直腸癌吻合口漏臨床治療體會

葉鵬飛　張曉輝　徐紀中　王貴憲

(1.孟津縣公療醫院 肛腸外科　河南 洛陽　471100； 2.鄭州大學第一附屬醫院 肛腸外科　河南 鄭州　450052)

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直腸癌吻合口漏臨床治療體會

葉鵬飛1張曉輝1徐紀中2王貴憲2

(1.孟津縣公療醫院 肛腸外科河南 洛陽471100； 2.鄭州大學第一附屬醫院 肛腸外科河南 鄭州450052)

目的探討直腸癌患者術后發生吻合口瘺的治療效果，并對其發生原因及預防措施進行總結分析。方法選取孟津縣公療醫院于2005年6月至2015年6月期間收治的180例行直腸癌保肛術患者，共有16例發生術后吻合口瘺，對其臨床資料進行回顧性分析。結果180例患者直腸癌保肛術后發生吻合口瘺共16例，占8.89%，15例經7～30 d保守治療后獲得治愈，1例行回腸造瘺術后治愈。結論直腸癌保肛術后造成吻合口瘺發生原因較多，加強圍手術期的管理及手術實施細節，能夠降低吻合口瘺的發生風險。大部分吻合口瘺患者可經保守治療后恢復。

直腸癌；吻合口漏；臨床體會

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其發病率于胃癌、食管癌之后位列第三，對患者的生活質量產生了不良影響[1]。直腸癌主要以中低位直腸癌為主，約占80.00%以上，既往多采用經腹會陰聯合切除術進行治療，雖然具有較佳的療效，但人造肛門術后對患者的生活帶來了極大不便。隨著近年來醫學的發展與進步，雙吻合器技術、直腸癌淋巴引流、遠端浸潤規律等逐步開始應用于臨床，人們對生活質量的要求亦日益提高，直腸癌保肛根治術已經成為治療直腸癌的首選方案。但直腸癌保肛術后吻合口瘺的情況時有發生，影響了患者的手術治療及預后效果，如何防治吻合口漏的發生是醫學界普遍關注的問題。本研究對孟津縣公療醫院收治的直腸癌保肛術后發生吻合口漏的16例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討吻合口漏的發生原因及預防措施，以期進一步提高直腸癌的臨床診療水平，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取孟津縣公療醫院于2005年6月至2015年6月收治的擬行直腸癌保肛根治術的180例患者，術后發生吻合口瘺共有16例，占8.89%。其中男108例，女72例；年齡43～80歲，平均(51.48±5.54)歲。術前并發腸梗阻4例，低蛋白血癥13例；高位直腸癌17例，中位直腸癌76例，低位直腸癌87例；淋巴結轉移64例，淋巴結未轉移116例；潰瘍型直腸癌139例，腫塊型直腸癌35例，侵潤型直腸癌6例。所有患者術前行電子纖維結腸鏡或直腸鏡檢查，并經病理檢查確診為直腸癌，按照Dukes分期：A期44例，B期49例，C期51例，D期36例。

1.2治療方法180例患者術前均做腸道準備，行Dixon手術，嚴格按照直腸癌全系膜切除術的操作標準進行，遠端及近端腸管切緣距離瘤的邊緣分別需大于2 cm和15 cm，確保無癌細胞殘留于切緣處，術后送病理檢查。根據患者腸管口徑以及直腸游離情況選擇適宜的離斷腸管方法。152例患者采用吻合器吻合，28例患者采用手工吻合，術后給予生理鹽水加甲硝唑盆腔常規沖洗，于腹腔及肛門處放置引流管，根據引流液的量、性質以及是否存在吻合口漏等確定拔管時間，術中密切關注血循環、吻合口張力以及創面活動性出血等。術后出現吻合口瘺16例患者均先采取保守治療，早期禁食、腸外營養、對癥治療、腹腔引流管雙套管沖洗及骶前沖洗引流，抗生素防止感染等；病情穩定后給予腸內營養液口服、無渣飲食等。15例患者均獲得治愈，1例患者進行了回腸造瘺術后治愈。

2　結果

180例患者行直腸癌保肛根治術后共發生吻合口瘺16例，占8.89%，其中男9例，女7例，平均年齡(51.48±5.54)歲，吻合口瘺發生于術后3～34 d，平均(8.98±2.75)d。15例患者于7～30 d內獲得治愈，1例患者行回腸造瘺術后治愈。16例吻合口瘺患者的平均體溫明顯高于無吻合口漏患者，引流量及引流時間也明顯增加和延長，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　吻合口瘺及無吻合口瘺患者的臨床情況比較±s)

