345例登革熱中醫(yī)證候學特征及病因病機分析*

劉領弟劉嬌林路平艾香英譚行華△袁聯(lián)雄（.廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第八人民醫(yī)院，廣東廣州50060；.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州50405；.中山大學衛(wèi)生統(tǒng)計學院，廣東廣州50080）

345例登革熱中醫(yī)證候學特征及病因病機分析*

劉領弟1劉嬌2林路平1艾香英1譚行華1△袁聯(lián)雄3
（1.廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第八人民醫(yī)院，廣東廣州510060；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405；3.中山大學衛(wèi)生統(tǒng)計學院，廣東廣州510080）

目的初步探討登革熱的中醫(yī)證候學特點及病因病機。方法運用回顧性分析方法對345例住院登革熱病例臨床資料進行流行病學、中醫(yī)證候學、證候演變規(guī)律進行整理和分析。結果345例登革熱患者發(fā)病時間集中于9月中旬至10月上旬，平均發(fā)病后第（5.58±1.55）天入院，絕大部分患者出現(xiàn)高熱、斑疹、斑丘疹及皮下出血點，伴有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等脾胃癥狀，舌色以紅或暗紅為主，舌苔以黃膩或白膩苔為主，脈象以弦為主；證型分布從多至少依次為瘀毒交結，衛(wèi)氣同病，余邪未凈，暑濕傷陽、氣不攝血。約5%患者發(fā)展為重癥。結論登革熱具有明顯的流行性和季節(jié)性，其中醫(yī)證候演變有其獨特的規(guī)律，本病的始動因素為溫熱疫毒，核心病機為邪毒致瘀、毒瘀交結；熱、瘀、毒、虛、兼夾濕邪是重要的病理改變。

登革熱證候演變規(guī)律病因病機

【Abstract】Objective：To explore TCM Syndrome characteristics and pathologicalmechanism of Dengue fever. M ethods：Clinical data of 345 hospitalized cases with Dengue fever were collected and characteristics of TCM syndrome differentiation and disease evolution laws were analyzed.Results：The onset time of 343 cases of Dengue feverwas concentrated from mid-September to early October.The average hospitalization time was（5.58± 1.55）days.Most patients had hyperpyrexia，macula eruption，popular eruption and subcutaneous bleeding，accompanied with the symptoms of anorexia，nausea，vomiting，diarrhea，abdominal pain and other symptoms caused by stomach-spleen disorders.Red tongue or dark red tongue，yellow-slimy fur or white-slimy fur was common. String-like pulse wasmost common.Themost common pattern was binding of toxin and blood stasis pattern.The other two common patternswere both defense-qiaspects disease pattern and residual toxin pattern.The conditions were aggressive in some patientswhose temperature had dropped down to normal.About 5%patientswere deteriorated to severe Dengue cases.Conclusions：Dengue fever has its own unique TCM syndrome evolution with obvious seasonal and epidemic characteristics.DF has its own unique ruler in its developing.Initial factor of this disease iswarm and epidemic pathogen.The core pathogenesis is stasis induced by epidemic pathogen and binding of toxin and blood stasis.Heat，stasis，toxin，deficiency and water-dampness are the vital pathological changes.

【Key words】Dengue fever；Symptom；Evolution laws；Etiology and pathogenesis

登革熱是一種由埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播的急性傳染病，是世界上分布最廣、發(fā)病人數(shù)最多的蟲媒傳染病之一［1-3］。廣東省于2013、2014年連續(xù)兩年出現(xiàn)大規(guī)模登革熱疫情爆發(fā)，其中2014年共有20個地級市累計報告登革熱病例42358例，接近90%病例發(fā)生在廣州市［4］。此外，2015年全省也有散發(fā)的病例報道。因此，深入研究其臨床特點和中醫(yī)病因病機對指導本病的中醫(yī)藥治療有積極的意義。廣州市第八人民醫(yī)院作為廣州市定點收治醫(yī)院和重癥登革熱的轉診醫(yī)院，中醫(yī)科早期全程參與了登革熱的救治工作。現(xiàn)將345例登革熱病例進行中醫(yī)證候學特點和病因病機分析，為中醫(yī)藥防治登革熱工作提供參考和借鑒。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1診斷標準西醫(yī)診斷標準參照2014年國家衛(wèi)生計生委制定的《登革熱診療指南（2014年第2版）》中普通型登革熱（DF）和重癥登革熱（SD）的診斷標準［5］。中醫(yī)證型參照《登革熱診療指南（2014年第2版）》［4］分為衛(wèi)氣同病，瘀毒交結，暑濕傷陽、氣不攝血，余邪未凈4型。

