降鈣素原對短程抗菌藥物治療老年缺血性卒中相關性肺炎的指導價值

龍威　李利娟　黃高忠　邢鵬程　蘇文濤　趙立東

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降鈣素原對短程抗菌藥物治療老年缺血性卒中相關性肺炎的指導價值

龍威李利娟黃高忠邢鵬程蘇文濤趙立東

目的探討監測血清降鈣素原(PCT)水平對短程抗菌藥物治療老年缺血性卒中相關性肺炎(SAP)的指導價值。方法125例符合標準的老年缺血性卒中后SAP患者隨機分為常規抗菌藥物治療組(常規組)和短程抗菌藥物治療組(短程組)。常規組62例患者由經治醫生按照我國抗菌藥物使用指南進行抗菌藥物治療并決定抗菌藥物療程;短程組63例患者在使用抗菌藥物5 d后,進行連續PCT監測,在血清PCT<0.25 μg/L并且體溫正常時,停用抗菌藥物,否則繼續使用抗菌藥物至體溫正常后停用抗菌藥物。觀察2組患者的住院時間、抗菌藥物療程、臨床有效率以及治療后28 d病死率、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分和Barthel指數。出院后繼續隨訪6月,采用Kaplan-Meier生存曲線比較2組患者生存率。 結果短程組與常規組患者在臨床有效率、治療后28 d病死率、NIHSS評分和Barthel指數方面比較,差異無統計學意義(P均>0.05)。短程組的住院時間[(11.9±3.1) d]和抗菌藥物療程[(7.3±1.5) d]均短于常規組[分別為(14.2±5.2) d和(10.2±2.5) d,P均<0.05]。6月隨訪期結束時共有7例死亡,死亡率為6.0%,其中常規組死亡3例,短程組死亡4例。Kaplan-Meier分析表明,2組患者6月生存率差異無統計學意義 (χ2=0.150,P=0.699)。 結論監測PCT水平用于指導老年SAP的短程抗菌藥物療法是安全的,能夠縮短患者抗菌藥物療程和住院時間。

降鈣素原; 老年人; 缺血性卒中; 卒中相關性肺炎

腦卒中是老年人常見疾病,急性卒中的預后直接關系到老年人的生活質量,而卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是影響卒中預后的最重要因素之一,因此在卒中患者出現肺炎后合理控制感染是改善預后的重要一環[1]。SAP的抗菌藥物療程沒有明確的界定,臨床醫師在實踐中為了規避醫療風險,往往給予患者較長時間的抗菌藥物治療,導致患者住院時間延長和住院費用增加。近年來國內外學者傾向于采取短程療法治療社區獲得性肺炎(CAP),在減輕患者負擔的同時還可以減少細菌耐藥和二重感染;但短程療法并非盲目縮短抗菌藥物使用時間,而是根據患者的臨床表現結合生物標志物來安全地縮短抗菌藥物療程[2-3]。在諸多生物標志物中,降鈣素原(procalcitonin,PCT)被認為是能夠較準確反映肺部炎癥變化的指標[4-6],但在利用PCT水平變化指導SAP進行短程抗菌藥物治療方面未見報道,本研究旨在探討監測血清PCT水平對短程抗菌藥物治療老年SAP的指導價值。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2011年1月至2012年12月我院收治的老年急性缺血性腦卒中患者, 經頭顱CT或者MRI證實,診斷符合我國急性缺血性腦卒中診治指南,并且達到以下標準方可入選本研究:(1)年齡≥60歲;(2)入院后72 h內出現的肺部感染,符合中華醫學會呼吸病學分會制定的肺炎診斷標準。本研究經我院醫學倫理委員會批準,所有患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準:昏迷或需要機械通氣支持患者;合并嚴重臟器功能不全;合并有慢性肺病，如慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴張癥等;近2周有抗菌藥物使用史;近2周有外傷或手術史;腫瘤患者;精神疾病或癡呆患者。

1.2方法患者入院后進行血液生化指標測定和美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分,針對腦卒中原發病進行規范化治療。在患者出現肺炎后,隨機分為常規抗菌藥物治療組(常規組)和短程抗菌藥物治療組(短程組)。常規組由醫生按照我國抗菌藥物使用指南進行抗菌藥物治療并決定抗菌藥物療程。短程組在使用抗菌藥物5 d后,進行連續PCT監測(化學發光法,德國BRAHMS診斷公司),在血清PCT<0.25 μg/L并且體溫正常時,停用抗菌藥物;否則繼續使用抗菌藥物至體溫正常。

1.3評價指標記錄2組患者的住院時間、抗菌藥物療程、臨床有效率以及治療后28 d病死率、NIHSS評分和Barthel指數評分。出院后進入為期6月的隨訪期,每月對患者進行隨訪,了解其近期健康狀況及存活情況,以患者死亡或者完成6月隨訪為研究終點。

2　結果

2.1患者的基線特征總共入選125例患者, 其中男78例,女47例;年齡60～78歲,平均(69±8)歲,常規組62例,短程組63例。2組患者的基礎情況比較,差異無統計學意義(P均>0.05),見表1。

表1　2組患者的臨床資料比較

常規組使用單一抗菌藥物有50例,聯合抗菌藥物12例,其抗菌藥物使用分布為:頭孢菌素類25例(33.7%),青霉素類27例(36.4%),大環內酯類16例(21.6%),其他6例(8.1%);短程組使用單一抗菌藥物48例,聯合抗菌藥物15例,其抗菌藥物使用分布為:頭孢菌素類28例(35.8%),青霉素類24例(30.7%),大環內酯類21例(26.9%),其他5例(6.4%)。2組患者的抗菌藥物使用情況差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.2治療后的臨床指標比較2組患者在臨床有效率、治療后28 d病死率、NIHSS評分和Barthel指數方面比較,差異無統計學意義(P均>0.05);短程組的住院時間和抗菌藥物療程均短于常規組(P均<0.05),見表2。

