損傷后肢體功能障礙重新鑒定1例

戴佳麗，劉麗，繆娬君，劉體倫

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江杭州310007）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

損傷后肢體功能障礙重新鑒定1例

戴佳麗，劉麗，繆娬君，劉體倫

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江杭州310007）

法醫(yī)臨床學；顱腦損傷；顱骨骨折；肢體功能；損傷程度

1　案例

1．1簡要案情

2013年5月，王某，男，62歲，被他人用刀背致傷，傷后被送到某市醫(yī)院治療后傷情穩(wěn)定，同年11月經某公安局鑒定為重傷，因被告不服，現(xiàn)委托本中心對王某的損傷程度進行重新鑒定。

1．2病史摘要

2013年5月5日20：55急診，遭刀背擊傷右顱頂部、左前臂、左肩等處，伴頭部傷口出血2h。查頭顱CT見右額葉血腫，右額骨凹陷性骨折，以“腦外傷”入院。專科檢查：言語清晰，右枕頂頭皮創(chuàng)口長約7．6 cm，深及帽狀腱膜，有搏動性出血雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射可，伸舌居中，右前臂背側條狀挫傷痕約4．0 cm，創(chuàng)口長約0．7 cm；四肢肌力檢查示：左上肢遠端1～2級，近端4級，下肢4級，肌張力正常，左上肢淺感覺可疑減退，深感覺不配合，復合感覺不配合，余正常。予清創(chuàng)縫合后于5月18日行“右額骨凹陷性骨折顱骨去除+修補術”，術中見顱骨局部凹陷骨折，去除凹陷性碎骨片，見腦膜未破，予小鈦板修補顱骨；術后經康復專科醫(yī)院康復治療。2013年6月4日出院時患者訴略感頭暈頭痛，仍感左側肢體麻木，乏力，查體：左側肢體肌力4級，感覺減退，右側肢體肌力5級。出院診斷：腦挫裂傷，腦內血腫，顱骨凹陷性骨折，頭皮裂傷，多發(fā)軟組織挫裂傷［1］。

輔助檢查：5月6日頭顱CT示：右頂骨凹陷性骨折，右頂葉腦挫裂傷伴腦內小血腫（圖1）。5月28日頭顱CT復查示：開顱術后改變（顱骨修補術后），右頂葉血腫已吸收，余無異常（圖2）。2013年10月肌電圖檢查：左尺、腓總神經運動傳導速度減慢，左腓總神經運動傳導波幅降低；左腋神經運動傳導潛伏期延長。左尺神經、腓淺、腓腸感覺神經傳導速度減慢，波幅降低，左小魚際肌、左脛前肌有神經源性損害表現(xiàn)。2014年5月肌電圖檢查：左腋神經運動傳導潛伏期延長；左腓總神經運動傳導遠端潛伏期延長，運動傳導波幅降低。左尺神經、腓淺、腓腸感覺神經傳導速度減慢，波幅降低，左小魚際肌、左脛前肌有神經源性損害表現(xiàn)。

圖1　（2 0 1 3年5月6日）右頂骨凹陷性骨折伴腦挫裂傷及局部小血腫

圖2　（2 0 1 3年5月2 8日）開顱術后改變，右頂葉血腫已吸收

1．3法醫(yī)學檢查

2013年5月7日檢查：神清，右頂部見一處6．5 cm長縫合創(chuàng)；左鎖骨處見一處表皮剝脫；左肩背部見一片狀青紫色皮下出血伴表皮剝脫；左背部見青紫色片狀皮下出血；右背部見二處表皮剝脫；腰背部見一處表皮剝脫；左上臂中段外側見一片狀青紫色皮下出血；左前臂背側見四處青紫色皮下出血，伴有1．5 cm長縫合創(chuàng)口，右大腿外側見一片狀青紫色皮下出血；左膝部見一處表皮剝脫；左小腿中段前側見二處表皮剝脫［2］。2013年5月30日復檢：左上肢肌力Ⅳ級，左手指握力弱。2013年10月8日復檢：左上肢肌肉萎縮，左肩關節(jié)不能上舉，肘關節(jié)、腕關節(jié)活動功能受限，左手指握力差，握拳困難，左下肢行走不便。2014年5月15日復檢：跛行，左頂部見一處8．5 cm凹陷瘢痕，下方顱骨已修補；兩側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，左肩關節(jié)不能上舉，活動受限，左肘關節(jié)活動部分受限，左手握拳狀，左環(huán)、小指不能伸直，左側肢體肌力Ⅳ級，左小腿、足背皮膚感覺減退。