1.2臨床資料收集2014年1月1日至2015年12 月31日入住廣州市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科登革熱患者癥狀、實驗室檢查等相關資料。

1.3研究方法設計登革熱中西醫(yī)調查表，對所有登革熱住院患者通過查閱病歷記錄相關信息。建立Excel數(shù)據(jù)庫，由醫(yī)學專業(yè)人員填寫回顧性數(shù)據(jù)調查表并進行雙人二次錄入，采用SPSS21.0軟件分析，計數(shù)資料計算頻數(shù)，計量資料以（±s）表示。中醫(yī)證型的判別由課題組主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名共同進行判斷。

2　結果

2.1流行病學特點2014年6月我科收治了我院當年首例廣州市登革熱患者，發(fā)病高峰在9月中旬至10月上旬，患者在平均病程第（5.58±1.55）天住院治療。男性242例（70.14%），女性103例（29.86%），年齡14～87歲，平均（46.71±18.41）歲。345例登革熱患者中，DF患者332例，占96.23%；SD患者13例，占3.77%。兩組患者在年齡及性別分布方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.2治療及預后一般治療包括防蚊隔離，密切觀察生命體征、神志、消化道癥狀、尿量、出血傾向等，密切監(jiān)測白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞壓積、肝腎功能、凝血功能等指標。予休息、物理降溫、補液、支持對癥等治療。中醫(yī)藥治療主要包括中成藥（血必凈、喜炎平注射液、解毒化瘀顆粒等）、中藥飲片、中藥洗劑等。345例患者中共有279例患者接受中醫(yī)藥治療；66例患者因科研需要及基礎病（如腎功能不全等）未接受中醫(yī)藥治療。345例登革熱患者，治愈出院341例，治愈率為98.83%。1例恢復期患者因出現(xiàn)與本病無關的并發(fā)癥轉入ICU治療，3例患者因內科疾病轉至其他醫(yī)院繼續(xù)診治。

2.3癥狀學特點及分布主要癥狀、體征情況見表1。2014年廣州地區(qū)登革熱的最主要的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，超過90%患者伴乏力，是最常見的伴隨癥狀；70%的患者伴有肌肉關節(jié)酸痛；約有50%～80%的患者伴有納差、惡心嘔吐、腹瀉等脾胃功能紊亂的癥狀。

2.4發(fā)熱特點345例患者中除1例無發(fā)熱之外，其他病例均有發(fā)熱。發(fā)熱時間1～12 d，發(fā)熱持續(xù)天數(shù)為（5.66±2.00）d；熱程小于3 d的有50例（14.53%），4～7 d有250例（72.67%），8～10 d有41例（11.92%），超過10 d的有3例（0.87%），此3例患者均合并感染，分別為肺部感染、敗血癥及軟組織蜂窩織炎。DF患者發(fā)熱持續(xù)天數(shù)為（5.72±1.99）d，SD患者發(fā)熱持續(xù)天數(shù)為（4.56±1.92）d，兩者差異無統(tǒng)計學意義。體溫峰值在37.3～38.0℃之間屬低熱有7例（2.03%），38.1～39.0℃之間中度發(fā)熱有54例（15.65%），體溫在39.1～41℃屬于高熱有261例（75.65%），體溫超過42℃屬于超高熱有7例（2.03%）。此外，有15例患者發(fā)熱時未進行體溫監(jiān)測。熱型方面，除2例患者弛張熱、5例回歸熱之外，其余337例患者均為不規(guī)則熱型。在伴隨癥狀方面：在發(fā)熱患者中發(fā)熱時無惡寒寒戰(zhàn)者102例（占發(fā)熱患者的29.56%），發(fā)熱伴惡寒者239例（占69.27%），寒熱往來者3例（占0.86%）。

