老年人暈厥

樊瑾

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老年人暈厥

樊瑾

樊瑾　教授

暈厥指因一過性全腦低灌注而突發短暫性意識喪失和姿勢性張力喪失[1]。發作特點為突發、持續時間短、能自行完全恢復。意識喪失時間一般<20 s,一般不會發生逆行性遺忘。暈厥占急診就診患者的3%～5%[2],占住院患者的6%。暈厥患病率隨年齡增加而增加,是一種臨床常見的老年綜合征,>70歲老年人暈厥發生率是年輕人的2倍,>80歲則達年輕人的3～4倍[3],老年人暈厥復發率為30%。老年人暈厥多為多因素共同作用引發,其中心源性暈厥和直立性低血壓高于年輕患者。

老年人暈厥可以是良性過程也可以是猝死的先兆,大多數預后不良或死亡,取決于基礎疾病和并發癥的嚴重程度。有39%的老年人在暈厥過程中受傷[4],重傷比例高于年輕人,5%～7%為骨折[5],6%嚴重致殘。一旦合并骨折、顱內出血、吸入性肺炎等,比年輕人更嚴重且預后差。老年人暈厥的2年總死亡率為26.9%[4]。因此在老年暈厥患者的診療中暈厥診斷、病因和并發癥的評估治療均非常重要。

1　暈厥診斷標準

暈厥的診斷標準包括：(1)完全意識喪失；(2)發作較快且持續時間短；(3)完全自行恢復且無后遺癥；(4)有肌緊張消失；如果以上4項均具備,則暈厥可能性極大;如果≥1項不具備,應與其他原因引起的意識喪失相鑒別。

2　老年暈厥的常見病因

2.1低血糖暈厥多見于糖代謝異常的老人,特別是正在應用降糖藥物或既往有低血糖病史的患者。

2.2心源性暈厥心源性暈厥占全部暈厥的14.7%。心源性暈厥患者發生心臟驟停、猝死以及死亡率明顯高于其他原因引發的暈厥,1年死亡率為18%～33%,5年死亡率為50%。心律失常導致暈厥最為常見,占心源性暈厥的52.3%。衰老的生理學改變、多種藥物、多種慢病并存等情況使得老年人對心排血量突然減少的代償較差,即使短暫的心律失常在老年人也可出現暈厥。心動過緩、慢快綜合征、室上性/室速、起搏器故障、藥物性心律失常等均可能導致暈厥。其中病態竇房結綜合征、室性心動過速是導致老年暈厥最常見的病因,有報道病態竇房結綜合征患者25%～70%可發生暈厥[6]。此外,老年人常服用的抗心律失常藥如β受體阻滯劑、乙胺碘呋酮、心律平、地高辛以及可延長Q-T間期的藥物均可導致嚴重心律失常而發生暈厥。植入起搏器的患者發生暈厥,應評估起搏器功能。

器質性心血管疾病如急性心肌梗死、急性肺動脈血栓栓塞癥、左房黏液瘤、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心包填塞、急性主動脈夾層、重度頸動脈狹窄、腹主動脈瘤破裂等。老年急性心肌梗死發生暈厥的可能原因:泵衰竭導致腦灌注壓減少;急性心肌梗死并發心律失常;急性下壁心肌梗死左心室壓力感受器受刺激引起血管迷走反射。

2.3低血壓暈厥含直立性低血壓、直立不耐受綜合征、餐后低血壓以及其他原因導致的低血壓。低血壓暈厥患病率隨增齡而增加,年齡相關的直立性低血壓占暈厥病例的25%,常與患者虛弱、脫水或容量不足有關。藥物誘發直立性低血壓是導致暈厥最常見的原因,誘發低血壓的常用藥物有抗高血壓藥、利尿劑、三環類抗抑郁藥、酚噻類藥物、酒精。有體位性低血壓的老年患者常有臥位收縮性高血壓并接受多種藥物治療,給予體位性低血壓藥物治療會加重臥位高血壓,反之亦然。

