中國法醫(yī)臨床學之鑒定現(xiàn)狀、技術標準與科學研究

王旭

（司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；中國政法大學證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京100088）

鑒定綜述Review

中國法醫(yī)臨床學之鑒定現(xiàn)狀、技術標準與科學研究

王旭

（司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；中國政法大學證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京100088）

對中國法醫(yī)臨床學現(xiàn)狀從四個方面進行研究：一是鑒定業(yè)務占據(jù)司法鑒定主流。截止到2014年，法醫(yī)臨床類鑒定案件量逾100萬件/年，占同期20個司法鑒定類別（在司法行政部門注冊登記）案件總數(shù)的55．3%，鑒定委托事項數(shù)量超過17項。二是技術標準體系基本確立。目前已有各類鑒定標準22項，常用標準14項。三是以問題為導向的學科研究活躍。鑒定實踐中的難點問題構成了學術研究的主要方向，其中包括肢體功能評定、視覺功能和聽覺功能評定、男子性功能評定，活體骨齡評定以及醫(yī)療糾紛司法鑒定等，應用臨床電生理技術及功能影像學技術客觀評定人體功能，取得了一批突破性的成果。四是推動標準化建設成為大勢所趨。目前，法醫(yī)臨床學的主要問題是鑒定標準的科學性差與證明力低，在國家著力推動標準化戰(zhàn)略的大背景下，完善法醫(yī)臨床學標準化體系建設是目前的當務之急。

法醫(yī)臨床學；技術標準；科學研究；法醫(yī)鑒定

中國的法醫(yī)臨床學鑒定以服務于法律和司法為宗旨、以臨床醫(yī)學理論技術為手段，為訴訟活動提供活體損傷的相關鑒定證據(jù)，逐漸成為重要的司法鑒定的分支領域，它擁有神經(jīng)電生理學以及法醫(yī)影像學為核心技術的手段方法，擁有大量的專職技術人員。近年來，鑒定案件量逐年攀升，在司法活動中越來越具有社會影響力及公眾認知度。本文作者擬從以下四個方面，概述中國法醫(yī)臨床學之鑒定現(xiàn)狀、技術標準與科學研究。

1　法醫(yī)臨床學鑒定現(xiàn)狀

1．1業(yè)務量及從業(yè)機構、人員情況

從社會需求的角度來看，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示［1］，截止到2014年，在司法行政部門注冊登記的20個司法鑒定類別中，法醫(yī)臨床類鑒定案件量占同期案件總數(shù)55．3%，年鑒定案件量逾100萬件。截止到2012年，我國法醫(yī)臨床類社會性鑒定機構（不包括公安、檢察系統(tǒng)的法醫(yī)臨床學鑒定機構）的數(shù)量為1901家，從業(yè)人員18 356人［2］，社會性鑒定機構結案量達910472件（比2006年增長182%），人均結案50件左右［3-4］（表1）。如此驚人的增長速度，在中國司法鑒定的發(fā)展史上是前所未有的。

1．2法醫(yī)臨床學鑒定委托事項的數(shù)量及內(nèi)容

經(jīng)過36年的發(fā)展，法醫(yī)臨床學鑒定從無到有，從簡單的為刑事案件服務的損傷程度鑒定，到為民事案件服務的傷殘程度等鑒定類別。目前，按照司法部《司法鑒定收費項目和收費標準基準價（試行）》目錄來看，法醫(yī)臨床學鑒定委托事項涵蓋損傷程度鑒定、傷殘等級評定、傷病關系鑒定、詐病詐傷鑒定、醫(yī)療糾紛鑒定、勞動能力鑒定、活體年齡鑒定、男子性功能評定、聽覺功能評定、視覺功能評定、致傷物和致傷方式推斷、醫(yī)療費合理性評定、后期醫(yī)療費評定、醫(yī)療護理依賴程度評定、三期評定（誤工、護理、營養(yǎng)時限）、治療時限評定、以及法醫(yī)學文證審查共17項，除此之外，還涵蓋保外就醫(yī)（是否符合暫予監(jiān)外執(zhí)行）、保險理賠（重大疾病、高殘、失能）等多個鑒定委托事項，幾乎涵蓋了與司法審判相關的涉及活體損傷醫(yī)學的所有問題。

