增齡性認知減退的預防和干預策略

鄧永濤　代明彬　呂洋

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增齡性認知減退的預防和干預策略

鄧永濤代明彬呂洋

呂洋　教授

隨著全球老齡化進展,增齡性認知減退問題接踵而至,對癡呆進行預防和治療顯得尤為迫切。我們面臨著藥物和非藥物治療方式的選擇,遺憾的是,至今為止,世界上沒有一種藥物能夠真正逆轉癡呆的發展。而眾多非藥物治療方式,如音樂療法、光照療法、運動療法、飲食療法等,越來越多地用于緩解和改善患者的認知和精神行為癥狀。此外,針對癡呆的危險因素進行預防,將大大降低癡呆的發病率。因此,本文就增齡性認知減退的現狀、危險因素、預防和干預策略進行了文獻復習,總結如下。

1　老年期認知減退和癡呆的概況

2015年國際阿爾茨海默病協會報告指出,全球有4600萬人患有癡呆,預計到2050年全球的癡呆患病人數將達1.315億。然而,在2013年的報告中預估到2050年全球癡呆患病人數為1.15億,這預示癡呆在以遠超預估的速度蔓延。其中,58%的癡呆患者生活在中低收入國家,預計這個數字將在2030年增加到63%,2050年增加到71%[1]。而生活在中低收入國家的癡呆患者有94%的都是在家里進行照顧。這將給中低收入國家中有癡呆患者的家庭帶來沉重的經濟負擔。

隨著年齡的增加,癡呆發病率也增加,但是不同地區癡呆發病率的倍增年限不同,北美年齡每增加5.3歲,癡呆發病率增加1倍,在亞太地區是5.7歲,東亞是6.3歲,中歐和西歐則是6.5歲,而最長的是東南亞10.6歲。中國的癡呆人數占全球25%,大約有900萬癡呆老人[2]。國內賈建平教授最新的研究顯示，中國>65歲的老年人癡呆的患病率為5.14%,>85歲則增至23.66%[3],可以想象,中國作為世界上唯一老年人過億的國家,癡呆老人在未來的幾十年將迅速增加,嚴重影響我國“健康老齡化”的目標,是急需解決的難題。

2　對老年人進行癡呆防治的重要性

老年期癡呆對老年人自身健康生活及家庭帶來嚴重人力和經濟負擔。一方面,因癡呆患者早期記憶力障礙,對人及事物容易遺忘,同時其他認知功能下降,執行功能缺失或不能,對環境定向障礙,導致日常生活能力下降,生活不能自理,如穿衣、家務、打電話、管理財務等,并且容易走失,社交功能下降及社會范圍縮小。另一方面,若病人不及時診斷及治療,病情將進行性發展,繼發或合并精神、行為異常,如淡漠、譫妄、躁狂、幻視幻聽、性格改變等,使其病情錯綜復雜。再者,癡呆病人常因肺炎、骨折、誤吸、褥瘡、衰竭等并發癥導致死亡。因此,癡呆相關疾病已經成為老年人健康的第四大殺手,照顧者、家庭、社會人力和經濟負擔急劇增加,社會撫養負擔加重。防治認知減退和癡呆是保障我國實現健康老齡化的關鍵措施之一。

3　癡呆診斷和治療中的困境

癡呆和認知功能障礙是常見老年綜合征之一[4],隨著我國老齡化進程,癡呆逐漸成為影響老年人生活質量和身體健康的嚴重公共衛生問題。由于癡呆的癥狀涉及認知、精神行為和社會生活能力,起病往往比較隱匿,公眾對相關癥狀知曉率低、而且對癡呆疾病有很強的羞恥感,因此在出現癥狀的早期往往不能及時就診,一般都是中重度階段因為并發癥或精神行為癥狀就診,這時已經失去最佳治療時機,導致患者死亡率和致殘率顯著增加,從而增加家庭和社會的經濟及照護負擔。同時,大部分醫務人員在本科、專科階段對癡呆相關疾病未進行系統學習,導致基層醫師對癡呆的早期癥狀不能很好識別和診斷,從而延遲患者的診斷時間,對已經診斷癡呆的患者,醫務人員也缺乏治療、訓練和管理的技能。要想改變目前對癡呆疾病知曉率、就診率、治療率低的現狀,需要政府、社會、醫療機構、公共衛生管理部門開展不同形式的公益活動,對公眾進行癡呆相關知識的健康教育,對醫務人員進行癡呆診療管理知識的培訓,推動癡呆相關疾病的診治水平和訓練管理技能。

