麻醉監護下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術治療多汗癥

謝錫浩（廣東省高州市人民醫院胸外科　高州525200）

麻醉監護下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術治療多汗癥

謝錫浩
（廣東省高州市人民醫院胸外科高州525200）

目的：探討麻醉監護下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術治療多汗癥的可行性及安全性。方法：選擇2013 年4月～2015年5月在我院手術治療的多汗癥患者56例進行研究，隨機分為對照組28例。研究組28例，對照組：在氣管插管全麻下采用5 mm單孔胸腔鏡下進行雙側胸T3～T5交感神經干切斷術治療原發性多汗癥。研究組：在麻醉監護下局部麻醉采用5 mm單孔胸腔鏡下進行雙側胸T3～T5交感神經干切斷術治療原發性多汗癥。結果：所有患者手術均順利完成。對照組：手術時間（57.73±12.3）min，麻醉時間（81.33±9.90）min，術后清醒出手術室時間（41.59±12.73）min，住院費用（8 556.69±1 006.53）元，術后出現咽喉部不適23例（82%），手汗緩解率100%。研究組：所有患者術中非氣管插管全麻，手術時間（56.36±11.97）min，麻醉時間（60.95±11.17）min，術后清醒出手術室時間（11.59±4.73）min，住院費用（7 831.73±664.95）元，術后咽喉部不適2例（7%），手汗緩解100%。兩組比較：手術時間相當，差異沒有統計學意義（P=0.843＞0.05），研究組麻醉時間少，差異有統計學意義（P=0.014＜0.05），術后清醒出手術室時間短，差異有統計學意義（P=0.008＜0.05），住院費用少，差異有統計學意義（P=0.041＜0.05），術后咽喉部不適較少，差異有統計學意義（P=0.000＜0.05）。結論：麻醉監護下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術治療多汗癥的方法是可行、安全的，較氣管插管全麻的麻醉時間短，術后恢復快，同時可降低住院費用和減少術后咽喉部不適。