2　法醫(yī)臨床學的技術標準研制及運行情況

2．1常用的法醫(yī)臨床學鑒定標準

目前，法醫(yī)臨床學鑒定標準體系已初步形成，應用范圍不斷擴大，目前已有各類技術標準22項，表2為常用的法醫(yī)臨床學鑒定標準。

表1　社會性鑒定機構數(shù)量、從業(yè)人數(shù)、案件量對比表

表2　常用的法醫(yī)臨床學鑒定標準名錄及類別

續(xù)表2

2．2對國際/域外標準研究的情況

研究顯示，在法醫(yī)學損傷、傷殘鑒定標準中，人體損傷的嚴重度確定及功能障礙的評定是鑒定的主要內(nèi)容，但也是困擾法醫(yī)學家甚至是醫(yī)學家的難點問題。世界衛(wèi)生組織WHO經(jīng)過大量的臨床流行病學調(diào)查、統(tǒng)計學驗證和相關領域?qū)＜业恼撟C，于2001年出臺了《國際功能、殘疾和健康分類》（簡稱ICF），形成了國際現(xiàn)行公認的殘疾分類編碼系統(tǒng)［5］。與此同時，美國醫(yī)學會AMA借鑒了一個多世紀以來量化評定殘損等級的醫(yī)學經(jīng)驗，系數(shù)標準化地形成了適用于美國40個州及澳大利亞、加拿大等國殘疾評定的《永久性殘損評定指南》（簡稱GEPI）［6］，現(xiàn)為第6版，其檢查方法、術語以及分析架構以ICF為基礎，代表了當今世界殘損評定領域最新的、革命性成果。

楊天潼等［7］對美國醫(yī)學會第6版《永久性殘損評定指南》（以下簡稱《指南》）的研究顯示：《指南》旨在完善殘損等級評定方法、提高評定的準確程度、增強評定結論的可信度，并使評定系數(shù)標準化，為殘損評定提供穩(wěn)定的、完備的方法，其最終目的在于：使利用該指南進行殘損等級評定的結論具有權威性、公正性，并為評定所涉及的各方所認可。《指南》包括更為復雜、廣泛的醫(yī)學診斷手段，以及更為準確的關于功能喪失系數(shù)的解釋說明等內(nèi)容，有利于幫助鑒定人在殘損等級評定過程中消除爭議，提高評定準確性。我國的鑒定標準中若引入《指南》的理念，可為法醫(yī)臨床學傷殘等級的評定提供更為科學的依據(jù)。

同時，目前對于國際AIS-ISS/NISS（創(chuàng)傷嚴重度）評分系統(tǒng)與我國現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標準》比較研究，也成為熱點［7］。

3　法醫(yī)臨床學科學研究狀況

3．1學科前沿問題

法醫(yī)臨床學屬于問題導向性學科，司法實踐中的現(xiàn)實難點構成了學科前沿的問題來源。以自然科學基金資助的課題為例，活體骨齡鑒定、視覺電生理研究、神經(jīng)電生理研究、與損傷機制有關的影像學研究是近幾年來的學術前沿問題，包括四川大學的鄧振華教授“利用多元影像學技術構建中國18周歲漢族青少年骨齡評價指標體系”、蘇州大學陳溪萍副教授“應用視覺信息加工ERPs客觀評價視力的法醫(yī)臨床學鑒定研究”、中國政法大學王旭教授“聯(lián)合mf-VEP、FVEP及RNFL檢測客觀評定視野的法醫(yī)學研究”和“聯(lián)合應用VEP及固視性質(zhì)檢查客觀評定視敏度的法醫(yī)學研究”，復旦大學的沈憶文副教授“尺神經(jīng)損傷平面與修復時間對手功能恢復的影響及其法醫(yī)學鑒定意義”等等。