注：與無吻合口漏患者比較，aP<0.05。

3　討論

直腸癌是臨床上發病率較高的惡性腫瘤之一，該病的發病機制比較復雜，與患者的飲食、遺傳、直腸慢性炎癥、直腸腺瘤等因素存在一定聯系，外科手術治療是目前首選的治療措施。近年來，直腸癌保肛術逐步應用于臨床，但容易發生術后吻合口瘺，以中低位直腸癌術后最為常見。因大量病原菌存在于瘺出物中，可導致患者盆腔及腹腔發生感染，也增加了術后局部復發的風險，并降低了患者的5年生存率[2]。因此，如何對吻合口瘺進行預防及治療是目前直腸癌保肛術術后應重點關注的現實問題。

3.1吻合口漏的原因首先，患者吻合口存在血供障礙，這主要是直腸后窩的組織較為疏松，其與直腸前空隙狹窄，且缺少側支的血運供應，2支來源于直腸動脈的終末動脈缺少交通支，吻合口處很容易發生血流不暢。其次，由于直腸下段缺少漿膜層的保護，張力往往不足，一旦結腸脾區游離不充分，使吻合口的張力過大，也會對血運供應產生不良影響[3]。本研究16例吻合口瘺患者中，7例存在吻合口上段張力過大。其次，手術前對患者的腸道清理不完全，大量細菌存在于腸道內，很容易造成盆腔污染而導致感染，一旦出現感染，將會降低吻合口纖維蛋白的粘合能力，并可能引發組織水腫、壞死。有文獻報道，術前腸道清理不徹底可增加吻合口瘺的發生率，高達25.00%[4]。本研究共有4例患者因腸道準備不足而導致后壁吻合口瘺。最后，與手術醫師的臨床經驗及技術能力水平也存在一定關系，盡管直腸癌吻合器已經廣泛應用于臨床，但偶爾因技術操作不到位，或吻合口位置扭轉等，很容易誘發吻合口瘺，尤其是吻合器無法吻合改手法縫合時極易發生。此外，患者的身體體質、遺傳因素等差異也與吻合口瘺發生相關[5]。本研究5例患者因消瘦和虛弱過度，血漿白蛋白水平均在35 g/L以下，盡管給予充分的術前補充及術后靜脈營養支持，仍有3例患者發生了吻合口瘺。

3.2吻合口瘺的治療根據患者的臨床癥狀及直腸指檢等，在臨床上很容易對吻合口瘺進行診斷，本研究吻合口瘺分別發生于術后3～5 d 2例，術后6～9 d 8例，術后9 d以上6例。在治療方面，經腹腔直腸雙套管沖洗非常關鍵，另外需要配合抗生素進行抗菌治療。本研究患者均采用生理鹽水聯合甲硝唑對直腸進行沖洗。對于瘺口較大且伴發高熱的中毒癥狀患者，應適時給予回腸造瘺以有效轉移糞便，以免錯過最佳手術時機。本研究1例患者出現中毒癥狀，經及時回腸造瘺后癥狀緩解，預后良好。此外，因患者手術期間體力消耗較大，術后應給予靜脈營養支持，以確保患者迅速康復。

3.3吻合口瘺的預防①手術前應重視患者的總體治療，尤其是高齡患者，這類患者多體質較差，且免疫系統功能較弱。術前治療有助于患者全身狀況的改善，對于伴隨并發癥的患者給予針對性、有效治療，為手術的實施創造有利條件；術前1 d可用聚乙二醇4000電解質散清潔腸道。②明確術中注意事項，爭取一次吻合成功，并密切注意患者吻合口的血供狀況，尤其觀察結腸端顏色，吻合端的動脈搏動是否異常，還應觀察吻合腸管的張力及血供，確保吻合口無張力，血運良好。

綜上所述，直腸癌保肛術后容易發生吻合口瘺，尤其是低位Dixon手術吻合口瘺發生率更高。加強圍手術期的管理及手術實施細節，有助于避免或減少吻合口瘺的發生風險。一旦發生吻合口瘺，應及時給予對癥處理，大部分患者可經保守治療后恢復。

[1]彭昕.低位直腸癌保肛術中直腸沖洗治療對預后的影響探討[J].中國醫學工程,2013,(12):45.

[2]楊駿,王志強,莫崖冰,等.國產胃腸吻合器在低位直腸癌保肛手術中的應用體會[J].中國醫學創新,2012,9(36):135-136.

[3]文俊儒.結直腸癌的發病率、死亡率及預后影響因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2015,22(3):273.

[4]李利發,趙鑫,徐雙蘭,等.近五年腹腔鏡直腸癌手術后吻合口漏危險因素的Meta分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2015,9(13):92-97.

[5]田少林.經肛門吻合口漏引流治療直腸癌保肛術后吻合口漏臨床療效觀察[J].中國實用外科雜志,2015,35(5):549-551.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.055

2016-01-15)