多汗癥；雙側胸交感神經切斷術；胸腔鏡；局部麻醉；麻醉監護

多汗癥是一種交感神經功能亢進導致的障礙性疾病［1］，由于皮膚持續處于潮濕狀態，會導致皮膚易受感染，給患者帶來心理和社交方面的影響，從而嚴重影響患者的生活質量。單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術是目前治療多汗癥最為有效的方法，該手術方法主要建立在全身麻醉的基礎上實施［2］。近幾年，隨著麻醉監護和快速康復外科理念的發展，單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術更多地趨向于采用麻醉監護下的局部麻醉手術。為了進一步提高圍術期的安全性和舒適性，減輕患者疼痛和其他傷害性刺激［3］，本研究對56例多汗癥患者實施麻醉監護下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術手術，觀察其治療多汗癥的療效，可行性和安全性。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2013年4月～2015年5月在我院確診的多汗癥患者56例作為研究對象，用隨機數字表法分為對照組和研究組各28例。對照組年齡18～47歲，平均年齡（32±3.9）歲，其中男16例，女12例，平均病程（7.13±2.66）年，雙側手掌伴足底多汗22例，腋下多汗6例；研究組年齡21～47歲，平均年齡（33±4.6）歲，其中男15例，女13例，平均病程（8.17±4.25）年，雙側手掌伴足底多汗24例，腋下多汗4例。根據手汗分級標準［4］，兩組病人均為重度多汗癥。術前所有患者均行血常規、血生化、凝血指標、心電圖、胸部X線片檢查無異常，既往無心肺疾病、胸部創傷及手術史，要求手術治療，所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術及麻醉方法（1）對照組：行氣管插管全麻下采用5 mm單孔胸腔鏡下進行雙側胸T3～T5交感神經干切斷術，全身靜脈麻醉，單腔氣管插管，背部墊軟枕，上半身行40～45°半坐位，雙上肢90°外展、固定。常規心電、血壓、手掌皮溫、血氧飽和度監測等。按先右側后左側的順序處理兩側胸交感神經鏈。取腋中線第3肋間隙切1.0 cm切口，男性選擇在雙側腋前線胸大肌外側緣，女性則選擇在乳房外側緣。建立人工氣胸，置入胸腔鏡，探查有無胸膜嚴重黏連，準確定位T3和T4交感神經節位置。首先切斷T3交感神經鏈，若手溫升高＜1℃，適當調低電切電壓值后再切斷T2交感神經鏈；手汗合并腋汗或足汗者，同時切斷T4交感神經鏈，手足合并腋汗者同時切斷T5。常規沿肋骨表面自交感神經外緣向外切開壁層胸膜和肋骨骨膜15～20 mm，以切斷可能存在的Kuntz纖維，并向內側切開5 mm，保證神經纖維全部切斷。分別于交感神經鏈切斷前后記錄手掌大魚際內側手溫，交感神經鏈切斷前5 min和切斷后1 min、2 min、5 min記錄手溫。術畢退鏡，剪取刀口覆貼包扎切口。同樣方法處理對側。術后6～24 h復查X線胸片。（2）研究組：實行麻醉監護，吸氧，監測心電、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度，手術前靜脈注射丙泊酚鎮靜，瑞芬太尼止痛，根據患者血氧飽和度、心電、血壓、脈搏、意識清醒等情況隨時調整麻醉藥量。切口處利多卡因局部浸潤麻醉。手術中，若患者出現切斷神經干疼痛加重時，可單次靜脈推注丙泊酚20 mg。術畢靜脈注射芬太尼止痛。患者背后墊軟墊，行70°半坐位，雙上肢90°外展固定，于雙側腋下第3～4肋間隙切4 mm左右切口。右胸切口插入氣腹針，造人工氣胸，顯露胸上段交感神經，胸腔鏡確認T3/T4交感神經鏈位置，首先切斷T3交感神經鏈，若手溫升高＜1℃，則適當調低電切電壓值后再切斷T2交感神經鏈；手汗合并腋汗或足汗者，同時切斷T4交感神經鏈，手足合并腋汗者同時切斷T5。監測手掌大魚際內側手溫，溫度上升1℃以上，吸出胸腔內氣體，并在胸腔鏡監視下見肺完全膨脹復張后拔除套管及腔鏡，縫合傷口。同法行左側手術。（3）術后處理：手術結束后，對照組患者送麻醉復蘇室清醒，病房心電監護至次日上午，術后6 h飲水進食。研究組患者立即清醒或數分鐘后清醒，病房心電監護4 h，術后2 h飲水進食。兩組患者術后行血常規及胸部X線片檢查。

1.3治療效果評價［5～6］（1）有效：患側手掌皮膚溫度較術前升高1～3℃或更高，轉干燥；（2）無效：手掌皮膚溫度較術前增加＜1℃，仍潮濕。術后代償性出汗：（1）輕度：出汗較術前增多，但不明顯，對患者正常生活不產生明顯影響；（2）中度：出汗較術前明顯增多；（3）重度：出汗較術前顯著增多伴汗滴。

1.4術后隨訪術后3周進行隨訪，著重記錄患者術后手汗、足汗、腋汗的好轉情況，術后生活質量與術前比較的情況，對手術的滿意情況，代償性出汗以及有無其他并發癥等。

1.5統計學分析采用SPSS16.0統計軟件進行統計處理分析。計量資料用（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料及組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況比較所有手術術后均無并發癥發生，無心率異常，無死亡病例。研究組出現1例血氧飽和濃度＜95%的異常情況，給予吸氧后好轉。兩組手術時間、麻醉時間、手術后清醒時間及住院費用的比較見表1。

表1　兩組手術情況比較（±s）

表1　兩組手術情況比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

項目　對照組　研究組　P值手術時間（min）麻醉時間（min）術中出血量（ml）手術清醒時間（min）住院費用（元）57.73±12.3 81.33±9.90 2.36±0.92 41.59±12.73 8 556.69±1 006.53 56.36±11.97 60.95±11.17*2.58±0.79 11.59±4.73*7 831.73±664.95*0.843 0.014 0.995 0.008 0.041

2.2手術治療效果比較研究組與對照組所有患者經手術治療后，雙手即刻紅潤，呈溫暖干燥狀，掌溫升高（2.4±0.5）℃，兩組手術有效率均達到100%。手術2 d后患者雙手、足底、腋下多汗癥狀均消失。兩組患者對手術近期效果滿意度比較，沒有明顯的統計學差異（P=0.983＞0.05）。見表2。