與傳統(tǒng)的法醫(yī)學分支學科法醫(yī)病理學相比（以2013年度為例），國家自然科學基金在法醫(yī)病理學資助17個項目，法醫(yī)臨床學鑒定資助2個項目，法醫(yī)臨床學項目獲得資助的比例相對較低，顯示出學科實力薄弱。反映出法醫(yī)臨床學的科學研究的水平，無論在基礎研究還是基礎應用研究的層面上，與傳統(tǒng)的法醫(yī)病理學相比，還有很大的差距。

在近年來的國家科技支撐計劃課題“司法鑒定關鍵技術研究”以及“863”計劃課題中，涵蓋了法醫(yī)臨床學“肢體功能評定技術”、“平衡功能評定技術”、“視覺功能評定技術”、“認知功能障礙評定技術”、“活體骨齡評定技術”，現(xiàn)階段的國家重大專項（法醫(yī)學）的指南中，涵蓋了“詐病、詐傷的法醫(yī)學鑒定技術研究”（詐盲、詐聾、偽裝精神病、偽裝嗅覺喪失），基本涵蓋了當前法醫(yī)臨床學研究的前沿問題。上述課題任務由司法部司法鑒定科學技術研究所、中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)學系、中國政法大學證據(jù)科學研究院、四川大學華西基礎與法醫(yī)學院、蘇州大學法醫(yī)學系等牽頭或參與執(zhí)行，一定程度地代表了相關技術的國內(nèi)先進水平。

3．2應用類技術研究現(xiàn)狀（以視覺功能評定和醫(yī)療損害技術鑒定為例）

3．2．1視覺功能客觀評定技術

在傳統(tǒng)的視覺、聽覺、周圍神經(jīng)的客觀評定技術研究中，以視覺功能的研究最為活躍。早在20世紀90年代，劉技輝等研究發(fā)現(xiàn)：模式翻轉圖像視覺誘發(fā)電位（pattern reversalvisualevoked potential，PRVEP）的P100波空間頻率閾值、ERG等與視力密切相關，并推導出P100波空間頻率閾值、ERG成分與視力的相關回歸方程，根據(jù)此方程可以判定被試者的視力。多數(shù)學者認為：可以用誘發(fā)出PRVEP波形的空間頻率閾值來推算受檢者的視敏度范圍，而0．1的國際標準視敏度是能否引出PRVEP完整波形的分界線。上述方法應用于法醫(yī)學鑒定中，提高了評價視力的準確性和客觀性。

與偽裝視力障礙的研究相比，視野缺損的偽裝鑒別是近年來的熱點問題。mfVEP把位于不同視野部位的局部VEP同時記錄下來，對視路損傷/病變的定位診斷具有其獨特的優(yōu)勢。項劍等［8］在1例視路損傷法醫(yī)學鑒定中引入mfVEP技術，檢查結果表明，mfVEP信號丟失的區(qū)域與靜態(tài)視野檢查所示的偏盲基本一致，同時，該團隊對mfVEP的不對稱性問題進行了系列研究，并在模擬視野缺損狀態(tài)下的mfVEP的波形分析方面取得了階段性成果。

此外，劉夷嫦等［9］研究外傷性視神經(jīng)萎縮后的OCT表現(xiàn)，顯示：視盤RNFL（視神經(jīng)纖維層厚度）與視力、視野有一定相關性，視力在0．1以下或視野極度缺損者RNFL厚度均明顯變薄。盧韋華林、王旭等研究平均RNFL厚度與各個視野指數(shù)（MD、MS、LV）的相關性，發(fā)現(xiàn)平均RNFL厚度與視野有效值存在顯著相關性，其二次項回歸曲線的R2可達到0．452，回歸方程為Y＝-95．728+5．116X-0．036X2，司法鑒定實踐中可通過RNFL厚度這一形態(tài)學指標與視野的客觀、定量、直觀關系，結合視野檢查的其他功能性手段（電生理或者mf-VEP）估算視野缺損狀況、排除偽裝。

