正骨手法結合MIPPO技術重建內側柱穩定治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的對照研究*

許曉躍　丁紅　童松林（溫州醫科大學附屬慈溪醫院　浙江溫州310053）

正骨手法結合MIPPO技術重建內側柱穩定治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折的對照研究*

許曉躍丁紅童松林
（溫州醫科大學附屬慈溪醫院浙江溫州310053）

目的：探討正骨手法閉合復位結合經皮微創固定（MIPPO）治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法：選取老年肱骨近端骨折40例隨機分為正骨手法+MIPPO技術固定組（簡稱手法組）和傳統切復內固定組（簡稱切復組），每組20例，分別進行治療。術后3、6、12個月，觀察恢復情況：骨折恢復、內固定松動斷裂、肱骨頭缺血壞死、內固定取出時間和內固定取出后局部骨質等情況，及有無再骨折，并采用Constant-Murley評分系統對肩關節功能進行評分。結果：40例患者均獲隨訪，手法組1例患者術后出現肱骨頭內翻畸形，骨折畸形愈合，1例患者出現肱骨頭缺血性壞死；切復組2例患者出現肱骨頭內翻。兩組術后肩關節功能Constant-Murley評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：正骨手法閉合復位結合經皮微創固定治療老年肱骨近端骨折，重建內側柱穩定，具有創傷小、血循破壞少、固定可靠等優點，是治療老年性肱骨近端骨折的有效方法。

骨質疏松性肱骨近端骨折；正骨手法；經皮微創固定；臨床療效

肱骨近端骨折為老年患者常見的骨折類型，骨質疏松明顯，骨折時肱骨近端粉碎，肱骨頭相對于肱骨干處于內翻位，有時斷端扦插，造成內側柱骨折端重疊，容易出現畸形愈合或骨不連，保守治療效果較差。長期隨訪結果顯示，移位的肱骨近端骨折會影響肩關節功能，所以手術成為治療肱骨近端骨質疏松性骨折的首選［1～2］。隨著肱骨近端解剖鎖定鋼板在臨床上的廣泛應用，經皮微創技術結合正骨手法復位能最大限度地減少對骨膜的剝離，同時有效復位固定內側柱，達到肱骨近端的整體穩定，同時結合康復手法訓練，能減輕術后產生的疼痛與粘連，減少早期活動會出現的螺釘切割，肱骨頭內翻等并發癥。我們采用手法結合MIPPO技術治療肱骨近端骨質疏松性骨折40例，效果明顯。現報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料2013年10月～2015年1月，手術治療老年性肱骨近端骨折40例。所有老年患者均于術前行骨密度測定，對ⅹ＜-2 S以上患者為骨質疏松癥入選；對肱骨近端骨折按Neer分型進行分類：將二部分骨折和三部分骨折納入入選范圍；將符合入選標準的患者采用隨機數字表法分為正骨手法+MIPPO技術固定組（簡稱手法組）和傳統切復內固定組（簡稱切復組），每組20例，兩組均采用AO肱骨近端的鎖定鋼板。其中手法組男11例，女9例；年齡68～81歲，平均年齡（72.5±9.44）歲；其中3例合并其它部位骨折；按照Neer分型：兩部分骨折18例，三部分骨折2例。切復組男8例，女12例；年齡71～80歲，平均年齡（76.5±3.28）歲；其中2例合并其它部位骨折；按照Neer分型：兩部分骨折16例，三部分骨折4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手法組取沙灘椅位，于肩峰端稍偏下縱向皮膚切口3～4 cm，顯露三角肌，順三角肌纖維縱向切開，顯露肱骨大結節外側，手法結合牽引復位肱骨近端，將適當長度的肱骨近端鎖定鋼板，沿三角肌切口部緊貼大結節外側從骨膜下潛行向遠端插入，C形臂X線機透視證實鋼板與骨折相對位置滿意后，術中注意肱骨內側柱的復位和固定，重建內側柱的支持，鋼板近側端用4～5枚鎖定螺釘，遠端經皮擰入2～3枚螺釘，將鋼板遠端固定在肱骨干上。C形臂X線機透視下證實骨折復位佳、內固定可靠、肩關節被動活動可。

1.2.2切復組取肩前外側弧形切口，起于肩峰下，沿三角肌前方到上臂上段，切口約15 cm，采用胸大肌、三角肌間隙入路，顯露并保護頭靜脈，切開關節囊，直接顯露骨折部位進行解剖復位，采用普通AO鋼板按常規方法進行內固定操作。關閉切口前放置負壓引流管。

