肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學指標與門靜脈壓力的相關性研究

楊衛生，郭武華

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·論著·

肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學指標與門靜脈壓力的相關性研究

楊衛生，郭武華

目的通過肝臟血流動力學指標與門靜脈壓力(PVP)的相關性分析，探討采用多普勒超聲無創評估肝硬化門靜脈高壓癥(PHT)患者PVP的可行性。方法選取2012年12月—2014年12月于南昌大學第二附屬醫院消化內科行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)介入治療肝硬化PHT患者30例為PHT組，另于同期選擇本院體檢健康者30例為對照組。采用多普勒超聲檢查儀檢測受試者肝臟血流動力學指標，包括門靜脈主干內徑(PVD)、門靜脈血流速度(PVV)、門靜脈血流量(PVF)、脾靜脈主干內徑(SVD)和脾靜脈血流速度(SVV)。采用Child-Pugh改良分級法評估PHT組患者肝功能；于TIPS中，應用玻璃管水柱測壓計測量PHT組PVP。結果PHT組PVD、PVF、SVD大于對照組，PVV、SVV低于對照組(P<0.05)。不同肝功能分級的肝硬化PHT患者PVD、PVV、SVD、SVV比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。肝功能A級、B級、C級肝硬化PHT患者PVP分別為(34.6±2.5)、(41.2±3.6)、(42.0±3.6)cm H2O,差異有統計學意義(F=17.598，P<0.001)；其中肝功能B級、C級患者PVP大于A級患者(P<0.001)。肝功能A級患者PVD與PVP呈正相關(r=0.584,P<0.05),PVV、PVF、SVD、SVV與PVP無直線相關性(r=-0.412、0.270、0.243、-0.328，P>0.05)。肝功能B級患者PVV與PVP呈負相關(r=-0.631,P<0.05)，PVD、PVF、SVD、SVV與PVP無直線相關性(r=-0.171、0.370、0.183、-0.322，P>0.05)。肝功能C級患者PVF與PVP呈正相關(r=0.878,P<0.05)，PVD、PVV、SVD、SVV與PVP無直線相關性(r=0.503、0.472、0.320、0.264，P>0.05)。結論肝臟血流動力學指標PVD、PVV、PVF與肝硬化PHT患者PVP具有一定的相關性，可能是評估PVP的潛在指標。

高血壓,門靜脈；門靜脈壓；超聲檢查,多普勒；血流動力學

楊衛生，郭武華.肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學指標與門靜脈壓力的相關性研究[J].中國全科醫學，2016，19(23)：2784-2788.[www.chinagp.net]

YANG W S，GUO W H.Correlation between liver hemodynamic indicators and portal vein pressure in patients with cirrhotic portal hypertension[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2784-2788.

門靜脈高壓癥(PHT)是臨床常見的綜合征之一，門靜脈壓力(PVP)的參考范圍為6.7～13.3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，若PVP超過13.3 cm H2O或肝靜脈壓力梯度(HVPG)大于6.7 cm H2O，即可確認為存在PHT[1]。PHT最常見病因為病毒性肝炎、酒精性肝炎等引起的肝硬化[2]。PHT是肝硬化失代償期患者最為嚴重的并發癥，隨著PVP的增加，肝硬化不斷進展，最終將導致食管、胃底靜脈曲張及破裂出血(EGVB)、腹腔積液、肝性腦病、肝腎綜合征、肝癌等并發癥[3-4]。有研究表明，肝硬化PHT并發癥發生的風險與PVP呈正相關[5-6]。因此，臨床對PVP及其血流動力學指標進行客觀而準確地評估在肝硬化PHT的診療中具有重要意義。本研究通過超聲多普勒測量肝臟血流動力學指標，同時經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)直接測量PVP，分析肝臟血流動力學指標與PVP的相關性，探討通過超聲多普勒評估PVP的可行性，為臨床監測PVP提供簡便、有效、低價、無創的評估方法。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年12月—2014年12月于南昌大學第二附屬醫院消化內科行TIPS介入治療肝硬化PHT患者30例為PHT組，其中男21例，女9例；年齡30～76歲，平均年齡(49.9±11.7)歲。PHT的診斷主要根據既往史、現病史、臨床癥狀與體征、病因學(如病毒性肝炎標志物的檢測)、實驗室檢查(血常規、血生化等)、內鏡檢查、腹部CT或超聲檢查等結果，且經TIPS術中直接測量PVP>13.3 cm H2O確認。排除標準：(1)依據2013年《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》[7]，有TIPS治療禁忌證；(2)2周內有上消化道出血史，門靜脈有血栓形成；(3)有影響血流動力學的藥物治療史(如β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗凝劑、利尿劑及化療藥物)；(4)既往有影響門靜脈血流動力學的手術史(如肝臟手術及脾臟切除術，食管、胃底曲張靜脈套扎術或硬化劑注射)；(5)無法或拒絕行TIPS治療；(6)臨床資料不完整。

