經陰道超聲測量子宮宮腔團塊的厚度和體積診斷不全流產的價值

李朝陽　楊湘峰　梁亞芳.湖南省職業病防治院超聲科，湖南長沙40007；.湖南省婦幼保健院，湖南長沙　40008

經陰道超聲測量子宮宮腔團塊的厚度和體積診斷不全流產的價值

李朝陽1楊湘峰2梁亞芳1
1.湖南省職業病防治院超聲科，湖南長沙410007；2.湖南省婦幼保健院，湖南長沙410008

目的評估采用超聲測量方法診斷臨床懷疑不全流產患者宮腔殘留妊娠物的應用價值。方法回顧性分析2013年1月～2015年6月在我院臨床懷疑不全流產并行清宮術的患者共145例，經陰道超聲測量子宮內異常回聲團塊的厚度及體積，清宮術后的組織送病理學檢查。對比研究宮內異常回聲團塊的厚度、體積與病理學結果的相關性。結果145例患者中，102例（70.3%）病理學檢測發現絨毛膜組織，43例（29.7%）僅發現蛻膜組織。未發現有意義的團塊厚度或體積的參考值，可以用來區分妊娠殘留物和蛻膜組織。結論超聲測量子宮內異常團塊的厚度或體積，不是診斷不全流產的有效指標。

不全流產；妊娠殘留物；超聲；子宮內膜

［Abstract］Objective To access the applicable value of diagnosing retained productsof conceptions（RPOC）by transvaginal ultrasonography in 145 women with clinical diagnosis of incomplete miscarriage.M ethods A retrospective study was performed to analyze the data in 145 female patients treated during the period from Jan 2013 to June 2015.These women were suspected that there were retained tissue in uterus after incomplete miscarriage.The measurement of endometrial thickness and volume were acquired by transvaginal ultrasonography.And all the tissues in uterus were for pathological examination.The relationship among endometrial thickness，volume and pathological examination were analyzed.Results Among 145 patients，the pathological results of 102（70.3%）were chorionic villi，while the left 43（29.7%）were decidua.There was no identifiable cut-off value of endometrial thickness and volume that could be used to differentiate retained products of conception and decidua.Conclusion Ultrasound parameters of endometrial thickness and volume are not good diagnosticmarker for diagnosing an incompletemiscarriage.

［Key words］Incompletemiscarriage；Retained products of conceptions；Ultrasound；Endometrium

不全流產是婦科最常見的疾病之一。超聲在診斷不全流產中發揮著重要作用，也是對其采取保守治療還是手術治療的重要指征之一。有研究采用測量子宮內異常團塊厚度的方法用來診斷妊娠殘留物（retained products of conception，RPOC）。目前還沒有公認的異常團塊厚度的截斷值可以作為診斷不全流產的標準。本研究的目的通過對比超聲和刮宮術后組織病理結果，探討能否找到理想的子宮內異常團塊的厚度或體積的截斷值，作為超聲診斷不全流產的標準。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年6月在我院就診、臨床懷疑不全流產并行清宮術患者145例。平均年齡31歲（19～41歲）。已婚95例，未婚50例。其中85例患者孕2產1，10例患者孕1產0，50例患者懷孕次數超過3次，生產次數0～2次。臨床表現為嚴重的陰道流血或流血時間超過7 d，尿hCG均呈陽性。

1.2儀器及測量方法

采用Philips IU22（Philips Company，Netherlands）3.0～9.0 MHz的3D 9～3V probe三維成像探頭，觀察宮腔內情況。測量子宮腔內，邊界清晰、緊鄰子宮壁的高回聲團塊聲像（封三圖8）。有以下超聲聲像者排除于研究之外，包括宮腔內沒有異常回聲、充滿積血、發現完整的孕囊以及明確是宮外孕者。內膜厚度是在高回聲團塊縱軸切面測量的最大前后徑。另外，在懷疑是妊娠殘留物的病變處采集互相垂直三個切面，在每個切面描繪出病變輪廓后，自動計算出其體積。

記錄超聲檢查時間和子宮刮宮術時間的時間差。組織病理學檢測結果作為最終診斷不全流產的標準，即在刮宮術后送檢組織中發現有絨毛膜組織。

1.3統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩樣本間差異采用單因素t檢驗；多因素邏輯回歸分析模擬完全流產的可能性，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1145例患者的臨床情況

75例（51.7%）是自發流產，70例（48.3%）是終止妊娠治療后懷疑不全流產者；自發流產患者發生流產的時間均在妊娠3個月以內。92例（占63.4%）患者在超聲檢查后，48 h內行子宮清宮術，53例（占36.6%）患者則是在超聲檢查后3～7 d行子宮清宮術。病理學檢測僅發現蛻膜組織的患者中，在以后的隨診中不需要進一步行清宮術。術后隨訪，所有患者的癥狀均消失，尿妊娠檢測呈陰性。患者未發生手術并發癥，也沒有發生妊娠物再殘留的情況。

2.2兩組不同病理結果宮內團塊厚度和體積差異比較

對比病理結果為絨毛膜組織的患者（102例）和蛻膜組織的患者（43例），兩組患者間的子宮內異常團塊的厚度或體積，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。2.3本研究數據與文獻報道宮內團塊不同測量數值比較