4　老年人認知減退的危險因素

導致癡呆的危險因素諸多,而危險因素的預防及控制是防治認知減退的重要方向[5]。危險因素包括不可控制的危險因素和可控制的危險因素。不可控制的危險因素包括年齡、性別、遺傳基因等。可控制的危險因素包括環境因素(出生、生活環境、受教育程度)、社會生活行為方式(吸煙、酗酒、少活動等)、疾病因素(血管性疾病、焦慮抑郁、睡眠障礙等)等[6-8]。由此可見,認知功能的減退牽涉到很多方面,是一個多因素共同作用或單因素起主要作用導致的結果。

年齡、性別、遺傳基因等因素不可改變,但中年早期可控制危險因素的防范可降低認知功能障礙風險。因此了解可控制的危險因素顯得尤為重要。眾多的研究顯示,受教育程度低、受教育程度低的家庭、從事單一的工作等環境因素,長期飲酒、吸煙、不健康飲食、缺乏認知活動和體育鍛煉、中年肥胖等社會生活行為方式,中年高血壓、糖尿病、糖耐量異常、血脂異常、冠心病、抑郁、腦卒中、短暫性腦缺血發作、帕金森病、顱腦損傷等慢性疾病都是造成老年人認知下降的重要危險因素[9-11];我們在老年綜合評估的研究中也發現,高血壓、血脂異常、冠心病等血管因素,以及營養不良或營養不良風險是輕度認知障礙發生的危險因素[12]。

5　預防認知功能減退的策略

由于嬰幼兒期的喂養方式、學齡期的成績和受教育程度、以及中年期的慢性疾病、缺乏體育鍛煉、吸煙、生活態度等因素與認知減退相關[11,13],因此預防增齡性認知減退是一項從出生到老年的巨大工程,可分為一級預防和二級預防[14]。一級預防分2個階段,一是從嬰兒、兒童到青少年階段,包括為產婦和嬰兒提供最優的營養,提供良好的教育,進行認知功能刺激,通過健康飲食預防小兒肥胖,預防挑食,禁止兒童吸煙,保證充足的體育運動,積極參加課外活動,鼓勵小孩上高中考大學。二是中年階段,首先要努力預防肥胖,限制鹽的攝入,保持體育活動,定期監測血糖和血壓,預防高血壓和糖尿病;其次是進食富含水果、蔬菜、豆類、所有谷物、橄欖油、少量肉和全脂乳制品的飲食,最后是戒煙。二級預防同樣分2個階段,在中年階段,應該控制肥胖,加強體育運動,控制高血壓,在維持最佳體重的基礎上保證總的能量的攝入,改善與飲食相關的血管危險因素。在老年階段,對所有老年人予認知刺激活動,如小組活動、社交、音樂、文學、紙牌游戲及參與社區活動等,有利于社會交往;進行適當的休閑運動,提高肌肉力量和耐力;還應該監測和控制營養不良,定期行膳食評估和咨詢。此外,對有記憶下降主訴或有早期認知能力下降的老年人建議進行針對性的認知干預。

6　認知功能減退的干預

認知功能減退的干預可以分為藥物和非藥物2大類,非藥物治療貫穿其預防、治療整個過程中,常見的非藥物治療包括認知訓練、運動治療、危險因素控制、生活習慣改變、音樂療法、光照療法、飲食治療等策略。在此,對主要非藥物干預進行介紹。

