鼻內鏡下低溫等離子消融術治療鼻腔血管瘤的臨床療效分析

郭守明

(鄭州市第七人民醫院　河南 鄭州　450000)

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鼻內鏡下低溫等離子消融術治療鼻腔血管瘤的臨床療效分析

郭守明

(鄭州市第七人民醫院河南 鄭州450000)

目的探討鼻內鏡下低溫等離子消融術治療鼻腔血管瘤的臨床療效及安全性。方法選取2012年7月至2014年7月鄭州市第七人民醫院收治的82例鼻腔血管瘤患者，隨機分為研究組(40例)和對照組(42例)。研究組采取鼻內鏡下切除術低溫等離子消融術治療，對照組行傳統的鼻內鏡下切除術治療，觀察比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間等手術相關指標。結果兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。研究組住院時間較對照組短，術中失血量及手術花費較對照組少，差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組手術有效率較對照組高(χ2=6.442，P<0.05)，并發癥發生率較對照組低(χ2=5.047，P<0.05)。隨訪均無復發。結論相比傳統切除術，鼻內鏡下低溫等離子消融術有良好的微創優勢，對鼻腔正常解剖結構和生理功能侵擾和破壞小，能徹底清除病灶。

鼻內鏡；低溫等離子消融術；鼻腔血管瘤；療效；復發

血管瘤多為良性腫瘤，多學者認為血管在發育過程中發生發育障礙或畸形所致[1]，好發于血管分布豐富處，尤其以鼻腔、鼻竇等為高發部位，臨床常見類型為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤。其典型表現為鼻腔反復出血，亦可為血涕，且以青壯年為主要患病人群。關于鼻腔血管瘤的發病原因，目前仍不明確，多數認為與慢性炎癥、內分泌等有關[1-2]。從解剖結構來看，鼻腔血管瘤位置特殊、埋藏深，可操作空間狹小，對手術操作造成不小的挑戰[3]。隨著低溫等離子技術的發展，低溫等離子技術應用于各類血管瘤治療的臨床療效也日益受到肯定，不過關于低溫等離子技術的操作要點及遠期療效等仍有待進一步研究。本文選取80例鼻腔血管瘤患者作為研究對象，探討經鼻內鏡低溫等離子治療鼻腔血管瘤的臨床療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2012年7月至2014年7月鄭州市第七人民醫院收治的82例鼻腔血管瘤患者作為研究對象，鼻內鏡檢查均顯示鼻咽或鼻腔后部有腫物，表面光滑，可見擴張血管紋。所有患者均接受CT檢查，中晚期患者行鼻咽部MRI檢查，排除鼻竇炎、鼻息肉及鼻內翻乳頭狀瘤等疾病。臨床表現為反復性鼻出血、鼻腔通氣欠佳等。將所有患者隨機分為研究組(40例)和對照組(42例)。研究組中男25例，女15例；年齡27～42歲，平均(37.3±3.2)歲；術后病理診斷：毛細血管瘤30例，海綿狀血管瘤4例，靜脈血管瘤6例；病變部位：鼻中隔19例，下鼻甲6例，中鼻甲4例，鼻頂部5例，鼻底近后鼻孔6例。對照組中男26例，女16例；年齡27～45歲，平均(37.2±3.0)歲；術后病理診斷：毛細血管瘤33例，海綿狀血管瘤4例，靜脈血管瘤5例；病變部位：鼻中隔21例，下鼻甲6例，中鼻甲4例，鼻頂部5例，鼻底近后鼻孔6例。兩組年齡、性別、血管瘤類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1對照組行傳統的鼻內鏡鼻腔血管瘤切除術。7例患者接受1%的卡因+0.5%利多卡因鼻腔局部麻醉，其余實施全麻。術中注意控制性降壓，維持血壓在80/50 mm Hg左右。置入鼻內鏡探明鼻腔內瘤體大小、范圍、基底部位及周圍組織關系。Ⅰ、Ⅱ期患者11例，采取鼻內鏡下經鼻腔切除位于鼻咽部的血管瘤；Ⅲ期患者3例，行鼻內鏡下及鼻內鏡引導下經Caldwell-Luc切口聯合進路切除鼻咽部、蝶竇、翼腭窩及顳下窩病灶。切除時用1∶5 000腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜后，若病灶蒂部仍較小，可行鼻內鏡下雙極電凝鑷提起蒂部電凝切除；若腫瘤蒂部面積大，可選用帶有吸引器的雙極電凝器，一邊吸引并電凝止血，一邊剝離瘤體，直至從根部完整切除瘤體。術畢，裸露骨面覆蓋可吸收止血紗布止血，被覆填塞明膠海綿止血。

1.2.2研究組行經鼻內鏡低溫等離子術治療。鼻內鏡下充分暴露腫物，確定腫物基底部及蒂，Coblator Ⅱ低溫等離子手術系統刀頭接觸瘤體基底部剝離瘤體組織，術后可采取明膠海綿填塞，7 d后清理鼻腔淤血，防止粘連。

1.3評價指標①手術相關指標：觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間等；②臨床療效：評價兩組臨床療效及并發癥發生情況；③復發情況：隨訪3個月～1 a，隨訪復發情況。

1.4療效評定標準治愈：患者鼻腔阻塞、出血等癥狀完全消失，鼻腔通氣好，創口處黏膜愈合無隙上皮化，色澤正常，鼻咽部CT和纖維鼻咽鏡檢查顯示正常；好轉：鼻腔阻塞、出血等癥狀明顯改善，鼻腔通氣正常，創口處黏膜愈合，色澤趨于正常，鼻咽部CT和纖維鼻咽鏡檢查顯示較治療前有所減輕；無效：鼻腔阻塞、出血等癥狀未見改善，或加重，創口處黏膜未愈，鼻咽部CT及纖維鼻咽鏡檢查顯示無變化，或甚于治療前[4]。有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2　結果