3．2．2醫(yī)療糾紛的司法鑒定研究

相關文獻檢索顯示：2010—2014年度，有關醫(yī)療糾紛的研究文獻分別為：2010年2 889篇，2011年3 131篇，2012年2 941篇，2013年2 559篇，2014 年3087篇，提示有關醫(yī)療糾紛的研究熱度不減，仍是學者關注的重點課題。醫(yī)療糾紛的研究文獻來源廣泛，不但來自“中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫”等主要學術文獻數(shù)據(jù)庫，還來自于“中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫”和“國際會議論文全文數(shù)據(jù)庫”、“中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫”和“中國博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫”，說明該研究方向已經(jīng)在國內(nèi)相關學術界引起廣泛關注，不但在國內(nèi)，而且在國外也是熱點研究問題。同時，該領域的研究已經(jīng)成為在讀研究生的重要研究方向，2014年，共有110篇碩士論文和1篇博士論文。

醫(yī)療糾紛的司法鑒定問題是法醫(yī)臨床學鑒定研究的重點。李平龍等［10］對中國（2002—2012年）醫(yī)療損害鑒定制度給予研究以及述評，指出：醫(yī)療損害鑒定對于醫(yī)療損害糾紛的公正處理具有重要意義。學界過往（2002—2012年）主要研究了醫(yī)療事故鑒定制度、醫(yī)療過錯司法鑒定、醫(yī)療損害鑒定如何統(tǒng)一等問題。對醫(yī)療事故鑒定制度的研究主要集中在醫(yī)療事故鑒定的性質(zhì)、醫(yī)療事故鑒定制度的主要弊端、醫(yī)療事故技術鑒定制度存在的合理性、醫(yī)療技術鑒定制度的完善途徑；對醫(yī)療過錯司法鑒定的研究主要集中在鑒定制度的合理性及其弊端；對統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的研究集中在統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定的模式、指導原則、建立統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定體制的具體建議以及需進一步研究的主要問題。

針對醫(yī)療糾紛鑒定的核心問題，即醫(yī)療損害鑒定之因果關系問題，劉鑫［11］指出：因果關系既是一個哲學問題，更是一個實踐運用問題。在醫(yī)療損害侵權責任認定中，被告醫(yī)療行為與原告損害后果之間必須具有相應的因果關系，侵權責任才能成立。侵權訴訟實踐中必須先認定是否存在事實因果關系，進而判斷是否存在法律因果關系。法律因果關系由法官在事實因果關系的基礎上作出認定，而事實因果關系由于其專業(yè)性往往需通過司法鑒定來判斷。

4　法醫(yī)臨床學存在的主要問題與展望

大量司法實踐顯示，中國法醫(yī)臨床學存在的主要問題是鑒定標準的科學性問題：如標準的確立，尚缺乏必要的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)支撐；標準條款間不平衡、矛盾突出；“同傷不同殘”現(xiàn)象普遍；條款內(nèi)容多為專家賦值結果，證據(jù)等級低；標準分類無法與國際接軌等。這些問題，一方面可能帶來司法不公；另一方面，也因不符合科學證據(jù)的法律要求（科學證據(jù)評判的規(guī)則-多伯特規(guī)則），甚至遭到法庭質(zhì)疑。

2015年12月17日《國務院關于印發(fā)深化標準化工作改革方案的通知》（國發(fā)〔2015〕13號），著力推動實施標準化國家戰(zhàn)略，加快完善標準化體系。在這樣的背景下，有必要以“遵循最佳證據(jù)”的理念系統(tǒng)考證法醫(yī)臨床學鑒定標準的科學性、嚴謹性、可行性。并在國際公認的WHO-ICF架構下，依實證研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，建立具有數(shù)據(jù)/實驗支撐的人體損傷-愈合/正常值數(shù)據(jù)庫，進而修訂相關條款/研制技術規(guī)范，以增強鑒定標準的證據(jù)力。