1.3術后處理兩組術后均給予常規抗生素以預防感染。患肢懸吊，適當限制活動。術后1周開始行肩關節被動康復運動，其中包括肩的外展外旋、內收內旋及體側外旋運動。術后2周開始嘗試主動肩關節功能鍛煉和力量訓練，3～6周內采用康復手法松解肩關節，預防關節粘連。

1.4觀察指標采用Constant-Murley評分系統對肩關節功能進行評分，同時術后1周、4周、8周隨訪，攝片復查，觀察骨折恢復、內固定是否松動斷裂、肱骨頭有無缺血壞死、內固定取出時間及內固定取出后局部骨質情況及有無再骨折等情況。

1.5統計學處理數據采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2　結果

術后所有患者的切口均愈合，所有患者均獲隨訪，時間10～12個月，平均16.7個月。手法組1例患者術2個月后出現肱骨頭內翻畸形，行內側柱扦插重疊，骨折畸形愈合，術后12個月拆除內固定，肩外展功能受限；1例患者術后12個月出現肱骨頭缺血性壞死；其余患者術后6～9個月骨性愈合，攝片復查骨皮質連續，重塑良好。切復組2例患者術后3周出現螺釘切割，內固定松動，其中1例2個月后拆除內固定改肱骨頭置換，另1例術后8個月拆除內固定，肱骨頭內翻。依據Constant-Murley評分標準，兩組術后3、6、12個月各項評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組肩關節功能Constant-Murley評分結果（分，±s）

表1　兩組肩關節功能Constant-Murley評分結果（分，±s）

時間　組別　Constant-Murley評分疼痛　日常活動能力　關節活動度　肌力　總分3個月6個月12個月手法組切復組手法組切復組手法組切復組P值19.6±4.2 20.6±3.7 17.8±2.6 18.9±3.8 12.9±2.4 11.7±4.2 0.03 16.8±3.3 13.6±2.2 18.7±3.2 16.1±4.3 22.4±2.3 20.7±1.7 0.45 24.3±2.5 22.6±3.5 28.3±3.8 24.7±2.2 33.2±4.5 26.7±3.7 0.24 22.4±2.1 12.2±1.9 24.7±2.6 21.7±4.1 25.2±2.6 25.8±2.2 0.02 82.7±6.3 77.2±4.5 88.7±3.2 81.3±4.1 93.1±3.7 85.2±5.2 0.04

3　討論

老年肱骨近端骨折患者由于骨質較疏松，對螺釘的把持力較差，術中復位欠佳，術后不恰當的運動，容易出現骨折斷端分離，內側柱不穩而出現螺釘松動、切割，造成內固定失敗。Hirschmann等［3］2011年研究報道稱，肱骨近端內側柱未缺損和缺損的患者中，螺釘切出率分別為9%和27%，具有顯著性差異。Ricchetti等［4］推薦縮短螺釘5～10 mm以防止螺釘切割和切出，但在其報道中52例中有5例發生骨折端內翻移位，他們認為復位丟失可能由于螺釘在肱骨頭部把持力不夠。Hettrich等［5］的研究顯示，螺釘達到軟骨下骨，其抗拔出力明顯增強，強調必要的內側柱穩定有助于支撐內側鏈，對抗內翻應力，減少內翻塌陷和螺釘切出。

肱骨近端骨折的治療需要骨折端的良好復位和穩定固定，肱骨近端骨折復位不佳會增加肩袖有效杠桿力臂，導致螺釘及其頭部應力、內翻應力增加。骨折端解剖復位能減少內翻應力，干骺端內側骨皮質的復位能為肱骨頭提供有效支撐，大、小結節的復位有助于恢復肩袖肌的正常張力，因此，術中爭取解剖復位非常重要。骨折后肱骨頭因關節面下骨小梁壓縮，骨質量下降，骨折塊復位后往往固定效果差，所以穩定固定尤其重要。穩定固定肱骨頭有利于避免術后肱骨頭內翻塌陷、螺釘穿出肱骨頭等并發癥的發生，亦有助于術后早期康復鍛煉及患肩功能恢復。鎖定鋼板具有穩定的角穩定性，螺釘植入方向應分散以獲得較強的固定效果。Clavert等［6］的研究表明，肱骨頭后方、下方及中心內側區域骨密度較高，為螺釘植入的較佳區域。重建肱骨近端內側柱支撐有利于預防術后內固定失敗，術中必須重視，尤其是復雜、肱骨干骺端內側粉碎性骨折的患者。