發作特點:(1)暈厥時血壓降低(直立3 min內收縮壓下降>20 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg)[7];(2)常合并以下情況之一:發生在站起后;早餐后2 h內;開始應用或調整降壓藥物劑量之后;存在自主神經疾病或帕金森病;合并出血或貧血。

自主神經功能障礙[8]:因自主神經系統不能應對生理需求導致體位性低血壓、運動后低血壓。分型:(1)原發性:包括神經變性疾病如單純自主神經功能障礙、多系統萎縮、帕金森病和路易體癡呆。預警癥狀：早期陽痿、排尿紊亂和隨后的共濟失調。(2)繼發性:指由其他疾病導致的自主神經損傷,如糖尿病、淀粉樣變性和各種多發性神經病。

2.4神經介導性暈厥主要類型包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥和頸動脈竇過敏綜合征。雖然不是主要原因,也可發生在老年人中。神經介導性暈厥不提示神經系統疾患,不增加心血管疾病死亡率。

血管迷走性暈厥最為常見,其特點為:(1)直立位多見,坐位可發生[9],或因情緒緊張、疼痛、環境溫度高或服用某些藥物而出現系列癥狀;(2)有前驅癥狀[10]:出汗、發熱、惡心、頭暈、面色蒼白、管狀視野;常因忽視或不能回憶對老年人提示有限;(3)癥狀表現與低血壓和心動過緩相關;(4)意識喪失>30 s時,常有尿便失禁;(5)發病后全身乏力。

情境性暈厥:如咳嗽、吞咽、打噴嚏、排便、排尿、飽餐后等發作的暈厥。

頸動脈竇過敏綜合征:轉頭或頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領過緊)等誘發暈厥,占>50歲者不明原因暈厥的25%～50%,心臟抑制型頸動脈竇過敏占老年暈厥的20%。

2.5神經性暈厥神經系統原發病導致的暈厥少見,通常與焦慮癥、驚恐發作、重度抑郁等相關。

2.6不明原因暈厥最終仍不能明確原因的暈厥占10.4%～17.5%,1年死亡率為6%～12%。

3　暈厥并發癥

與患者基礎疾病、服用藥物及暈厥時所處環境和受傷機制有關,全身都可以受傷,多見于著地、碰撞和疼痛部位,以出血、骨折、軟組織損傷多見。影像學以CT為首選。暈厥并發癥可輕可重,老年患者特別是衰弱或平衡力受損患者容易有并發癥,嚴重者可導致終身殘疾并危及生命。

4　暈厥病人的診治流程

根據就診時生命體征、可能病因及合并癥可將患者分為危重和穩定患者。暈厥病人的診治流程見圖1。

圖1　確診暈厥患者診治流程

4.1危重患者的急診評估和救治暈厥發作后雖意識恢復但仍有顯著的低血壓、心律失常或嚴重并發癥,該類患者預后差,短期內有可能出現病情惡化甚至猝死的可能。應在嚴密監護、穩定生命體征的前提下進行快速評估治療。評估內容有:(1)是否存在低血糖:低血糖具有老年人多見,診斷快、處理效果好等特點。快速血糖測定可迅速明確診斷,一旦確診即刻給予葡萄糖溶液口服或靜滴直至癥狀消失或血糖>10 mmol/L。受老年患者代謝特點的影響,建議在嚴密監測下行進一步診治。(2)本次發作最可能和最嚴重的病因：根據疾病的兇險程度,圍繞心、肺、血液和大血管進行快速病因診斷。心血管疾病病史、心電圖、便攜式超聲以及快速床旁生化檢測的使用可以有效提高臨床診治效率,為救治贏取時間。(3)是否存在嚴重并發癥如顱內出血、氣胸等：根據受傷機制和查體所見盡快進行針對性的影像學檢查,首選CT。(4)基礎疾病及并發癥救治:在積極穩定內環境和生命體征的基礎上,針對需要立即救治的病因或并發癥如急性心肌梗死、心包填塞、腹主動脈瘤破裂、肺栓塞、顱內出血顱高壓、氣胸等,盡快組建以專科為基礎組的多學科救治團隊,按專科急癥進行救治。