總之，中國的法醫(yī)臨床學在迅猛發(fā)展的同時，仍任重而道遠，需要更多的高層次人才投入其中，產(chǎn)出更多高水平綜合性成果。

［1］黨凌云，鄭振玉，宋麗娟．2014年度全國司法鑒定情況統(tǒng)計分析［J］．中國司法鑒定，2015，（4）：116-119．

［2］李禹，黨凌云．2012年度全國司法鑒定情況統(tǒng)計分析［J］．中國司法鑒定，2013，（4）：112-115．

［3］李禹．2005年全國司法鑒定工作統(tǒng)計分析［J］．中國司法鑒定，2006，（4）：64-65．

［4］李禹，劉莎莎．2006年全國法醫(yī)類、物證類、聲像資料司法鑒定情況統(tǒng)計分析［J］．中國司法鑒定，2007，（4）：76-77．

［5］Bickenbach J，Cieza A，Rauch A，et al.ICF核心分類組合臨床實踐手冊［M］．邱作英，等譯．北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：1-10．

［6］Cocchiare L，Gunnar A．Guides to the Evaluation of Permanent Impairment［M］．5th ed．Chicago：American Medical Association，2002：433-561．

［7］楊天潼．《永久性殘損評定指南》基礎概念評介［J］．第六版．證據(jù)科學，2014，（1）：64-80．

［8］項劍，王旭．多焦視誘發(fā)電位在法醫(yī)學客觀視野檢查中的應用價值［J］．中國法醫(yī)學雜志，2013，（4）：287-290．

［9］劉夷嫦，夏文濤，朱廣友，等．外傷性視神經(jīng)萎縮光相干斷層成像表現(xiàn)及視功能損害［J］．法醫(yī)學雜志，2009，25（2）：92-94．

［10］李平龍，肖鵬．我國醫(yī)療損害鑒定制度研究述評（2002-2012）［J］．證據(jù)科學，2013，（2）：229-239．

［11］劉鑫．醫(yī)療損害鑒定之因果關系研究［J］．證據(jù)科學，2013，（3）：334-353．

（本文編輯：夏文濤）

Forensic Clinical M edicine in China：the Current Situation，Technical Standards and Scientific Research

WANG Xu
（Center of Cooperative Innovation for Judicial Civilization，Key Laboratory of Evidence Science，China University of Political Science and Law，Ministry of Education，Beijing 100088，China）

This paper summarizes the current situation of forensic clinical medicine in China from the following four aspects：1．Forensic clinicalmedicine is the main stream of forensic science．To 2014，there were more than one million cases of forensic clinicalmedicine per year，which accounted for 55．3%of all forensic appraisal cases of 20 categories．And there were over 17 commission items．2．The technical standard system of forensic clinicalmedicine has been established basically．Currently，there are 22 different technical standards，including 14 commonly used standards．3．Practical problem-oriented academic studies are active，including limb functional evaluation，visual function and auditory function evaluation，male sexual function assessment，bone age assessment of living body and medicalmalpractice identification，etc．There are several breakthroughs in the research of evaluating the function of human body using clinical electrophysiological techniques and functional imaging technology．4．At present，themajor problems in forensic clinicalmedicine are the poor objectivity and probative force of the technical standards．Under the circumstance of national efforts to promote the standardization strategy，it is urgent to improve the standard system of forensic clinicalmedicine．

forensic clinicalmedicine；technical standard；scientific research；judical appraisal of forensicmedicine

DF795．4

A

10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．011

1671-2072-（2016）04-0068-05

2016-04-18

國家自然基金應急管理項目（81450041）；教育部人文社會科學研究一般項目（10YJA820105）；法醫(yī)臨床學視覺電生理檢查規(guī)范（SAC/TC 179）

王旭（1968—），女，教授，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學科研、鑒定、教學工作。E-mail：wangxu0409@126．com。