6.1音樂治療音樂治療就是運用一切音樂活動的各種形式,包括聽、唱、演奏、律動等各種手段進行刺激與催眠并有聲音激發人體反應,使人達到健康的目的。音樂治療有助于緩解阿爾茨海默病患者的認知衰退、喚醒人體記憶[15]。音樂治療對改善癡呆患者的焦慮和易怒、退縮、抑郁、恐懼、妄想、猜疑、攻擊、幻想、幻覺、無目的的漫游、激動不安及睡眠問題等精神行為癥狀作用明確。除此之外,音樂治療對阿爾茨海默病患者的各種語言功能障礙有一定的改善作用[16]。此外,音樂治療可以采取個性化、個別化治療,也可以采用團體治療。這2種方法各有優勢,個別化治療針對性更強,而團體治療參與、互動性更強,更利于社會適應和交流。對認知障礙的老人而言,應當了解其音樂愛好的背景,個體化制定音樂治療方案,采取個別治療和團體治療相結合的原則,個別治療建議每天固定時間段進行,可選擇早晚餐后或睡前進行,也可以選擇患者比較喜歡的時間段進行,持續30～60 min;團體治療則建議每周≥3次,每次持續時間30～60 min[17-18],根據所選的音樂形式而定。

6.2光照治療光照治療是以日光或特定波長光為光源進行照射的一種非藥物療法。該療法對于癡呆患者睡眠質量的改善和焦慮抑郁癥狀的緩解已得到證實[19-20],但不同顏色的光源、光照強度和持續時間對于癡呆病人精神行為癥狀的改善作用不同。雖然有關研究均報道光照治療對改善癡呆患者的睡眠質量、晝夜節律顛倒及煩躁情緒有改善作用，但目前我國老年癡呆的光療研究并不多,尤其缺乏大樣本的隨訪研究,光照治療的效果評價仍需進一步的試驗數據來證實。對于有活動能力的癡呆患者建議多進行戶外活動,盡可能多地接受自然光的照射。對于喪失活動能力的癡呆患者則建議選擇波長為450～500 nm的光源,光照時間從早上6～8點開始,持續到晚上6點。雖然沒有研究證明何種顏色的光源更有優勢,但是,已有試驗證明，500 nm左右青白光的照射有效[20]。

6.3飲食治療營養不良與認知功能障礙相互影響[21],飲食模式與認知功能減退和癡呆相關,營養是預防和延緩癡呆策略中重要的可變因素,堅持長期健康均衡飲食有助于改善癡呆患者的營養狀況,減緩癡呆的發展[22]。近期意大利學者前瞻性研究報道揭示地中海式飲食可降低認知功能衰退,從而減少阿爾茨海默病的發生[23]。膳食補充抗氧化劑、維生素B、多酚和多不飽和脂肪酸有益于阿爾茨海默病[24]。但是,也有研究認為沒有哪一種飲食明確與認知功能障礙的發展有密切相關性[25]。雖然地中海式飲食可能對阻礙認知功能障礙的發展有益,但對我國人口是否亦然,目前尚缺乏大規模的隨機對照隨訪研究數據支持。這或將是我國癡呆的飲食治療未來的研究方向之一。根據2014年《飲食及生活方式預防阿爾茨海默病指南》[26]及Van de Rest等[27]的研究,建議科學安排三餐如下。早餐:以中度含糖(碳水化合物)及優質蛋白的食品為主,脂肪含量宜少。如100 g饅頭(或面條),1個雞蛋,1碗豆汁或牛奶,150 g水果或蔬菜。午餐:高蛋白、低脂肪、碳水化合物適量,多選擇一些富含膽堿的食物。如150 g米飯(或饅頭),150 g雞肉或魚肉,100 g豆制品(或花生仁、果仁),250 g蔬菜或水果。晚餐:原則是高碳水化合物、低蛋白、低脂肪。如100 g米飯(或者饅頭),1個雞蛋羹,外加適量鮮菜或水果。

6.4運動治療運動療法是指通過各種體能運動方式改善認知功能的方法,是認知功能障礙一種重要的非藥物治療干預方式[28-29]。近期有些研究顯示長期、規律的運動對認知、癡呆的風險、癡呆進展有顯著益處,明顯改善癡呆病人的記憶力、注意力和執行力[30]。中年時期規律、長期運動在隨后能夠降低輕度認知障礙和及癡呆的患病風險[31];阿爾茨海默病患者堅持及長期維持體力活動能顯著降低死亡率[32]。其可能的機制包括神經保護作用、增加海馬體積、大腦皮質體層、改善血管危險因素、心腦血管保護作用等[33]。因此,我們建議認知功能障礙老年人應該進行長期、規律的有氧、力量訓練和柔韌性運動。有氧運動包括散步、慢跑、健身操、舞蹈、太極拳和家庭活動(如家庭勞務、鏟雪、掃樹葉)等等。有站立行走障礙的病人可行坐姿練習,如使用劃船機、踏板車,或采用一些健身器材。每周堅持3～5次,每次>30 min,每次運動后輔以放松理療。最后,結合病人的病情，進行個體化(運動種類、強度、時間、頻次等)、有效的運動訓練,并動態評估認知功能。

