兩種內固定術治療跟骨骨折術后并發癥的前瞻性研究

范　淼　孔凡盛南京市高淳中醫院骨科，江蘇南京　211300

兩種內固定術治療跟骨骨折術后并發癥的前瞻性研究

范淼孔凡盛
南京市高淳中醫院骨科，江蘇南京211300

目的探討經皮撬撥空心螺釘內固定術的療效。方法收集2012年2月～2014年12月跟骨骨折患者共78例，采用前瞻性對照研究方法，切開復位鋼板內固定術為A組，經皮撬撥空心螺釘內固定術為B組，對比分析兩組患者術后并發癥情況及骨折愈合時間。結果隨著骨折分型增加，兩組患者術后并發癥及骨折愈合時間隨之增加。SandersⅡ、Ⅲ型中，B組患者切口感染、骨折延遲愈合、創傷性關節炎發生率明顯降低，較A組差異有統計學意義（P＜0．05）。SandersⅣ型中，B組患者切口感染、創傷性關節炎發生率明顯降低，較A組差異有統計學意義（P＜0．05）。B組患者骨折愈合時間明顯縮短，較A組差異有統計學意義（P＜0．05）。結論經皮撬撥空心螺釘內固定術治療跟骨骨折可明顯減少術后并發癥，縮短骨折愈合時間，且費用較低，值得推廣。

跟骨骨折；術后并發癥；經皮撬撥；切開復位

［Abstract］Objective To discuss the efficacy of percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation. M ethods 78 patients with calcaneal fracture treated from February 2012 to December 2014 were selected in this prospective case-control study.Patients who were given open reduction and internal fixation with steel plate were divided into group A，and patientswith percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation were divided into group B.The incidence rates of postoperative complications and time of fracture healing were compared and analyzed between two groups.Results Along with the increase of fracture classification，the incidence rate of postoperative complications and time of fracture healing also increased.In types of Sanders IIand III，the incidence rates of incision infection，delayed union of fracture，and traumatic arthritiswere significantly lower in group B than in group A（P＜0.05）. In type of Sanders IV，the incidence rates of incision infection and traumatic arthritiswere significantly lower in group B than in group A（P＜0.05）.The healing time of fracture was significantly shorter in group B than in group A（P＜0.05）. Conclusion Percutaneous poking reduction and cannulated screw internal fixation can significantly reduce the incidence rate of postoperative complications of calcaneal fracture，and shorten the healing time of fracture，with lower cost，thus isworthy to be promoted.

［Key words］Calcaneal fracture；Postoperative complications；Percutaneous poking；Open reduction

跟骨骨折是臨床常見的下肢骨折，以中青年為主［1］，大多為關節內骨折，其復位程度直接影響遠期療效，若處置不當，關節面往往容易不平整從而導致多種并發癥［2］。目前主流治療方案為外側“L”入路切開復位鋼板內固定術［3］。然據報道，該術式的術后并發癥高達30%以上［4］。臨床工作中筆者亦發現該術式并發癥主要集中在切口感染、骨折延遲愈合，創傷性關節炎等方面。我院骨傷科團隊采用經皮撬撥空心螺釘內固定術有效減少術后并發癥，縮短骨折愈合時間，取得滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究收集2012年2月～2014年12月在我院骨傷科治療的跟骨骨折患者共78例，Sanders分型［5］：Ⅱ型38例、Ⅲ型26例、Ⅳ型14例。根據前瞻性配對原則，參照體重指數、年齡、發病原因、Sanders分型等配對因素，將行切開復位鋼板內固定術為A組，經皮撬撥空心螺釘內固定術的患者作為B組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入標準

符合閉合性新鮮跟骨骨折診斷標準；患者傷后及隨訪過程中未采用影響本次研究治療方法者；簽署知情同意書；完成相關隨訪者；排除合并嚴重原發性疾病及精神病患者等。

1.3治療方法

1.3.1術前準備行X線、CT檢查，明確骨折塊大小、數目及粉碎程度，進行Sanders分型。待腫脹消退、足跟部皮膚褶皺出現后行手術治療。

1.3.2手術方法A組：麻醉后，上止血帶，于跟骨外側取“L”形切口，銳性分離軟組織，直達跟骨外側壁，剝離骨膜，暴露跟骨，同時注意保護神經，術中持續采用全厚皮瓣牽拉，以保護皮瓣。探查跟距關節面，撬撥復位塌陷的關節面，同時手法橫向擠壓，恢復跟骨的寬度、高度，肉眼視骨折復位滿意后予以克氏針臨時固定。C臂機透視下解剖復位滿意，取合適的鋼板固定，拔出克氏針，沖洗縫合，加壓包扎。B組：麻醉后，上止血帶，于跟骨結節后下方沿距骨縱軸鉆入一直徑4.0mm克氏針作為支撐點，再由跟骨結節上方用一克氏針向塌陷的跟骨后關節面下方鉆入，將此克氏針下壓，撬起塌陷的跟骨后關節面，同時用力跖屈患足，用兩手掌橫向擠壓跟骨，以恢復跟骨寬度、高度。鉆入2～3枚克氏針固定骨折塊，C臂機透視骨折復位滿意后，沿克氏針擰入空心螺釘2～3枚。C臂機透視空心釘長度滿意后，拔出導針，沖洗縫合。