我們通過手法辨證施治，根據骨折的不同類型，在手法整復骨折時，根據骨塊的內收、外旋、外展等不同移位方向，辨證地加以復位，防止出現骨折斷端錯位、嵌插及分離等異常，并通過軟組織鉸鏈間接復位，獲得了良好的復位效果，并減少了肱骨頭內翻的發生。通過在肱骨近端行MIPPO鋼板固定技術，將板-手法-螺釘結合在一起支撐內側肱骨距及肱骨頭，不僅能夠恢復肱骨內側柱的高度及Gothic弓，而且能夠增強螺釘的把持力，同時保護肱骨內側的軟組織鉸鏈，減少對血供的破壞和肱骨頭壞死的發生。術后結合傳統康復手法，能松解粘連的關節囊，恢復肩關節正常的活動度，有效提高治療效果。通過以往的研究我們得出一些經驗來重建肱骨近端內側柱支撐：干骺端內側非粉碎性骨折時，斷端內側骨皮質解剖復位或內側骨皮質相互接觸并抵住［7］；干骺端內側粉碎性骨折及內側骨皮質復位欠佳時，將2～3枚內側支撐螺釘準確植于肱骨頭內下方的軟骨下骨，使肱骨頭得到有效支撐。術中對于骨折粉碎嚴重、骨質疏松患者可常規采用縫線張力帶加固，以抵消部分肩袖肌產生的內翻應力，增強固定的穩定性［1］。

［1］Jost B，Spross C，Grehn H，et al.Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus:analysis of complications，revision strategies and outcome［J］.J Shoulder Elbow Surg，2013，22（4）:542-549

［2］HardemanF，BollarsP，Donnelly M，etal.Predictivefactorsfor functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus［J］.Injury，2012，43（2）:153-158

［3］Hirschmann MT，Fallegger B，Amsler F，et al.Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compression plate（PHILOS）［J］.J Orthop Trauma，2011，25（5）: 286-293

［4］Ricchetti ET，Warrender WJ，Abboud JA.Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（2 suppl）:66-75

［5］Hettrich CM，Neviaser A，Beamer BS，et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant［J］.J Orthop Trauma，2012，26（4）:212-215

［6］Clavert P，Adam P，Bevort A，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（4）:489-494

［7］Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，et al.Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures［J］.Injury，2011，42 （11）:1283-1288

Comparative Study of Bone Setting Manipulation Combined with MIPPO Technology to Rebuild the Stability of the Inner Column for the Treatment of Osteoporotic Proximal Humeral Fractures in the Elderly

XU Xiao-yue，DING Hong，TONG Song-lin
（Cixi Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang310053）

Objective:To investigate the clinicaleffects of bone setting manipulation combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）reconstruction technique for the treatment of osteoporotic proximal humeral fractures in the elderly.Methods:40 elder patients of osteoporotic proximal humeral fractures were randomly divided into Bone setting technique plus MIPPO fixation group（manipulation group）and traditional cutting in fixation group（cut complex group），with 20 cases in each，treated respectively.3，6，12 months after the operation，observed the recovery situation，including fracture restoration，internal fixation loosening or fracture，ischemic necrosis of humeral head，internal fixation time，local bone condition after internal fixation and re-fracture.And the function of shoulder joint was evaluated by Constant-Murley scoring system.Results:40 patients were followed up.In the manipulation group，one case appeared varus deformity of the caput humeri and malunion，another case appeared avascular necrosis of the humeral head；while in the cut complex group，two case appeared humeral varus.In comparison，the differences of the postoperative shoulder function'sConstant-Murleyscoresbetween the two groupswasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion:Use bone settingmanipulation combined with MIPPO reconstruction technique to treat the osteoporotic proximal humeral fractures in the elderly has the advantages of reconstructing the columnae medialis stably，less trauma，less blood circulation and reliable fixation and so on.It is an effective method for the treatment of osteoporotic proximal humeral fractures in the elderly.

osteoporotic proximal humeral fractures；manipulation；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO）；clinical curative effect

R683.41

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.002

2016-04-18）

浙江省慈溪市科技局基金項目（編號：CN2015024）