6.5危險因素的控制研究表明認知減退危險因素的早期有效干預可以預防或推遲癡呆的發生,因此早期預防、干預、推遲癡呆的防治十分重要。全面提高民眾的受教育程度,較高的智力水平能夠有效預防癡呆的發生及發展;至少從中年開始堅持健康的生活方式,如戒煙限酒,健康飲食,保持適當體質量,堅持體育鍛煉,充足睡眠,避免焦慮抑郁等有利于預防癡呆;積極防治心腦血管疾病,治療高血壓、糖尿病、血脂異常等損害神經系統的疾病也有利于認知改善。根據國內外研究建議,對于年齡<80歲的老年人,血壓控制在140/90 mmHg以內,>80歲的老年人血壓控制在150/90 mmHg以下,糖尿病病人血壓控制在140/85 mmHg以內,并避免低血壓發生[34];同時應使空腹血糖<7.2 mmol/L,餐后血糖<10 mmol/L,注意避免低血糖,建議多數老年人糖化血紅蛋白應控制在<7%,對于有認知障礙的老年人,糖化血紅蛋白可控制在<8%[35]。我們在對597名年齡>60歲的老年人進行綜合評估的研究中發現,收縮壓130 mmHg,總膽固醇4.96 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇2.66 mmol/L左右的水平有利于維持老年人的認知功能[12]。

6.6主動的認知活動認知訓練是老年癡呆病人一項重要治療方法[36],主動的認知活動對認知功能障礙有積極預防和改善作用。積極參加社會活動,讓大腦“動”起來,不斷學習,積極主動的學習更重要。但臨床工作中容易忽視認知訓練工作,并且目前國內開展較慢且不完善。在不同的場所,如醫院、養老院、社區等應有不同的認知訓練內容,一方面,老年癡呆病人認知功能障礙程度不同,同時合并其他疾病;認知訓練需個體化,如重度癡呆患者應選擇簡單、容易操作的項目,如念讀文字、跟讀等;另一方面,需考慮具體場所環境條件,如在醫院因場地可能認知訓練比較受限,而養護中心認知訓練項目可以豐富多樣。主動認知活動如填字游戲、玩撲克、打麻將、參加社團活動、藝術活動(書法、繪畫、舞蹈等)[14]。認知訓練可以分為個體、團體訓練。對于嚴重認知功能障礙或合并精神行為異常病人,可以實施單獨訓練,如教其讀書識字、情景記憶等。文字書籍方面,老年人可以一起閱讀[37]、識圖畫、背誦詩詞、講故事等內容;參加社團活動方面,病人可以參與體育運動、聽音樂(音樂療法)[38]、唱歌、跳舞、手工制作等。建議每項訓練內容每周2～3次,并且訓練內容需多樣性,身體鍛煉與認知能力訓練結合[39],避免單一、重復,每次訓練時間30～60 min不等。重要是讓老年人在活動中理解訓練內容、總結規律,達到認知訓練目的,并評估認知訓練有效性,以預防及延遲老年人認知功能下降。

綜上所述,增齡性認知減退問題已十分嚴峻,影響認知減退的因素眾多,但其致認知減退的機制仍不十分明確,目前尚無十分有效的預防和治療癡呆的方法。因此,針對認知減退各個階段的不同特點進行積極的預防和治療是必然的選擇。相信隨著研究的不斷深入,癡呆的神秘面紗終會被人類揭開,在面對癡呆所致的種種癥狀時我們不再苦無對策。

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國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫函[2013]544號)；重慶市應用開發一般項目(cstc2014yykfA110002)；國家科技支撐計劃課題(2015BAI06B04)

400016重慶市，重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科

呂洋，Email: lyu_yang@126.com

R 749.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.004

2016-04-25)