表1　主要癥狀體征

2.5皮疹特點病例中出現(xiàn)皮疹者222例，占所有患者的64.35%，其中15例（6.67%）患者在病程第1天出現(xiàn)，最晚在病程第11天出現(xiàn)；185例（83.33%）患者皮疹出現(xiàn)在病程第3～7天，皮疹出現(xiàn)于平均病程第（5.27±1.99）d。皮疹在發(fā)熱過程中出現(xiàn)者187例，熱退后出現(xiàn)者33例。

皮疹形態(tài)方面，以充血性斑疹或斑丘疹為最多見，共有112例患者為此型皮疹，占所有皮疹病例50.45%；針尖樣出血點者59例（26.58%），出現(xiàn)多型皮疹改變（斑丘疹與皮下出血點、瘀點瘀斑并見）共49例（22.07%）。皮疹分布以四肢多見，亦可見于腹、胸、背部，顏面部少見。皮疹伴瘙癢情況較為多見，共109例（49.10%）。

房產稅是以不動產業(yè)態(tài)存在的房產為征收對象，按房產的原值或房產出租的租金收入為計稅依據(jù)，向不動產權利所有人征收的一種財產稅。分為對個人產權所有人和企業(yè)產權所有人征收兩大類，目前對個人產權所有人的房產稅只在上海和重慶進行試點征收，其他地方暫未征收；企業(yè)不動產權所有人的房產稅除了少數(shù)特殊減免外，均在正常征收中。本文只討論綜合性商業(yè)體作為不動產權所有人涉及的房產稅的籌劃思路。

2.6出血特點臨床表現(xiàn)出血者70例，占所有病例的20.29%，其中主要為齒衄27例、咯血或血絲痰12例、嘔血或黑便等消化道出血10例、鼻衄9例、陰道出血4例、尿血4例、皮下血腫4例。

2.7脾胃系統(tǒng)癥狀特點345例患者中合并納差者288例（83.48%）、惡心、嘔吐者184例（53.33%）、大便溏爛或如水樣便者128例（37.10%），脘腹脹痛者69例（20.00%）。

2.8舌象情況及脈象情況以舌紅、暗紅為主要舌象改變，共201例，其中舌紅142例（41.16%），舌暗紅59例（17.10%），舌淡100例（28.99%），舌淡紅37例（10.72%），舌絳紅者4例（1.16%），舌暗淡或舌紫暗者3例（0.87%）。以膩苔為最常見舌苔改變，其中黃膩苔或黃厚膩苔者126例（36.52%），白膩苔或白厚膩苔50例（14.49%），薄白苔者149例（43.19%），少苔或光剝苔者19例（5.51%），焦黑苔者1例（0.29%）。舌邊有齒印者103例（29.86%）、舌苔干燥者39例（11.30%）。脈象以弦、浮脈為主，其中弦脈者183例（53.04%）、脈浮者96例（27.83%）、數(shù)脈59例（17.10%），滑脈者41例（11.88%）。此外，尚有患者為細、沉、濡、緩、弱等脈象改變，其中細脈者61例、沉脈15例、濡脈19例、脈緩者5例，弱脈4例。