1.2方法

1.2.1肝臟血流動力學指標檢測兩組受試者禁食8 h以上，多普勒超聲檢查儀探頭頻率為3.5～5.0 MHz，取樣容積為2～6 mm，采用腹部血流模式。檢測內容包括門靜脈主干內徑(PVD)、門靜脈血流速度(PVV)、門靜脈血流量(PVF)、脾靜脈主干內徑(SVD)和脾靜脈血流速度(SVV)，其中PVF =60×π×(PVD/2)2×PVV。

1.2.2肝功能分級采用Child-Pugh改良分級法[8]評估PHT組患者肝功能，收集患者肝性腦病和腹腔積液的嚴重程度、總膽紅素和血清清蛋白水平及凝血酶原時間進行評分，根據5項評分確定等級，5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級?？偡钟?，則肝病程度越嚴重。

1.2.3PVP的測量TIPS中，門靜脈穿刺成功后，在行球囊擴張前，沿導絲插入Cobra造影導管至門靜脈主干進行壓力測定，以腋中線為零點，應用玻璃管水柱測壓計測量。

2　結果

2.1PHT組和對照組肝臟血流動力學指標比較PHT組PVD、PVF、SVD大于對照組，PVV、SVV低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2不同肝功能分級的肝硬化PHT患者肝臟血流動力學指標比較不同肝功能分級的肝硬化PHT患者PVF比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同肝功能分級的肝硬化PHT患者PVD、PVV、SVD、SVV比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中，B級和C級患者PVD大于A級患者，C級患者PVD大于B級患者；B級和C級患者PVV小于A級患者，C級患者PVV小于B級患者；B級和C級患者SVD大于A級患者；B級和C級患者SVV小于A級患者，C級患者SVV小于B級患者，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 1Comparison of liver hemodynamic indicators between control group and PHT group

組別例數PVD(mm)PVV(cm/s)PVF(ml/min)SVD(mm)SVV(cm/s)對照組3010.4±0.915.1±0.9766±1206.3±1.015.5±0.9PHT組3016.6±1.89.7±1.91228±16910.8±1.811.6±2.0t值5.8314.2244.8163.3074.593P值<0.001<0.001<0.0010.007<0.001

注：PHT=門靜脈高壓癥，PVD=門靜脈主干內徑，PVV=門靜脈血流速度，PVF=門靜脈血流量，SVD=脾靜脈主干內徑，SVV=脾靜脈血流速度

Table 2Comparison of liver hemodynamic indicators among cirrhotic PHT patients of different grades in liver function

肝功能分級例數PVD(mm)PVV(cm/s)PVF(ml/min)SVD(mm)SVV(cm/s)A級1315.2±1.011.5±1.01243±1289.6±0.913.4±1.1B級1017.0±1.2a9.3±0.6a1272±21011.2±1.4a10.8±1.2aC級718.6±1.4ab6.9±0.6ab1136±16012.3±2.1a9.2±0.7abF值20.19688.7391.4738.79840.202P值<0.001<0.0010.247<0.001<0.001

注：與A級比較，aP<0.05；與B級比較，bP<0.05

2.3肝臟血流動力學指標與PVP的相關性分析肝功能A級、B級、C級肝硬化PHT患者PVP分別為(34.6±2.5)、(41.2±3.6)、(42.0±3.6)cm H2O,差異有統計學意義(F=17.598，P<0.001)；其中肝功能B級、C級患者PVP大于A級患者，差異有統計學意義(P<0.001)。肝功能A級患者PVD與PVP呈正相關(r=0.584,P<0.05),PVV、PVF、SVD、SVV與PVP無直線相關性(r=-0.412、0.270、0.243、-0.328，P>0.05)。肝功能B級患者PVV與PVP呈負相關(r=-0.631,P<0.05)，PVD、PVF、SVD、SVV與PVP無直線相關性(r=-0.171、0.370、0.183、-0.322，P>0.05)。肝功能C級患者PVF與PVP呈正相關(r=0.878,P<0.05)，PVD、PVV、SVD、SVV與PVP無直線相關性(r=0.503、0.472、0.320、0.264，P>0.05)。