2.1手術相關指標兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。研究組住院時間較對照組短，術中失血量及手術花費較對照組少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術相關指標比較±s)

2.2臨床療效及不良反應術后隨訪，研究組治愈20例，好轉18例，無效2例，有效率為95.0%，無1例并發癥發生；對照組治愈16例，好轉21例，無效5例，有效率為88.1%，并發癥3例，并發癥發生率7.1%，其中鼻腔粘連2例，鼻中隔穿孔1例。研究組手術有效率較對照組高(χ2=6.442，P<0.05)，并發癥發生率較對照組低(χ2=5.047，P<0.05)。

2.3復發全部患者均一期完全瘤體切除，隨訪3個月～1 a，均未見復發病例。

3　討論

鼻腔血管瘤多為脈管組織良性病變，且以毛細血管瘤居多，病變部位主要集中于下鼻甲前部、鼻中隔前部等[5]。病理學上，血管瘤主要分為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤兩類。前者一般瘤體較小，有蒂，色鮮紅或暗紅，質較軟，有彈性，易出血，鏡下顯示由多數分化良好的毛細血管所組成；后者則瘤體較大，基廣，質軟，可壓縮，且鏡下瘤體多無完整包膜，由大小不一的血竇組成[6]。鼻腔血管瘤典型癥狀為鼻腔反復出血，后期還伴反復性閉塞，由于一次出血量不大，容易被患者誤認為外傷或上火所致，因而被忽略[7]。另外，由于反復性小量出血，鼻腔血管瘤患者普遍存在貧血，以致時常出現頭暈、嘔吐等反應。近年來有報道，鼻腔血管瘤隨著體積的增大，會逐漸侵及周圍組織，蔓延至蝶竇、后篩、翼腭窩及顳下窩等，造成進行性堵塞，久之引起嗅覺障礙，重者甚至出現耳悶、聽力下降等癥狀。

鼻腔血管瘤病因至今不明，有學者認為其屬真性腫瘤，不會引起惡變或轉移，其實質系血管畸形或正常發育障礙所致，呈錯構狀的錯構瘤，不過該闡述仍無法解釋血管瘤的發病機制，因為錯構瘤與真性腫瘤目前還難以區分。也有學者將血管瘤的病因追溯至患者胚胎時期，認為血管瘤就是與胚胎參與有關的先天性良性腫瘤，因為鼻中隔血管瘤為自胚性成血管細胞而來[8]。另有報道則認為其是外傷、炎癥和內分泌失調等后天因素所致，理由是近年來隨著環境和食品衛生的惡化，再加上年輕群體生活習慣的不規律，青壯年群體血管瘤發病率呈快速上升趨勢[9-10]。但該報道認為的血管瘤發病與外部因素存在的內在關系尚缺乏確鑿的證據。

20世紀90年代以來，功能性鼻內鏡技術不斷發展，鼻內鏡技術應用邊界延伸至鼻咽血管瘤領域，尤其是該技術具有的微創特點對以青壯年為主的鼻腔血管瘤患兒尤為重要。國外大量學者認為，對于Chandler Ⅰ期和Ⅱ期鼻咽血管瘤均可于鼻內鏡下經鼻孔切除。近年來屢有學者嘗試鼻內鏡下切除大體積的鼻腔血管瘤(如海綿狀血管瘤)。Puxeddu等[11]經鼻內鏡和選擇Caldwell-Luc切口聯合進路切除2例侵及鼻竇、顳下窩的瘤體，術后隨訪無復發。近來，隨著鼻內鏡技術的不斷發展，鼻內鏡下手術術野日益清晰開闊，這為徹底清除病灶組織提供了絕佳的條件。然而，鼻內鏡下直接切除腫瘤畢竟屬于有創操作，需要開展一系列的圈套器扎除或咬合、上頜竇撐開等侵襲性操作，稍有不慎即可造成組織損傷，引起大量出血。另外，此種切除方式并不能確保徹底切除病灶，由于鼻腔血管瘤本身解剖位置深，操作容易受掣肘，因此術后可能存在瘤體殘留，從而導致術后復發。

鼻內鏡下低溫等離子熱凝切除術是鼻內鏡技術的延伸應用，順應了患者對微創、耐受度、安全性等的人性化要求，開始廣泛應用于鼻腔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤等領域[12-13]。在 40～70 ℃蛋白質可逆變性的溫度范圍內，靠“等離子體”產生的聲波打斷分子鍵，將蛋白質 等生物大分子直接裂解成O2、CO2、N2等氣體，從而以“微創”的代價完成對組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能。基于低溫等離子工作原理，聯合鼻內鏡技術治療鼻腔血管瘤應該具有微創、耐受性好、創面愈合好、切除徹底、安全可靠、復發率低等優點。本研究顯示，40例患者行鼻內鏡下低溫等離子治療的有效率高達95.0%，高于對照組的88.1%，且無1例并發癥發生，顯示低溫等離子技術具有良好的手術效果。

然而，鼻內鏡下低溫等離子操作要求高，需要術前確定血管瘤位置、范圍及與周圍組織的關系，尤其是大體積的瘤體，以做到有的放矢。另外，鼻內鏡下低溫等離子手術費用比傳統手術高，建議患者根據自身條件選擇合適的治療方法。總體而言，鼻內鏡下低溫等離子手術治療鼻腔血管瘤具有創傷小、病變清除徹底、手術安全等優點，適合臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.016

2016-01-11)