表1　兩組不同病理結果的患者宮內團塊厚度和體積差異比較（±s）

表1　兩組不同病理結果的患者宮內團塊厚度和體積差異比較（±s）

組別n宮內團塊超聲測量值厚度（mm）體積（mL）絨毛膜組織蛻膜組織t值P 102 43 15.2±5.7 14.8±4.8 1.55 ＞0.05 5.6±1.2 5.3±1.8 1.26 ＞0.05

采用文獻報道的診斷妊娠殘留物的子宮內團塊厚度參考值，用于本文采集數據時診斷不全流產得到的相應的敏感性和特異性參數，發現沒有可靠的宮內團塊厚度參考值能夠用于診斷RPOC。子宮內高回聲團塊體積診斷RPOC，以＞1mL作為參考值，敏感性為0.87（95%CI 0.28～0.95），特異性為0.29（95%CI 0.22～0.39），陽性預測值為0.85（95%CI 0.79～0.89），陽性擬然比為1.30（95%CI 0.91～2.01），并不比以8 mm子宮內團塊厚度作為參考值時得到的陽性擬然比好，差異無統計學意義。見表2。

表2　應用不同超聲子宮內團塊厚度參考值和內膜體積＞1 m L時診斷不全流產的統計學結果比較

3　討論

宮內妊娠產物排出不全導致宮內妊娠組織殘留，即不全流產，是產后陰道流血或發生宮內感染的主要原因［1］。經陰道超聲可以清晰顯示子宮的形態、大小及回聲；能清楚顯示宮腔結構及其內情況；彩色超聲可以觀察宮內外的血運情況，為診斷宮內病變提供更豐富的信息。隨著超聲技術的飛速發展，三維超聲可以更直觀地顯示宮內外的立體結構，并為測量其體積提供了可能，在評估宮內妊娠狀況或不全流產發揮重要作用［2，3］。

本研究顯示，超聲測量子宮內膜厚度或體積并不是診斷RPOC的可靠指標。先前有采用一定數值的子宮內膜厚度診斷RPOC的研究報道［4］，認為12 mm可以作為診斷RPOC的可靠指標，其敏感性、特異性分別為75%和39%，但以12mm作為標準，在我們的研究中，其敏感性、特異性分別為87%和29%。采用僵硬的超聲數值診斷RPOC的局限性也被一些學者發現［5］，認為需要結合臨床表現和超聲發現，才能做出不全流產的診斷及制定相應的治療方法。有學者［5-7］采用分析子宮內膜形態及結合其厚度的方法，診斷不全流產，有很好的結果，認為宮腔內殘留物表現為雜亂回聲的團塊。當然，還沒有學者發表采用這種主觀判斷殘留物形態診斷不全流產準確性的報道。彩色超聲也被用來診斷不全流產［7-10］。但是彩色多普勒有一定的敏感性，沒有血流信號也不能排除RPOC的可能［11］。

經陰道超聲檢查本研究患者，宮內均發現異常團塊回聲，或呈光團光斑狀，或呈混合回聲團塊，或呈小片狀高回聲，其病理學檢查結果分為兩類，或為蛻膜組織，或為絨毛與蛻膜混合的組織［6］。本研究中有43例患者超聲發現宮腔內有異常回聲團塊，但病理學結果為蛻膜組織，其原因可能為：①蛻膜組織和血凝塊導致宮腔內雜亂回聲，誤認為殘留物；②部分患者在等待做清宮術時，殘留物從宮腔排出；③術后送檢物中的絨毛膜組織，沒有被病理學發現，因為清宮術后病理學檢測有很高的假陰性［12］；④最后，可能是清宮術漏刮了宮腔內的妊娠殘留物，還遺留在宮腔。當然，本研究沒有這個原因，因為術后病理學顯示沒有絨毛膜組織的患者，在隨診中其臨床癥狀消失，尿hCG變陰性，沒有再次行清宮術。

本研究中145例患者均有明顯臨床癥狀，均采用超聲測量了子宮內膜的厚度，也均經清宮術進行干預，術后效果良好，癥狀消失，提示蛻膜組織在部分患者中也可以導致明顯的、持續的臨床癥狀。因此，對懷疑不全流產的患者，區分宮腔內異常回聲是妊娠殘留物還是蛻膜組織，不是至關重要的。只要超聲發現宮腔有異常回聲，臨床癥狀又很明顯，就有需要臨床干預治療的可能［13］。

綜上，診斷不全流產不能僅憑超聲測量子宮內膜厚度，需要聯合超聲發現、臨床生化指標［14］及子宮彩色多普勒信息一起考慮，其中超聲分析子宮內膜形態回聲比測量其厚度有更重要的意義［15］。

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Applicable value of measuring endometrial thickness and volume by transvaginal ultrasonography for the diagnosis of incom pletem iscarriage

LIChaoyang1YANG Xiangfeng2LIANG Yafang1
1.Department of Ultrasonography，Hu'nan Prevention and Treatment Center for Occupation Diseases，Changsha 410007，China；2.Hu'nan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital，Changsha 410008，China

R445.1

B

1673-9701（2016）15-0084-03

2016-01-22）