4.2穩定的暈厥患者的初步評估[8]評估內容:(1)是否暈厥；(2)暈厥病因；(3)是否高危患者；(4)有何并發癥。明確病因有2個目的:(1)判斷暈厥預后和再發風險;(2)針對病因進行針對性治療。主要從以下幾個方面進行評估:心電圖、病史、服藥單、以心肺大血管為重點的體檢和影像檢查和血液化驗(含快速血糖、C-反應蛋白、凝血功能及血常規等)。

病史采集主要集中在發作細節。因5%的≥65歲老人和20%的≥80歲老人有認知障礙[11],可能會削弱患者關于暈厥或跌倒的記憶,尋找目擊證人對診斷十分重要。大約50%的患者僅靠病史就能明確病因[12](在老年患者略低)。

并發疾病之間可以是協同作用(如糖尿病,腎病等),也可以是獨立作用。鑒于老年人長期服用的多種藥物與暈厥關系密切,病史中詢問暈厥前服用藥物、近期更改的藥物以及降壓、降糖、鎮靜、抗心律失常藥物等是關鍵。

通過觀察步態和平衡能力評估老年患者衰弱及運動功能障礙,獲得心血管陽性體征以及測量臥立位血壓對于尋找暈厥病因均有較高價值。

心電圖:有助于急性心肌缺血、心律失常等的診斷。

血液化驗:在低血糖、高/低血鉀、酸中毒、出血、血栓、感染、心力衰竭、心肌損傷等方面對于病因的定位、定性和并發癥的嚴重程度判斷提供豐富的信息。

心臟超聲:可協助尋找暈厥原因，如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心包和心肌疾病、心臟壓塞、急性肺動脈血栓栓塞癥、主動脈夾層、人工瓣膜并發癥等，在以左室射血分數為基礎的危險分層中具有重要作用。

暈厥并發癥評估:老年患者暈厥后跌倒,嚴重者可并發顱內出血、骨折、血氣胸、肺挫傷。應針對暈厥受傷情況進行針對性的檢查評估。

首診難以明確病因的如下暈厥高危患者應住院診治或觀察:高齡;有心臟病基礎、心力衰竭病史;有早發心臟性猝死的家族史;運動時暈厥、臥位暈厥、無誘因;伴發呼吸困難、急性心肌缺血;發作時有跌倒;恢復時間長;收縮壓<90 mmHg;心電圖異常;貧血[8]。

