普通型與加長型股骨近端防旋髓內釘（PFN-A）治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床研究

趙永勝　李發東　孟剛　趙輝　郭鑫　楊新成　孫文喜

（新疆昌吉州中醫醫院　昌吉831100）

普通型與加長型股骨近端防旋髓內釘（PFN-A）治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床研究

趙永勝李發東孟剛趙輝郭鑫楊新成孫文喜

（新疆昌吉州中醫醫院昌吉831100）

目的：觀察普通型與加長型股骨近端防旋髓內釘（PFN-A）治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：選取2012年12月～2015年10月我院收治的股骨粗隆間骨折老年患者74例，分別采用普通型與加長型股骨近端防旋髓內釘（PFN-A）進行治療。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后髖關節功能恢復評估情況、下地活動時間和骨折臨床愈合時間。結果：兩組患者的手術時間和骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的出血量比較，普通型組較加長型組出血量少，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月、3個月、6個月、12個月，對患者的髖關節功能進行Harris評分，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；加長型組的下床活動時間明顯早于普通組，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有手術患者在術后均未出現退釘、髓內針斷裂、切口感染、骨折不愈合等并發癥，1例因心腦血管疾病死亡，1例因腦梗死亡，1例因血栓死亡。結論：兩種方法都是治療老年患者股骨粗隆間骨折的有效方法，相比之下加長型PFN-A更有利于患者早期下床功能鍛煉，可減少臥床并發癥的發生。

老齡股骨粗隆間骨折；普通型PFN-A；加長型PFN-A；臨床療效

隨著我國社會人口的老齡化、人均壽命的延長，骨質疏松的人數不斷增加，股骨粗隆間骨折的發生率呈不斷上升趨勢，有統計數據表明，1990年全球因骨質疏松癥繼發髖部骨折的患者為166萬，預計2050年將達626萬［1］。粗隆部骨折的患者較股骨頸骨折的患者平均年齡大6歲，骨折后的患者無法正常下地活動，且大部分患者患有一種或多種內科疾病，臥床后易并發肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、血栓等，使內科疾病加重，危及生命。此類患者早期手術治療可使骨折端獲得穩定固定，使其盡早下床鍛煉，減少并發癥的發生。本研究采用普通型與加強型股骨近端防旋髓內釘（PFN-A）進行治療老齡股骨粗隆向骨折?，F報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月～2015年10月，在我院住院的股骨粗隆間骨折老年患者74例，均予以PFN-A固定，剔除術后加長型死亡2例，普通型死亡1例，目前有71例納入比較范圍。分為加長型組和普通型組。加長型組52例，男22例，女30例；年齡63～91歲，平均年齡77.4歲，按改良的Tronzo-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型19例，Ⅳ型18例，Ⅴ型4例，50例合并有高血壓、心臟病及糖尿病等內科基礎疾病。普通型組19例，男10例，女9例；年齡62～88歲，平均年齡75.2歲，按改良的Tronzo-Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，15例合并有高血壓、心臟病及糖尿病等內科基礎疾病。入院后均給予踝套牽引，平均牽引1.8 d（1～3 d）后進行手術，術前完善骨盆平片、患側股骨正側位片及三維CT檢查，并檢查心、肺、肝、腎及腦重要臟器的情況，請相關科室專家會診進行手術風險評估，對基礎疾病進行治療，術前、術后常規補液治療，術中備血，術后抗凝、抗炎以降低手術風險。兩組患者的平均年齡、性別、骨折類型比較，差異均無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1加長型PFN-A組采用腰硬聯合或全麻，患者取仰臥位，將患者雙下肢放在骨科牽引床架上，開始閉合復位，透視下位置滿意后，患肢保持內收位，常規消毒鋪巾，在股骨大粗隆頂點向近端切開5 cm左右的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，于大粗隆頂點前0.5 cm處插入導針至股骨髓腔，透視見導針位置滿意后，近端擴髓，根據患肢情況選用300～400 mm的加長型髓內釘，釘尾平大粗隆頂點，透視確定導針處于股骨頸中心位置，透視確認導針位置滿意后，開皮質、擴髓后沿導針打入螺旋刀片并鎖緊加壓斷端，透視下將遠端兩個鎖定孔鎖定，C臂機再次透視，骨折、髓內釘及鎖定螺釘位置滿意后，徹底止血，沖洗切口，清點紗布及器械無誤后，逐層縫合切口，無菌輔料加壓包扎。