3　討論

PHT是指PVP持續升高，其超過20 cm H2O時即有臨床意義[9]。PVP取決于門靜脈阻力和門靜脈血流量，肝硬化PHT患者由于門靜脈血流受阻，阻力增加，血流量增加，PVP可以增至30～50 cm H2O[10]。HVPG是PVP最佳的替代指標，也是可供應用的肝硬化患者最佳的單一預后指標[11]，然而HVPG的測量具有創傷性，易誤穿入頸總動脈，易導致血栓形成[12]，并非所有的臨床中心可將其作為常規檢測[13]，從而限制了其臨床應用。多普勒超聲在臨床運用較為廣泛，是目前常規用來評價肝硬化患者PVP的方法之一[14]，其無創評估PVP的理論基礎主要基于PHT的病理生理機制，即“后向血流說”和“前向血流說”兩種學說[15-16]。而肝臟血流動力學多種指標，如門靜脈及脾靜脈血流量、血流速度及方向、循環阻力、門脈充血指數等，均可通過多普勒超聲進行測量，因此為無創評估PVP奠定了理論基礎。

本研究結果顯示，肝硬化PHT患者PVD、PVF、SVD均大于對照組，提示肝硬化PHT患者內臟處于高動力循環狀態，其特征為外周血管阻力和平均動脈壓下降，內臟血流量增加，循環血量擴張以及心排量增高等。肝硬化PHT患者存在高動力內臟循環，其維持和加劇了PVP[17]，主要表現為內臟動脈血管阻力降低、PVF增加以及PVP增高；同時，肝硬化PHT患者也存在高動力體循環，主要表現為外周動脈血管阻力降低、心排量增加、心率增快、血壓下降。高動力循環不僅在PVP的持續和發展中發揮重要作用，而且是水鈉潴留、腹腔積液、肝肺綜合征、肝腎綜合征發生的重要原因[18]。

本研究結果顯示，隨著肝硬化分級的升高，肝硬化PHT患者PVD、SVD有增加的趨勢；相關性分析表明，僅肝功能A級的肝硬化PHT患者PVD與PVP呈相關性，說明PVD評估肝硬化嚴重程度具有一定的參考價值，但不是評估PVP的敏感性指標。賀慶紅等[19]研究認為，PVD≥16 mm、SVD≥11 mm可作為預測食管靜脈曲張破裂出血的警示指標，從而初步判斷肝硬化PHT的狀態。PVD的檢測結果受患者呼吸、體位、體型等因素的影響，也與操作者的技術水平和主觀判斷有關[20-22]。即使PVD不增大，也不能排除PHT。BOSCH等[23]認為，肝硬化患者代償期PVP逐漸增加，PVD也會發生代償性增大，當PVD進入失代償期后，PVP才開始逐步上升。因此，PVD并不能準確評估PVP的存在。

本研究提示，PVV隨肝功能分級的增加而逐漸減慢，與相關研究利用彩色多普勒超聲進行門靜脈血流速度的檢測結果[24-26]一致。由此可見，臨床上動態監測PVV對于評估肝硬化PHT患者的PVP及肝臟儲備功能具有一定的參考價值。相關性分析表明，僅肝功能B級患者PVV與PVP存在相關性，可見PVV并非評估PVP的敏感性指標。而脾靜脈血流動力學指標與PVP的相關性分析表明，SVD、SVV與PVP無直線相關性。

門靜脈系統的血流動力學測定是目前應用最廣的非侵入性測定技術之一，也是評價藥物治療PHT效果簡便可靠的有效手段。王曉峰等[27]認為，肝功能受損嚴重的肝硬化患者一般難以耐受常規手術，特別是肝功能C級患者，術前應仔細分析患者的血流動力學變化特點，設計合理的手術方式，從而減少并發癥的發生風險，預防再出血。本研究發現，肝硬化PHT患者PVF大于對照組。肝硬化時，肝臟對去甲腎上腺素等物質清除能力降低，以及交感神經興奮性增加，導致心臟收縮增強，心排量增加。而在外周血中一氧化氮(NO)、前列腺環素(PGI2)等擴血管因子水平增加，同時血管對縮血管物質的反應性降低，導致內臟小動脈擴張，形成內臟高動力循環狀態[27]。此時內臟血管充血，PVF增加，PVP持續升高，形成PHT。因此，PVF增加是維持和加劇PVP的重要因素。