4.3診斷試驗初步評估后的傾向性診斷需要進一步檢查證實。(1)心電監測:包括Holter、植入式Holter和遠程心電監測。頻繁發作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查。對于診斷不明且反復發作的老年患者,可行植入式Holter。遠程心電監測適用于長期隨訪。(2)起搏器功能檢查:適用于已植入起搏器治療的患者。(3)心臟電生理檢查:暈厥前伴有突發短陣心悸或伴束支傳導阻滯,無創性檢查不能確診的患者。(4)冠狀動脈造影:可疑心肌缺血導致暈厥者應行冠狀動脈造影。(5)24 h動態血壓監測:服藥后或餐后發作暈厥懷疑血壓不穩定者。(6)頸動脈超聲檢查:是老年暈厥患者重要的檢查之一,頸動脈重度狹窄可引發暈厥。(7)精神心理評價:暈厥和心理因素通過2種方式相互作用。一方面,各種精神類藥物導致體位性低血壓和延長Q-T間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規律會產生嚴重精神后果。另一方面是心理機制造成的“功能性發作”。表現為2種類型,一種為大發作,類似于癲癇發作,即“假性癲癇”;另一種類似于暈厥或持續較長時間的“意識喪失”,即“心理性暈厥”或“假性暈厥”。(8)神經系統輔助檢查:腦電圖、顱腦CT/MRI等神經學檢查應在神經系統評估的基礎上進行。簡單暈厥一般不需要這些檢查,暈厥再次發作或引起損傷、造成事故、影響職業安全性時考慮應用這些檢查。腦電圖用于與癲癇的鑒別。誘發癥狀發作時記錄腦電圖對診斷心理性假性暈厥有幫助。(9)頸動脈竇按摩:適用于不明原因暈厥患者,特別是>50歲患者。禁忌證:既往3月內發生過短暫腦缺血或卒中、或有頸動脈血管雜音者應避免此項檢查。方法:壓迫頸動脈分叉處10 s觀察心率、心律和血壓,出現室性停搏持續≥3 s和(或)收縮壓下降≥50 mmHg稱為頸動脈竇過敏,同時伴有自發性暈厥則為頸動脈竇綜合征,陽性提示頸動脈竇或房室結病變。(10)直立傾斜試驗:在排除了心源性暈厥后可根據患者的耐受性進行,可協助鑒別驚厥樣暈厥與癲癇,診斷神經介導性暈厥敏感性26%～80%,特異性90%。不推薦用于預測和評估藥物對血管迷走性暈厥的療效。

對于老年人診斷檢查策略應注意以下方面:(1)對活動不受限、獨立生活、認知正常的老年人應和年輕人一樣進行檢查;(2)虛弱老人的檢查取決于患者對檢查的耐受性和預后;(3)認知障礙患者:增加認知評估和精神檢查;(4)體位性血壓評價最好在早晨和(或)暈厥剛發生后進行。

5　鑒別診斷

5.1一過性腦缺血發作(transientischemic attack,TIA) “鎖骨下竊血”等引起的椎動脈系統引起的TIA除一過性意識喪失外,總有伴隨的定位體征,通常是肢體無力、步態和肢體的共濟失調、眼球運動失調和口咽功能失調。而暈厥只有一過性意識喪失。

5.2癲癇癲癇可引起意識喪失,依次發生無反應、摔倒、遺忘,這種情況僅在強直、陣攣、強直-陣攣及全身發作時出現。成人部分復雜癲癇表現為意識的變化,而不是喪失。患者在站立時出現癥狀發作,無意識過程中身體完全松弛不支持癲癇,唯一的例外是“松弛發作”,但很少見。

5.3假性暈厥頻繁發作(1 d或1周數次),心電圖正常的非器質性心臟疾病的暈厥患者應當考慮到精神疾病引起的“假性暈厥”。除“暈厥”外,還會有焦慮以及其他精神癥狀。“猝倒癥”是另一種假性暈厥,跌倒時沒有真正的意識喪失。

6　治療

暈厥的治療原則是尋找病因并進行針對性治療、積極治療繼發損傷和預防復發。病因診斷對選擇治療方案[8](圖2)非常重要。虛弱老人常有多重危險因素,糾正導致暈厥心血管危險因素能減少虛弱老人暈厥的發生率。

圖2　暈厥不同病因的治療策略

6.1神經介導性暈厥重在預防,如避免誘因(如悶熱而擁擠的環境,血容量不足,降壓藥物);識別前驅癥狀,以盡快采取某些動作以終止發作(如臥位);適當增加鹽的攝入以擴充容量。偶爾發作1次,發作后僅有疲勞無力者可不予治療。反復發作者可考慮:(1)保障日常飲食中鹽與液體攝入量;(2)物理治療:可避免或延遲大多數的暈厥發作。動作要領:雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃做肌肉等長收縮。此外穿及腰彈力襪增加靜脈回流也有益;(3)避免服用降壓藥物;(4)藥物治療:有β受體阻滯劑、氟氫可的松、米多君等。推薦在長時間站立或從事誘發暈厥的活動前1 h服用單劑有效的藥物。(5)心臟起搏:很少用于反射性暈厥的治療,但對于反復發作的心臟抑制型暈厥可以考慮起搏,對頸動脈竇暈厥患者心臟起搏可能有益。

