綜合醫院心理科兩年會診轉入患者的特征回顧性分析

章　瑜　謝　健杭州市第一人民醫院心理科，浙江杭州　310006

綜合醫院心理科兩年會診轉入患者的特征回顧性分析

章瑜謝健▲
杭州市第一人民醫院心理科，浙江杭州310006

目的研究綜合醫院臨床心理科會診聯絡轉入患者的特征。方法回顧性分析我院心理科近兩年通過聯絡會診轉入患者的數據，共收集了68例患者，分析其來源科室分布、轉入后的診斷種類、轉歸情況。結果轉入前三位的科室為神經內科、消化科、心內科，分別為22.1%、19.1%、16.2%；最后診斷為前三位的疾病為：焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致的精神障礙，分別占20.6%、16.2%、14.7%。治愈48.5%，好轉48.5%，最后的總有效率為97.0%。結論轉入患者反映了疾病譜的改變和精神衛生事業的發展，說明心理科與其他綜合科在轉診患者的合作密切程度，進一步說明了在綜合醫院設立臨床心理科的重要性。

會診-聯絡；綜合醫院；臨床心理科；回顧性分析

［Abstract］Objective To study the features of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation and contact.Methods Materials of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation in recent two years were reviewed and 68 patientswere selected to analyze the distribution of their source departments，diagnostic types after referral，and outcomes.Results The first three major source departments were departments of neurology，gastroenterology，and cardiology，accounting for 22.1%，19.1%，and 16.2%，respectively.The first threemajor diagnostic typeswere anxiety，depression，and mental disorder due to physical diseases，accounting for 20.6%，16.2%，and 14.7%，respectively.The outcomes were 48.5%of complete response，and 48.5%of partial response，making up an overall response rate of 97.0%.Conclusion Referrals reflect a change in spectrum of disease and development ofmental health，indicating a close cooperation between psychological department and other departments，further illustrating the importance of establishmentof psychological department in general hospitals.

［Key words］Consultation-contact；General hospital；Clinical psychological department；Retrospective analysis

盡管國家提出所有的三甲醫院設立心理科門診，以解決人民群眾日益增長的心理和精神服務的需要，但是綜合醫院設置精神或者心理科病房，目前僅在我國部分經濟發達地區的三級甲等醫院設立，雖然近年來有發展的趨勢，但是多數設立時間并不長。三甲醫院的精神或心理科病房除了日常門診及病房工作，還要滿足其他科室聯絡會診的需要，稱為會診-聯絡精神醫學［1］，國內已經有不少綜合醫院精神科聯絡會診的研究報道，但是通過會診而轉入心理或者精神病房治療的患者目前還沒有研究，因此我們通過對我科在院內會診后收治住院患者進行研究，希望能找出轉入心理科治療的其他科患者的特點。

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通訊作者

1　對象與方法

1.1研究對象

本科是設立在大型三級甲等綜合醫院心理科，除了門診外，還設有病床38張，我們科自從2008年7月開設心理科病房，本研究調查2014年1月～2016年1月期間會診患者，并對兩年內會診后需進一步住院治療并轉科病例進行分析。

1.2研究方法

會診后的患者轉入后的診斷采用中國精神障礙分類與診斷標準第3版（簡稱CCMD-3）［2］，采用SPSS13.0軟件對會診患者的年齡、性別、科室來源、最后診斷類別、治愈率進行分析。

2　結果

2.1轉入患者基本情況

自2014年1月～2016年1月來源于我院臨床各科轉入心理科的會診患者共68例，占會診患者的7.6%，其中男19例，女49例，年齡最大88歲，年齡最小13歲，平均（53.4±17.8）歲。申請我科會診并轉入患者的科室共16個，我院設有住院部的臨床科室共30個，占我院臨床科室的53.3%，2014年1月～2015年1月會診患者384例，轉入患者32例，轉入患者占會診患者總數的8.3%，2015年1月～2016年1月會診患者500例，轉入患者36例，轉入患者占會診患者總數的7.2%。