1.3.3術后治療X線檢查評估骨折復位情況，鼓勵患者盡早進功能鍛煉，術后1周扶拐下床行走，術后6周患足適當負重練習，術后3個月，待影像學示骨折愈合，可完全負重［6］。

1.4觀察指標

在術后4周、2個月、3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪或門診復診，收集記錄兩組患者切口感染、骨折延遲愈合、創傷性關節炎等并發癥情況，評估骨折愈合時間。

1.5統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后并發癥情況比較

SandersⅡ、Ⅲ型中，B組在切口感染、骨折延遲愈合、創傷性關節炎三個方面均較A組差異有統計學意義（P＜0.05）。SandersⅣ型中，B組在切口感染、創傷性關節炎等方面較A組差異有統計學意義（P＜0.05），而骨折延遲愈合方面無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組患者骨折愈合時間比較

B組患者各Sanders分型下骨折愈合時間及總體骨折愈合時間較A組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

表3　兩組骨折愈合時間（±s，月）

表3　兩組骨折愈合時間（±s，月）

組別SandersⅡSandersⅢSandersⅣ骨折愈合時間A組B組t值P值3.93±0.67 3.16±0.51 1.987 0.033 4.74±0.75 3.34±0.64 2.463 0.014 5.41±0.82 3.77±0.53 4.031 0.002 4.46±0.72 3.33±0.56 2.092 0.021

3　討論

跟骨骨折多由高處墜落傷、車禍傷等足部軸向暴力所致。跟骨骨折發生后，足縱弓常常塌陷，結節角明顯改變，關節面受累，足的力學穩定性受損，同時跟骨周圍軟組織少，若不能有效復位或處理方式不當，常導致切口感染、創傷性關節炎等嚴重的并發癥［7，8］。然當前對于跟骨骨折的預后情況判斷主要根據基于冠狀面CT掃描的Sanders分型［9］。臨床研究發現［10］，隨著分型的增加，手術難度加大，并發癥增加，預后情況較差，因此不同類型的跟骨骨折選用何種手術方案顯得尤為重要。本研究顯示，相比于切開復位鋼板內固定術，應用經皮撬撥空心螺釘內固定術可明顯減少術后并發癥，尤其明顯降低切口感染及創傷性關節炎的發生。但值得關注的是，SandersⅣ型跟骨骨折，骨折塊多，粉碎程度嚴重，采用經皮撬撥空心螺釘內固定時也出現了較多的并發癥。雖差異有統計學意義，但患者例數較少，臨床還需根據患者具體情況具體分析。

當前切開復位鋼板內固定術已成為主流跟骨骨折的治療方法，該方法能夠較好地恢復Bohler角和Gissane角，平復塌陷的關節面［11］。但臨床研究發現，該術式術后并發癥發生率較高，且常有骨折延遲愈合、術后行走疼痛等情況發生，特別是SandersⅣ型跟骨骨折，切開復位內固定術難以達到理想的復位效果，術后效果不太理想，并發癥往往較高［12，13］。此外本研究發現，該術式切口感染率達17.9%，切口一旦感染，由于跟骨周圍軟組織較少，往往容易引起深部感染，此時則需取出內固定物，清除感染組織，切口往往難以愈合，需反復清創，后續治療給患者帶來巨大的心理壓力和經濟負擔［14］。

近來我院骨科采用經皮撬撥復位內固定配合手法復位治療跟骨骨折，可達到理想的復位效果，且明顯降低術后并發癥。該術式切口感染機率極低，并明顯縮短骨折愈合時間，創傷性關節炎發生率低。然而臨床工作亦發現：空心螺釘內固定只起到軸向固定作用，對跟骨橫向無固定作用，不能有效地防止跟骨寬度變化，往往會有跟骨增寬的風險，因此行經皮撬撥復位內固定術時需根據患者骨折類型配合橫向空心加壓螺釘固定或術后石膏托固定以防止跟骨增寬［15］。經皮撬撥空心螺釘內固定術有著諸多優勢，臨床療效顯著，值得推廣。

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Effects of two approaches of internal fixation on postoperative complications of calcaneal fracture:A prospective study

FANMiao KONG Fansheng
Departmentof Orthopaedics，Gaochun Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanjing City，Nanjing 211300，China

R683.4

B

1673-9701（2016）15-0043-03

2016-03-10）