6.2體位性低血壓和直立性不耐受綜合征停用任何引起低血壓的藥物,增加鹽的攝入以擴充血容量。囑患者夜間睡眠時適當抬高床頭,變動體位宜慢,避免久站,穿彈力襪。有先兆癥狀的患者進行“物理反壓動作”，如下肢交叉和蹲坐。

對餐后低血壓者可采用少食多餐,避免早餐進食大量碳水化合物。即使血壓的小幅升高(10～15 mmHg)也足以在機體自身調節范圍內產生功能上的顯著改善。

藥物治療:米多君可升高臥位和直立位血壓,從而減緩體位性低血壓的癥狀,適用于無高血壓及尿潴留患者。米多君用量為5～20 mg/次,3次/d。

6.3心源性暈厥治療目標:防止暈厥再發、積極治療基礎疾病以減少心臟性猝死的風險。即使有效治療基礎疾病,患者仍有再發暈厥的風險。

(1)緩慢心律失常:未用減慢心率藥物者,因心動過緩發生暈厥者需植入心臟起搏器治療,緊急處理可用阿托品和異丙腎上腺素治療。(2)快速心律失常:① 暈厥伴室性心動過速或陣發性室上性心動過速者首選導管射頻消融術治療,有手術禁忌者可服用抗心律失常藥物減少發作。② 尖端扭轉型室性心動過速者應立即停用延長Q-T間期的藥物并進行嚴密觀察。(3)植入裝置功能異常:盡快修復并優化起搏程序。(4)器質性心血管疾病性暈厥:治療目標不僅是防止暈厥再發,而且要治療基礎疾病和減少心臟性猝死的風險。① 主動脈瓣狹窄和心房黏液瘤引發的暈厥應行外科手術;② 肥厚型心肌病的暈厥,高危患者應植入心律轉復除顫器預防心源性猝死,對左室流出道梗阻患者應考慮外科手術或肥厚相關血管的化學消融治療;③ 急性肺血栓栓塞癥引發的暈厥應積極抗凝,高危患者酌情溶栓,有抗凝禁忌者考慮介入治療,溶栓禁忌者放置下腔靜脈濾器,防止血栓繼續脫落;④ 心包填塞:抽液減壓;⑤ 腹主動脈瘤破裂:盡快進行腔內修復或外科修補。⑥ 頸動脈嚴重狹窄:行頸動脈內支架植入或血管內膜剝脫解除梗阻。

6.4神經性暈厥主要在于積極的抗動脈粥樣硬化治療和改善腦供血、減輕焦慮、恐懼等。

6.5不明原因暈厥對于缺乏前驅癥狀、不明原因暈厥年長患者,可考慮植入雙腔起搏器。

6.6暈厥并發癥的治療根據外傷部位及傷情判斷,按照專科治療原則進行相應治療。

6.7駕車與暈厥老年人暈厥未經有效治療應停止駕駛6月或更長時間,惡性暈厥患者應永久限制;因心律失常發生暈厥的患者的駕駛建議[8]見表1。

表1　心律失常致暈厥老年病人的駕駛建議

7　結語

暈厥在老年人群十分常見,復雜的基礎疾病、藥物治療和(或)并發癥等多個因素往往共同參與暈厥的發生。老年人暈厥以心源性原因居多且易于發生跌傷等,是疾病預后不良的重要危險因素,病因診斷對指導治療和判斷預后非常重要。

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100853北京市，中國人民解放軍總醫院心內科

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.002

2016-04-25)