2.2轉入患者的科室分布、出院時患者的診斷、療效評價及轉歸

見表1～3。從表1可見，轉入科室主要來源于神經內科、消化科、心內科等內科科室，3個科室占57.4%。從表2可見，轉入患者的診斷以焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致精神障礙等疾病為主，3種疾病占51.5%。從表3看出，轉入后治療好轉率為48.5%，痊愈率為48.5%，總有效率為97.0%。

表1　轉入患者科室來源分布

表2　轉入患者后的診斷

表3　轉入后患者轉歸

3　討論

3.1轉入患者特點

隨著醫學-心理-社會醫學模式的發展，心理因素在軀體疾病中有越來越大的作用，許多軀體疾病與心理息息相關，因此在綜合醫院設立精神門診成為一種必然的趨勢，近年來在綜合醫院開設精神科門診及病房越來越多，在經濟發達的上海地區，綜合三甲醫院設立精神科達到80%［3］。我們科室是一家有著1700余張床位的大型三甲醫院，心理科成立于2005年，一直承擔著全院各個科室會診任務，但是自從2008年成立病房后，我們發現會診的患者持續上升，2015年度會診患者比2014年度多，但是轉入患者并沒有明顯增加，轉入率反而有所下降，說明愿意轉入精神科病房治療的例數并沒有增多，愿意系統接受精神科治療的人群仍比較低，以上數據說明在綜合醫院存在心理或精神科服務的人群在逐步增加，一方面是發病率有所增加，另一方面我們醫院通過舉辦多次的會診聯絡繼續教育學習班，內科醫生對精神癥狀識別率和知曉率在提高。許多患者存在比較明確的精神科疾病，需要進一步系統治療，有文獻報道國外綜合醫院住院患者存在明顯精神障礙的比例在20%～40%［4，5］，說明有相當一部分的患者需要轉入專科進行系統治療，但是轉入的例數并沒有逐年增加，因為還有很多患者比較忌諱去心理科就診，而選擇繼續留在就診科室服用藥物治療。

通過研究轉入患者我們發現有以下特點：①患有精神疾病的患者伴發有軀體疾病，待軀體疾病穩定時愿意轉入我科治療，這部分患者及家屬求治意愿較高，依從性較好，這同時也體現了綜合醫院精神科設立病房優勢，可以實現精神科與綜合科的無縫雙相轉診。②住院期間首次出現精神癥狀，這類患者包括常見的重度的焦慮癥和抑郁癥，急性的譫妄、腦器質性精神障礙、分離及轉換癥狀比較明顯的癔癥，這類疾病一般病情比較復雜，僅僅通過會診用藥已經不能滿足患者及家屬的要求，轉入專科治療可以制定詳細治療方案，對疾病的康復、預后及跟蹤都大有好處［6］。③轉入科室與我科之間來往較密切，隨著對精神專科知識的普及，部分其他科室的醫生對精神疾病較前重視，意識到如不及時對癥處理有一定風險，能夠識別甚至主動建議患者轉入我科治療。④患者及家屬在其他科室反復就診均無任何療效，抱著嘗試的心態轉入我科，但是不認為自己有精神或者心理疾病，這類患者依從性差，一旦療效未達到其預期，這很容易提前出院，治療效果不佳。

3.2轉入科室的分布情況

我們可以看到，轉入科室占到我院所有科室一半以上，包含了內、外、婦、兒等多個科室，我們轉入例數占會診例數比為7.2%～8.3%，與國內肖計劃［7］的研究相比較低，而高于國內早期的研究［8］，說明精神科知識的進一步普及，廣大患者的依從性明顯提高。綜合科醫生的思路也在逐漸加寬，但是非精神科醫師對精神疾病的識別率仍然比較低［9］，有研究表明患者接受程度較前增加。我們研究中轉入前三位的科室分別是神經內科、消化科及心內科（分別為22.1%、19.1%、16.2%）占了所有轉床患者的一半以上，在轉入的患者中除去既往有過相關精神疾病，消化科轉床的患者對應的癥狀有腹瀉、無明顯原因的腹痛腹脹、對腹部不適過度擔憂，而神經內科相對較多的癥狀是老年癡呆、器質性精神障礙、癲癇所致精神障礙、以頭暈和頭昏為主要癥狀的重度抑郁和焦慮患者。心內科主要為無明顯器質性心慌、胸悶，類似心肌梗死發作，經過反復冠脈造影亦不能解釋的焦慮障礙。以前對精神科會診的回顧性研究結果在申請會診科室內科占絕大部分［10］，或者內科、外科、神經內科占主導地位［11-15］，但是從我們的研究中可以看到內科精神會診及治療的主導地位沒有變，外科轉入患者和以前研究不一致，這可能與住院內科患者呈慢性化、反復發作病程，存在更多精神心理問題，而外科患者一般多為器質性精神障礙多數發生在外科手術之后［16］，這種患者來去均快，會診量雖大，但是轉入治療比較少，而有研究發現內科醫生對精神疾病的識別率要高于外科醫生［16］，可能也是外科轉入患者較少原因之一，也許意味著對于外科醫生精神知識的再教育需要增強。