表2　兩組治療效果比較

2.3術后并發癥及隨訪結果手術治療后第2～3天，對照組出現輕度代償性出汗5例，研究組出現輕度代償性出汗2例，出汗的部位集中在背部和大腿，術后7～15 d出汗癥狀自行緩解消失，兩組均未出現中度和重度代償性出汗病例。隨訪過程中未發現術后出血、切口感染、血氣胸、心動過緩以及霍納氏綜合征等術后并發癥。見表3。

表3　兩組術后安全性比較（例）

3　討論

原發性多汗癥是外分泌汗腺的膽堿能神經過于活躍導致汗腺分泌過多的汗液，大約有1%的人患有這種疾病。目前，原發性多汗癥的治療主要包括藥物治療，如洗劑、止汗劑，離子電滲療法，以及手術治療等［7］，在這些治療方法中胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術的治療最為有效。近幾年，隨著快速康復外科（Fast-track Surgery，FTS）理念的發展，胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷手術開始更多的摻入FTS理念，在減少雙側胸交感神經切斷手術術后并發癥發生率及減少全身麻醉和用藥，逐漸體現出其臨床可行性以及優越性，受到越來越多醫師以及患者的認可。FTS理念下的雙側胸交感神經切斷術，利用循證醫學的證據將麻醉、醫療、護理等圍術期各種治療進行整合與優化，實現降低手術創傷應激，達到快速康復、減少麻醉時間、降低醫療費用的目的［8］。作為微創手術的代表，胸腔鏡技術在原發性多汗癥治療的應用得到了飛躍性的發展，手術切口由最初的3孔到2孔，再到單孔，手術方式從交感神經鏈的切除到交感神經干的切斷，手術范圍由T2～T4到T3～T4的多根神經切斷到T3/T4的單根神經切斷，手術創傷越來越小。雖然手術技術在不斷發展，但是作為最關鍵的環節——麻醉方面卻沒有明顯的改變，大部分手術采用的是單腔或者雙腔氣管的全身性麻醉［9～11］，導致分泌物多，術后咽喉不適、惡心、嘔吐、蘇醒慢等危害和風險仍無法避免。綜上所述，非氣管內插管麻醉監護下局部麻醉胸腔鏡交感神經切斷術有效，可行，安全性高，操作簡單，費用低廉，術后恢復快，具有臨床推廣應用價值。

［1］易海維，馬東波.發汗類型分析及多汗癥治療研究進展［J］.中外醫學研究，2012，10（7）:151-152

［2］張希東，朱彥君，李玉華，等.單孔法胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥［J］.中國介入影像與治療學，2013，10（6）:347-349 ［3］杭燕南.麻醉與監護技術［J］.外科研究與新技術，2013，2（1）:7-13

［4］Ibrahim M，Menna C，Andreetti C，et al.Two-Stage Unilateral Versus One-Stage Bilateral Single-Port Sympathectomy For Palmar And Axillary Hyperhidrosis［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16 （6）:834-838

［5］史宏燦，束余聲，石維平，等.單孔法胸腔鏡下交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥35例報告［J］.中國微創外科雜志，2012，12（1）:50-52

［6］Aoki H，Sakai T，Murata H，et al.Extent of sympathectomy affects postoperative compensatory sweating and satisfaction in patients with palmar hyperhidrosis［J］.J Anesth，2014，28（2）:210-213

［7］楊鯨蓉，周亮華.原發性局部多汗癥的治療現狀和進展［J］.實用醫學雜志，2015，31（3）:493-495

［8］Greco M，Gemma M，Braga M，et al.Enhanced recovery after surgery:a survey among anaesthesiologists from 27 countries［J］.Eur J Anaesthesiol，2014，31（5）:287-288

［9］江南，關穎.單孔法胸腔鏡下雙側胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥89例分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）:12-14

［10］周剛，高巍，馬占明，等.單孔法胸腔鏡下胸交感神經干切斷術82例分析［J］.臨床醫學，2010，30（7）:50-51

［11］陳艾江，嚴英光，賈翠輕，等.單孔法胸腔鏡下T4交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥［J］.山東醫藥，2013，53（27）:70-71

R614.3

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.010

2016-04-16）