2.9中醫(yī)證型分布情況見表2。

表2　3 4 5例登革熱中醫(yī)證型分布情況（%）

3討論

登革熱是由登革熱病毒引起的急性傳染病。近年來，登革熱發(fā)病率呈明顯上升趨勢，流行區(qū)域也不斷擴大。據(jù)WHO估計，目前有超過100個國家，約25億人處于登革病毒的威脅中，每年約有1億新感染病例，其中有50萬病例需要住院治療［5-7］。廣東省是登革熱的高發(fā)地區(qū)，3～5年出現(xiàn)一次流行高峰。2013和2014年更是連續(xù)兩年出現(xiàn)暴發(fā)流行，發(fā)病人數(shù)創(chuàng)歷史新高，并出現(xiàn)死亡患者。因此，對登革熱的中醫(yī)證候和病因病機進行深入探討對完善中醫(yī)對登革熱的理論認識及開展中醫(yī)藥治療登革熱有著重要的意義。

研究發(fā)現(xiàn)本病患者集中出現(xiàn)于廣州地區(qū)6到10月炎熱潮濕的季節(jié)，患者經蚊蟲叮咬而得病，有明顯的流行性和傳染性。可見登革病毒屬于疫毒之邪，如吳又可所言“夫瘟疫之為病，非風，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”此種異氣，是一種具有溫熱、濕熱之性的疫癘毒邪、從肌膚而入，是疾病的始動因素，貫穿本病發(fā)展的全過程。疫毒進入機體后其性剽悍，傳變迅速。本組患者主要臨床特點有起病急驟，出現(xiàn)高熱，頭痛、全身骨節(jié)疼痛，病程第3～7天可出現(xiàn)斑丘疹，約16%患者出現(xiàn)鼻衄、齒衄、嘔血、黑便等出血癥狀，5%患者進展重癥登革熱，出現(xiàn)疫毒直中臟腑導致心、肺、肝、腎、腦等重要臟腑器官功能受損。從其臨床表現(xiàn)可見此種熱毒比熱邪致病更急更重。因此，余師愚在《疫病篇》中說“此種熱毒鼎沸于內，熱氣上騰”“熱毒盤踞于內，外則遍體炎炎”。毒是熱之因，熱為毒之果。因此，中醫(yī)學將登革熱歸屬于中醫(yī)學中“疫疹”“瘟疫”的范疇［8-11］。

但從觀察本組病例發(fā)現(xiàn)，登革熱基本遵循衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，但也有著自身獨特的疾病發(fā)展過程。許多DF患者在熱退之后出現(xiàn)病情突然加重，出現(xiàn)血小板顯著下降以及鼻衄、齒衄、嘔血、黑便等出血癥狀，重癥患者甚至出現(xiàn)神志改變、休克及重要器官功能衰竭等改變。從溫病學理論深入分析，認為與邪毒致瘀、毒瘀交結有關。葉天士指出“吸入疫癘，三焦皆受，久則血分受瘀，愈結愈熱”；吳又可在《瘟疫論》中說“時疫入里，瘀血最多”。疫毒內侵，熱毒即生，兩陽相合，煎熬血液，灼血成瘀；邪毒侵襲臟腑，導致臟腑功能活動障礙，壅滯氣機，氣血運行不暢，導致血脈凝滯；邪毒還可損傷血絡，血為熱擾，不歸經脈，溢于脈外，瘀血內生。總之，疫毒進入人體后，通過不同的病理作用途徑，導致瘀血這一病理產物的產生，而瘀血作為新的致病因素推動疾病的進一步發(fā)展。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)與血小板活化、產生炎性細胞因子和微粒對血管內皮造成損傷，導致等離子體的泄漏、內皮細胞損傷、纖溶系統(tǒng)激活、毛細血管通透性增加等有關，故出現(xiàn)皮膚斑疹或瘀斑、皮下出血以及牙齦出血、鼻衄、嘔血或黑便、咯血、尿血、陰道出血等出血表現(xiàn)以及重要器官功能衰竭［12-13］。各期患者均可見舌質暗紅、淡暗或紫暗、脈弦亦為邪毒致瘀、毒瘀交結的佐證。