1.2.2普通型PFN-A組與加長型組患者手術過程基本一致，只是髓內釘長度選用170～240 mm的普通型，遠端鎖定可在導向器下完成，較透視下鎖定簡單、省時。

1.3術前術后治療所有接受手術治療的患者術前、術后均行預防感染、抗凝、局部冷敷治療，給予促進骨折愈合、活血消腫止痛等藥物對癥處理，術后繼續請內科相關科室協助治療。術后1 d，開始患肢被動關節功能活動及股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，并根據患者自身及固定情況。讓患者在家屬的幫助下于術后1～20 d之間下床，患肢可觸地，但不能負重，切口定期換藥。觀察患者生命體征，復查血常規、生化及凝血、血沉、C反應蛋白等常規指標，必要時行輸血治療，術后2周切口拆線。

1.4觀察指標觀察指標包括手術時間，術中出血量，術前、術后髖關節功能，下地活動時間及骨折臨床愈合時間；髖關節功能評分采用Harris評分［2］即：優：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：70分以下。

1.5統計學處理采用SPSS18.0統計學軟件進行處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后隨訪情況兩組患者均獲得2～34個月的隨訪，平均（16.2±7.8）周，所有手術患者在術后均未出現退釘、髓內針斷裂、切口感染、骨折不愈合等并發癥。術后1周，1例患者因心腦血管疾病死亡，1例因腦梗死亡，術后16 d，1例因血栓死亡，剔除這3例患者。

2.2兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較手術時間T檢驗：Z=0.756，P=0.108＞0.05；手術出血量：Z=1.812，P=0.000＜0.01；骨折愈合時間：Z=0.503，P=0.360＞0.05，說明兩組患者的手術時間和骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的出血量比較，普通型組較加長型組出血量少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

表1　兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

組別　手術時間（min）　出血量（ml）　骨折愈合時間（d）加長型組普通組70±17 63±19 294±96 190±78 95±7 97±6

2.3兩組術后髖關節功能Harris評分比較對患者術后1個月、3個月、6個月、12個月的髖關節功能進行Harris評分，兩組的髖關節功能Harris評分相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　術后1月的髖關節功能Harris評分比較

2.4兩組患者術后下地活動時間比較加長型組下地活動時間明顯早于普通組，F=6.736，P=0.02＜0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3　兩組患者術后下地活動時間比較（d±s）

表3　兩組患者術后下地活動時間比較（d±s）

組別　n　下地活動時間加長型組普通組52 19 4.65±4.97 9.47±7.47

2.5普通型術前、術后圖片與加長型術前、術后的X線片比較見圖1。

圖1　普通型術前、術后圖片與加長型術前、術后的X線片

3　討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨質疏松骨折，隨著我國老齡化速度的加快，老年人股骨粗隆間骨折的發生率呈不斷上升趨勢，臨床主要以手術治療為主，手術方式有髓內固定和髓外固定兩種。張新海［3］、王波等［4］的研究結果顯示：PFN-A內固定治療股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效比DHS內固定和Gamma釘內固定更好，臨床療效更佳。隨著外科手術技術的不斷進步與固定材料的不斷改進，目前，髓外固定除特殊情況已基本不用，髓內固定則主要是以股骨近端髓內釘（PFN）和股骨近端抗旋髓內釘（PFN-A）為代表，而PFN-A因其固定更為可靠、可早期下床進行功能鍛煉和減輕術后并發癥等優勢而得到業內普遍認可。從生物力學角度上講，PFN-A主釘設計符合股骨生理結構，6°外展角便于自大轉子尖置入，且髓內釘與髖關節負重力線一致，所受剪切力小，可增加股骨粗隆間的穩定性，不易發生髓內釘斷裂、移位，固定牢固，更適合于老年骨質疏松患者，術后患者可早期負重［5］。因其刀片的特殊設計，使其抗旋和抗切能力加強，穩定性增高，刀片增大了表面積，打入后擠壓松質骨，提高了其錨合力，單釘置入更為方便，其自動鎖定可防止刀片及股骨頭旋轉，并可加壓斷端，固定后可使骨折斷端獲得初始穩定性，已成為目前治療股骨粗隆間骨折的主流。

