關注妊娠期糖尿病的管理

徐赫男

關注妊娠期糖尿病的管理

徐赫男

【編者按】隨著二孩政策的全面放開，高齡孕產婦將會逐年增多，隨之而來的還有妊娠期糖尿病患者的增多，因此我們應當加強對妊娠期糖尿病的預防、篩查和管理，尤其是在基層醫療結構。

聚焦指南變化

多年來，妊娠期糖尿病（GDM）被定義為妊娠期首次發現的不同程度的糖代謝異常，這一定義并沒有考慮妊娠前已經存在及妊娠后出現的糖代謝異常情況，從而導致GDM診斷標準不一。20l5年美國糖尿病協會（ADA）發布了《GDM診治標準》（以下簡稱2015年ADA標準），與2013年發表的標準相比，在GDM診斷標準方面有了新的變化。

2015年ADA標準推薦

1.有高危因素的孕婦在首次產前檢查時，根據非妊娠期的糖尿病診斷標準，全面篩查2型糖尿病。

2.未被診斷為糖尿病的孕婦，應在妊娠24～28周采用一步法或兩步法篩查GDM。

3.GDM孕婦產后6～12周時，應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），并根據非妊娠期的標準篩查糖尿病。

4.有GDM病史的婦女，至少每3年篩查1次是否已經發展為糖尿病或糖尿病前期。

5.有GDM病史的婦女，如果已經發展為糖尿病前期，需要進行生活方式干預或二甲雙胍等藥物十預，預防發生糖尿病。

關于診斷標準的問題

由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局（HAPO）研究表明，即使妊娠24周前的血糖水平正常，但如果妊娠24～28周時血糖水平升高，母兒不良結局的發生風險相應增加，且大多數合并癥的發生并沒有風險閾值。目前，國際上對于采用一步法還是兩步法來診斷GDM仍存在爭論，簡單來說，一步法會帶來更多的GDM患者，隨之而來的是醫療費用的大幅增長，而兩步法則會漏掉一些可能從及早干預中獲益的孕婦。統一GDM診斷標準對患者、醫護人員及政策制定者都有極大益處，但這需要更多更高質量的研究支持。

1.一步法

2011年以來，ADA推薦國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的GDM診斷標準.即未被診斷為糖尿病的孕婦，于妊娠24～28周行75g OGTT，空腹、服糖后lh和2h血糖界值分別為5.1、10.0和8.5mmol/L，任意一項達到或超過上述界值即診斷GDM。我國衛生部2011年7月發布的行業標準也采用了這一診斷標準。

以此標準診斷的GDM孕婦，發生不良妊娠結局的風險至少為HAPO研究中處于平均血糖水平孕婦的1.75倍。根據此診斷標準，GDM孕婦數量增加，社會醫療費用也會相應增加，并有正常孕婦過度醫療的風險。但考慮到肥胖和糖尿病的患病率逐年增加，此診斷標準有利于改善GDM孕婦及其子代的預后，對控制遠期糖尿病的發生也有重大意義。

目前研究發現，對輕度高血糖（0GTT空腹血糖≤5.3mmol/L）的孕婦進行十預，可降低大于胎齡兒及子癇的發生風險。2項有關輕度GDM（血糖水平為IADPSG診斷標準的界值）的隨機對照實驗研究顯示，80%～90%的孕婦僅通過十預生活方式即可控制GDM。但對輕度高血糖孕婦進行干預，是否能降低遠期2型糖尿病的發病風險，以及子代發生肥胖、糖尿病及其他代謝紊亂的風險，目前尚缺乏證據闡明其作用機制。因此，今后還需要設計更好的臨床試驗，來確定最合適的GDM一步法篩查及治療界值。

2.兩步法

2013年，美國國立衛生研究院（NIH）組織了15個來自不同領域的專家組成員進行討論，建議仍采用原來的兩步法來診斷GDM。NIH的理由是，目前尚缺乏大量臨床干預研究支持一步法優于兩步法。兩者可以說各有千秋，一步法會導致GDM患者的大量增多，進而加重醫療負擔且會造成過度醫療干預，而對用兩步法診斷的GDM孕婦進行治療雖然可有效降低巨大兒、大于胎齡兒及肩難產的發生率，但并不增少小于胎齡兒的發生率。美國婦產科醫師學會（ACOG）在其2013年指南中也支持采用兩步法來診斷GDM。

3.小結

目前GDM的診斷標準仍存在爭議，不過國際上GDM診斷標準已大多使用IADPSG推薦的一步法，而想要更好地推行該診斷標準，就需要降低GDM患者的管理成本。

規范管理流程

似乎同樣意識到GDM浪潮的洶涌來襲，英國國家健康與保健優化研究所（NICE）在2015年和2016年接連發布了多個指南或標準。

1.關于孕期降糖藥的使用問題值得討論。2015年NICE指南指出，對于孕前和孕期血糖管理，二甲雙胍可以作為胰島素治療的聯合或替代藥物，如果患者不愿使用胰島素，且二甲雙胍治療不耐受或無法控糖達標，可以考慮使用格列本脲。

2.對于孕期的糖尿病管理流程值得我們學習借鑒。2015年NICE指南給出了一系列的管理流程圖。

圖1　孕期糖尿病管理流程

圖2　GDM：風險評估、檢查、診斷與管理

圖3　糖尿病婦女的孕前護理

圖4　糖尿病婦女的產前護理

圖5　糖尿病管理流程

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.03.001