1．4鑒定意見

2013年11月，第一次鑒定以被鑒定人右頂骨凹陷性骨折并右頂葉腦挫傷及局部小血腫，結合2013年10月肌電圖檢查認為外傷后遺留左側肢體偏癱，評定為重傷。

2014年5月，本中心行重新鑒定，復查肌電圖，示左腋神經、左腓總神經、尺神經支配肌呈神經源性損害，及尺神經與左腓淺、腓腸感覺神經有不同程度的損害，屬周圍神經損傷，與腦外傷無關，其周圍神經損傷的原因可能與被鑒定人外傷時全身多處軟組織大面積嚴重挫傷有關，故根據(jù)其右頂骨凹陷性骨折，右頂葉腦挫裂傷伴腦內小血腫及左側肢體功能障礙均只能構成輕傷。

2　討論

顱腦損傷及脊髓損傷后，因中樞神經系統(tǒng)損傷可導致肢體癱瘓，表現(xiàn)為偏癱或截癱，目前臨床上主要通過CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)損傷病灶，結合臨床表現(xiàn)來明確診斷。肌電圖是研究和檢測周圍神經所支配的肌肉生物電活動。即通過肌電圖儀記錄周圍運動神經元的神經沖動使所支配的MU的所有肌纖維同步放電后產生運動單位電位（motor unit potentials， MUP）的表現(xiàn)，故主要是針對周圍神經損傷，根據(jù)周圍神經在體表的走向及部位或所支配的肌肉，給予刺激后，檢測其波幅、潛伏期和神經所支配的肌肉是否有失神經電位進行診斷。而中樞神經系統(tǒng)的損傷主要表現(xiàn)為高級神經沖動的產生和傳遞障礙，因此中樞神經系統(tǒng)的損傷，難以應用肌電圖檢測。臨床上有時用肌電圖檢查方法來區(qū)別其肢體癱瘓是中樞性或周圍性的，如中樞性損傷的肌電圖檢查結果無異常，如發(fā)現(xiàn)異常者則應為周圍神經損傷［3］。

本例被鑒定人因鈍性外力作用致顱腦外傷，經審閱受傷當時CT片提示：右頂骨凹陷性骨折，右頂葉腦挫裂傷伴局部小血腫，損傷并不十分嚴重，入院當時查肌力為左上肢遠端1～2級，近端4級，下肢4級，經治療、康復后，目前檢查見左上肢肌力4級，第4、5指不能伸直，左下肢跛行，肌力4級，左小腿、足背皮膚感覺減退。復查CT片顱內血腫已吸收，未見腦軟化灶形成等異常，故認為其腦外傷導致肢體偏癱的病理依據(jù)不足。

而根據(jù)兩次肌電圖檢查提示左腋神經、左腓總神經、尺神經支配肌呈神經源性損害，及尺神經，左腓淺、腓腸感覺神經有部分損害，屬周圍神經損傷［4］。且目前其左上、下肢運動功能障礙（肌力下降為4級）和感覺障礙的表現(xiàn)，與肌電圖檢查所見異常基本相符。其發(fā)生原因考慮可能與被鑒定人外傷時全身多處軟組織大面積嚴重挫傷導致周圍神經損傷有關（或被鑒定人自身有其他的病理因素），并非腦外傷所致。因顱腦損傷引起偏癱的患者，為中樞神經系統(tǒng)損害，肌電圖檢查不應該出現(xiàn)周圍神經損害的表現(xiàn)。

［1］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2043-2045．

［2］柏樹令，應大君．系統(tǒng)解剖學［M］．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：86-101．

［3］張馨元，劉技輝，崔勇，等．周圍神經損傷的電生理檢測及其法醫(yī)學意義［J］．法醫(yī)學雜志，2008，（4）：280-283．

［4］王玨．肌電圖在司法鑒定中的應用［J］．現(xiàn)代電生理學雜志，2014，（3）：164-191．

（本文編輯：夏文濤）

DF795．4

B

10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．018

1671-2072-（2016）04-0101-02

2014-10-10

戴佳麗（1984—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床鑒定工作。E-mail：daijl@dagene．net。