本組患者絕大部分以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，且以超過39℃的壯熱為主。雖然伴隨惡寒寒戰(zhàn)癥狀的患者接近七成，但其中以發(fā)熱重而惡寒輕為主，加上僅發(fā)熱而不惡寒患者合共超過一半，究其原因，與疫毒之邪邪性屬溫熱，溫熱之邪襲表、邪氣阻滯、衛(wèi)氣宣發(fā)受阻但腠理并未完全閉塞，僅為表郁而非表閉，故而癥見不惡寒或惡寒較輕。此外，本組病例脈浮者不多，反以不浮不沉之脈居多，這與吳又可在《瘟疫論》中指出“瘟疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒，初得之二三日，起脈不浮不沉而數(shù)”頗為吻合。發(fā)熱之時明顯頭痛，痛甚則其勢似劈，骨節(jié)煩痛，則與余師愚在《疫疹一得》中對疫疹描述“頭痛傾側、骨節(jié)煩痛腰如被杖”非常相似，這是疫毒熱邪“炎炎之勢內竄五臟六腑，敷布于十二經”所致。接近60%患者舌質為紅或暗紅、或絳紅亦提示疫毒溫熱之根本病性。

本研究發(fā)現(xiàn)超過80%的患者伴納差、超過50%出現(xiàn)惡心嘔吐、接近30%患者伴有腹瀉、腹痛等脾胃功能紊亂癥狀，同時舌象可見舌淡、舌邊齒印、苔膩者眾多，高熱而脈數(shù)者相對不多、脈滑提示兼夾有濕邪為犯中焦脾胃導致脾失健運、升降失調、清濁不分之證候出現(xiàn)。分析其原因與流行區(qū)域氣候潮濕炎熱的熱帶、亞熱帶地區(qū)，流行季節(jié)為夏秋潮濕之際關系密切。此外，還與嶺南地區(qū)民眾素體脾虛、濕邪內蘊有關。

本研究發(fā)現(xiàn)登革熱以斑疹、斑丘疹為主，出血疹也較為常見。早期和極期出現(xiàn)的皮疹多為熱入營血、血為熱擾或邪毒致瘀、毒瘀交結而致不歸經脈，溢于脈外所致［14-15］。在登革熱恢復期部分患者亦出現(xiàn)四肢皮疹，此時熱勢已漸式微，伴有精神胃納好轉、舌質偏淡、脈細等表現(xiàn)，可見此時的皮疹并非熱入營血或毒瘀交結所致，而是余邪未凈、正氣漸復、祛邪外出之表現(xiàn)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者脈象中虛脈、濡脈、弱脈等屬虛性脈象，舌苔亦可見干燥少津，提升在登革熱疾病發(fā)展過程中，疫毒之邪往往損傷正氣。因此，正虛邪戀、余邪未凈、氣陰兩傷是DF恢復期常見證候。本研究屬于回顧性研究，對諸如發(fā)熱的伴隨癥狀等數(shù)據(jù)的收集需要根據(jù)患者的回憶，可能導致信息的準確性受影響；此外許多患者在入院前輾轉于當?shù)蒯t(yī)院診治，約至病程第5至7天確診為登革熱或者是出現(xiàn)重癥傾向才到我院就診，故所以衛(wèi)氣同病證型患者較為少見。上述原因致使本研究存在一定的局限性。

綜上所述，登革熱具有明顯的流行性和季節(jié)性，其始動因素為溫熱疫毒，核心病機為邪毒致瘀、毒瘀交結；其中醫(yī)證候演變具有自身獨特的規(guī)律，熱、毒、瘀、虛、兼夾濕邪是重要的病理改變。

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TCM Syndrome Characteristics and M echanism Analysis of 345 Cases w ith Dengue Fever

LIU Lingdi，LIU Jiao，LIN Luping，et al.Guangzhou 8th People′s Hosiptal offiliacted to Guangzhou Medical University，Guangdong，Guangzhou 510060，China.

·證治探討·

R512.8文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1316-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.016

十二五科技重大專項（2012ZX10004301-003）；廣東省中醫(yī)藥局資助項目（20142173）
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（電子郵箱：gz8htxh@126.com）

2015-12-09）