3.3轉入患者疾病分布

我們的研究中發現最有意義的部分是轉入的患者疾病分布，轉入前三位的診斷分別為焦慮癥、抑郁癥、軀體疾病所致精神障礙。這說明隨著精神醫學的發展和診斷標準的日益規范，精神疾病的診斷也發生了巨大變化。有臨床流行病學調查顯示，近年來我國的精神疾病譜也發生了重大改變，人群中精神疾病的患病率為17.5%，其中排名前三位的分別是情感障礙、焦慮譜系障礙和物質依賴和酒依賴［17］，雖然綜合醫院住院患者中的精神疾病分布并不能完全體現這種變化，但是存在一定相關性。在十年前對綜合醫院精神科會診的研究中，診斷較多的疾病一般為神經癥、軀體疾病所致精神障礙，器質性精神障礙［18］，近五年來的研究發現，會診診斷中焦慮癥的診斷不斷上升，而心因性障礙的診斷下降［19］，在臺灣綜合醫院一篇與我們相近研究中，發現近年來綜合醫院經過精神科會診轉入的患者前三位分別為抑郁癥、癡呆、適應障礙［20］，與我們的研究結果有部分重疊。我們的研究中發現綜合醫院住院患者罹患精神疾病的比例中，焦慮抑郁仍然占據著非常大的比例，對焦慮抑郁的識別明顯較前加強，并且重視程度亦在不斷上升，越來越多的人接受了焦慮抑郁等疾病需要住院治療的觀點，這樣不僅為其他科室分擔了治療難度，而且也擴大了心理科住院患者的來源，提高了心理科在綜合醫院的地位和知曉率。

3.4轉入患者療效

通過轉入后的治愈率我們亦可以看出，一半以上的患者是痊愈療效出院，大部分患者癥狀得到緩解，僅有一個死亡病例為肺性腦病的患者，后來死于嚴重軀體疾病導致的呼吸衰竭，只有一位患者出院時效果不明顯。在轉入的患者當中，97.0%的患者有較好的療效，說明了轉入患者的診斷比較準確、及時，減少患者的平均住院日，不同程度緩解了患者病情，而且治愈率達到48.5%，雖然無同類數據可以比較，但是說明轉入的患者中均治療需求非常明顯，而且轉入后經過系統的治療，療效尚可。

綜上所述，以前的研究大多在會診聯絡的患者特征上進行分析，但是我們對轉入患者進行分析發現，在轉入科室分布與會診患者有相似之處，從轉入患者的診斷也與會診患者的疾病分布有相同之處，反映了精神疾病疾病譜變化。患者轉入患者療效再一次證明了在綜合醫院設立精神科的重要性，也說明轉入的患者有更大的本專科治療的適應證與治療必要性，同時治療效果也較好，加強了與其他科室的交流，為綜合醫院其他科解決了治療難題，心身領域的發展未來在醫療不能解釋的疾病、慢性疾病和生活方式的改變作用尤為明顯［21］，我們的研究不僅說明了聯絡會診的優勢和未來發展方向，進一步證明了在綜合醫院建立心理或者精神科的重要性。

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Retrospective analysis on features of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation in recent two years

ZHANG Yu XIE Jian
Department of Psychology，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006，China

R197.3

B

1673-9701（2016）15-0065-04

浙江省杭州市衛生科技項目（2012A006）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013KYA161）

2016-03-29）