PFN-A主釘有不同的長度（普通型170～240 mm，加長型300～400 mm），普通型與加長型PFN-A均可應用于任何分型的股骨粗隆間骨折，長期的隨訪表明在骨折愈合、功能方面并無明顯差異，但在術中、術后近2周的一些指標上還是存在差異的，其中手術時間和術中出血量和術者的經驗水平有關。本次研究的患者均由同一名主刀醫師完成，故可排除干擾，在相同的條件下，普通型PFN-A在手術中出血量方面優于加長型PFN-A，導致出血增加的原因考慮加長型髓內釘插入股骨髓腔更深，擠出的骨髓血更多造成，手術時間、術后愈合時間和功能恢復方面兩者并無明顯差異，在術后下地時間方面，加長型PFN-A要總體優于普通型PFN-A。對于Ⅰ型、Ⅱ型穩定的粗隆間骨折，比較兩組患者的下床時間并無明顯差別，但對于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型不穩定的粗隆間骨折，在下床時間方面加長型更為穩定，因而術后下床時間更快。我們在臨床上遇到的70%以上患者均為不穩定骨折，加長型PFN-A較普通型PFN-A能更好的分散應力，降低髓內釘造成的應力性骨折，增加穩定性，就好比“旗桿效應”，插入越深，旗桿的穩定性就越好，患者可盡早下地進行功能鍛煉。

綜上所述，加長型PFN-A與普通型PFN-A相比，兩者均是治療粗隆間骨折最為有效的方法，兩者各有優劣。但在術后早期下床方面，加長型PFN-A因其固定更為可靠，能夠使患者更早下床活動，可減少長期臥床所致的各種并發癥，提高患者的治療信心和生活質量，減少病死率，減輕患者經濟負擔。雖然其手術難度略大（主要是遠端鎖定要在透視下完成）、術中出血較多，但其優勢明顯，臨床值得推廣。

［1］Cooper C，Campion G，Melton LJ 3rd.Hip fractures in the elderly:a world-wide projection［J］.Osteoporosis Int，1992，2（6）:285-289

［2］李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TDA可靠性分析［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（2）:95-97

［3］張新海.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內固定療效分析［J］.河南醫學研究，2014，23（4）:37-38

［4］王波，沈光銀，賈志賢，等.鎖定鋼板與股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（6）:526-527

［5］殷勇，周賢杰.股骨近端抗螺旋髓內釘（PFNA）治療老年不穩定股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（8）:733-734

Clinical Study of Ordinary Type and Extended Type of Proximal Femoral Nail Anti Rotation Intramedullary Nail（PFN-A）on the Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of the Femur

ZHAO Yong-sheng，LI Fa-dong，MENG Gang，ZHAO Hui，GUO Xin，YANG Xin-cheng，SUN Wen-xi
（The Traditional Chinese Medicine Hospital of Changji State of Xinjiang，Changji831100）

Objective:To observe the clinical effect of ordinary type and extended type of proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail（PFN-A）in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture of the femur.Methods:From December 2012 to October 2015，74 cases of elderly patients with intertrochanteric fracture of the femur in our hospital were divided into ordinary type group and extended type group，and they were treated with ordinary type and extended type of proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail（PFN-A），observed the operation time，blood loss，postoperative recovery of hip function，the activity time and the fracture healing time between the two groups.Results:The difference of the operation time and fracture healing time between the two groups was not statistical significant，P＞0.05；the amount of bleeding in the ordinary type group was less than that in the extended type group，the difference was statistically significant，P＜0.05；1 month，3 months，6 months，12 months after surgery，the hip function in patients was assessed by Harris score system，compared Harris hip function score of the two groups，the difference was not statistical significant，P＞0.05；the out-of-bed activity time of the extended type group were earlier than that in the ordinary type group，the difference is statistical significant，P＜0.05.After the surgery，all the patients did not appear back nails，intramedullary nail fracture，incision infection，nonunion and other complications，1 cases death of cardiovascular and cerebrovascular diseases after operation，1 case died of cerebral infarction，and another case died of thrombus.Conclusion:Both of the two methods are effective way to treat femoral intertrochanteric fracture in elderly patients，the extended type of PFN-A is more favorable to the patients to get out of bed early，can reduce the occurrence of bed ridden complications.

Intertrochanteric fracture of the femur；Ordinary type PFN-A；Extended type PFN-A；Clinical effect

R683.42

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.004

2016-03-29）