673-9701（2016）15-0026-04

2016-03-12）