劉明濤等[28]進行的病例對照研究顯示，各肝硬化分級的PHT患者PVF與PVP均具有相關性(r=0.739、0.572、0.618)。而在本研究中，肝功能C級的肝硬化PHT患者PVF與PVP呈強相關性(r=0.878)，而在肝功能A、B級的患者中未發現兩者的相關性，與劉明濤等[28]研究結果不同，可能與納入患者肝硬化病因及樣本量有關。

多普勒超聲作為評估肝硬化PHT的方法，具有簡便、有效、低價、無創等特點，其發展前景可觀，有望成為肝硬化PHT無創診斷的發展方向之一[29]。由于本研究樣本量有限，檢測的指標亦較少，在一定程度上影響了結果的準確性。在下一步的研究中，需進行大樣本的前瞻性研究，合理增加檢測指標，探尋能夠客觀、準確反映PVP的指標。

作者貢獻：楊衛生進行課題設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；郭武華進行課題設計與實施、評估、質量控制，并對論文進行審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Correlation Between Liver Hemodynamic Indicators and Portal Vein Pressure in Patients With Cirrhotic Portal Hypertension

YANGWei-sheng，GUOWu-hua.

DepartmentofGastroenterology,theSecondPeople′sHospitalofJingdezhen,Jingdezhen333000,China

GUOWu-hua,DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006,China；E-mail：guowuhua@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the correlation between liver hemodynamic indicators and portal vein pressure(PVP) and explore the feasibility of Doppler ultrasound in the noninvasive assessment of PVP in patients with cirrhotic portal hypertension(PHT).MethodsFrom December 2012 to December 2014,we enrolled 30 patients whoP<0.05).Cirrhotic PHT patients with different liver function grades were significantly different in PVD,PVV,SVD and SVV(P<0.05).PVP of cirrhotic PHT patients of grade A,grade B and grade C was(34.6±2.5),(41.2±3.6),(42.0±3.6) cm H2O respectively,and the differences were significant(F=17.598，P<0.001);patients of grade B and grade C were higher than patients of grade A in PVP(P<0.001).For patients of grade A in liver function,PVD was positively correlated with PVP(r=0.584,P<0.05),and PVV,PVF,SVD and SVV had no linear correlation with PVP(r=-0.412,0.270,0.243,-0.328;P>0.05).For patients of grade B in liver function,PVV was negatively correlated with PVP(r=-0.631,P<0.05),and PVD,PVF,SVD and SVV had no linear correlation with PVP(r=-0.171,0.370,0.183,-0.322;P>0.05).For patients of grade C in liver function,PVF was positively correlated with PVP(r=0.878,P<0.05),and PVD,PVV,SVD and SVV had no linear correlation with PVP(r=0.503,0.472,0.320,0.264;P>0.05).ConclusionLiver hemodynamic indicators,including PVD,PVV and PVF,have certain correlation with PVP of cirrhotic PHT patients and may be potential indexes for the evaluation of PVP.

TIPS treatment for cirrhotic PHT in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University as PHT group,and enrolled 30 healthy people who

physical examination in the same period in the hospital as control group.Doppler ultrasonic tester was adopted to determine the hemodynamic indicators of liver including PVD,PVV,PVF,SVD and SVV.Child-Pugh grading was used to evaluate the liver function of patients in PHT group;during TIPS,PVP of patients in PHT group was measured by glass tube manometer.ResultsPHT group was higher in PVD,PVF and SVD and lower in PVV and SVV than control group(

Hypertension,portal； Portal pressure； Ultrasonography,Doppler； Hemodynamics

國家自然科學基金資助項目(91029720)

333000江西省景德鎮市第二人民醫院消化內科(楊衛生)；南昌大學第二附屬醫院消化內科(郭武華)

郭武華，330006江西省南昌市，南昌大學第二附屬醫院消化內科；E-mail：guowuhua@aliyun.com

R 657.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.009

2015-10-25；

2016-04-28)