2.3長期生存率隨訪分析116例患者存活出院,其中常規組和短程組各58例獲得6月隨訪。常規組死亡3例,短程組死亡4例。Kaplan-Meier分析表明,2組患者6月生存率差異無統計學意義(χ2=0.150,P=0.699)。

表2　2組患者的臨床結果對比

3　討論

老年腦卒中患者因為年齡偏大、臥床久、吞咽困難、意識狀態下降等原因,很容易并發SAP,能否快速及時地控制SAP是關系患者預后的主要影響因素之一,因此臨床醫師對SAP都相當重視,通常都會采取較為積極的處理措施。國內SAP的抗菌藥物療程一般都>7 d,甚至>10 d,雖然其本意是為患者的安全著想,但卻無形之中造成了抗菌藥物濫用,增加了住院費用,從長遠來看,促進了病原菌的耐藥性和多重感染,因此過度使用抗菌藥物有害無益。

近幾年,國內外學者提出肺炎的短程抗菌治療的概念,很多相關研究也支持該觀點。趙旭等[2]實施的多中心臨床研究中,針對CAP患者,采取左氧氟沙星750 mg連續治療5 d,與左氧氟沙星500 mg連續治療7～14 d的方法相比較,臨床和微生物療效相仿,患者無明顯不良后果,因此作者認為,縮短療程、降低總劑量可以減少患者的藥物暴露,從而減少藥物的不良反應和預防耐藥菌產生;同時可以縮短患者住院時間,從而減少患者的醫療費用,并可提高患者的依從性。

PCT水平的升高比較特異性地出現在全身性的細菌感染情況下,尤其在膿毒血癥時明顯升高,而在非細菌感染性或自身免疫性疾病狀況下變化不明顯,這種特性引起了醫學界的廣泛關注,國內外學者也對PCT的臨床應用展開了一系列的研究[5-6]。相關研究認為,在使用抗菌藥物的過程中,每2～3 d動態監測PCT水平,當其降至<0.25 μg/L或較基線水平下降>80%,如果患者的病情也趨于好轉的話,可以考慮停用抗菌藥物,如果PCT水平無明顯下降甚至升高,則需要延長抗菌藥物療程,或者提示臨床醫師需要加強抗感染力度[7-8]。

本研究對缺血性卒中后肺炎患者采取PCT對短程抗菌藥物療法進行指導,在經過5 d積極控制感染的基礎上,監測患者血清PCT水平,在其<0.25 μg/L并且患者沒有發熱的情況下,停用抗菌藥物,結果表明短程組患者的住院時間和抗菌藥物療程均短于常規組,而2組在臨床有效率、28 d病死率、NIHSS評分和Barthel指數方面比較,差異無統計學意義。

和常規組相比,短程組患者抗菌藥物療程縮短,總的抗菌藥物用量得以減少,節省了抗菌藥物治療費用,也從一定程度上縮短了患者的住院時間,從而減少了總的住院費用;長遠看來,短期用藥可能有利于減輕細菌耐藥及多重感染的巨大壓力,而患者的預后與常規組沒有明顯差異。據此我們認為,動態監測PCT水平可用于指導SAP患者的短程抗菌藥物治療方案,在PCT降至<0.25 μg/L時,停用抗菌藥物是安全的。

值得注意的是,本研究中采用的短程抗菌藥物療法并不適用于某些特殊病原菌或耐藥菌,比如軍團菌常需要>2周的療程,而部分泛耐藥菌可能需要的抗菌療程更長。另外,在臨床實際工作中,我們常聯合檢測多個炎性指標來評估患者病情變化,這樣可盡量避免單一指標的片面性。

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[2]趙旭,吳菊芳,修清玉,等. 左氧氟沙星750 mg注射液5日短程療法治療社區獲得性肺炎的多中心臨床研究[J]. 中國感染與化療雜志, 2014, 14(6):493-502.

[3]何禮賢. 如何確定肺炎患者的短程抗菌治療[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2015, 38(1):2-4.

[4]Rowland T, Hilliard H, Barlow G. Procalcitonin: potential role in diagnosis and management of sepsis[J]. Adv Clin Chem, 2015, 68(1):71-86.

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[6]董宏艷,劉先華,周智勇,等. 降鈣素原和APACHE Ⅱ評分對老年膿毒癥患者病情判斷及預后評估的研究[J]. 實用老年醫學, 2015, 29(6):457-460.

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[8]Horie M, Ugajin M, Suzuki M, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia[J]. Am J Med Sci, 2012, 343(1):30-35.

Value of serum procalcitonin guidance on short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with stroke-associated pneumonia

LONGWei,LILi-juan,HUANGGao-zhong.

Departmentofgeriatrics;XINGPeng-cheng,SUWen-tao,ZHAOLi-dong.DepartmentofEmergency,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospitalEastCampus,Shanghai201306,China

ObjectiveTo evaluate the value of serum procalcitonin (PCT) guidance on short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with stroke-associated pneumonia (SAP).Methods125 eligible elderly patients with ischemic stroke with SAP were randomly assigned into two groups: standard antibiotic therapy group (standard group,n=62) and short-duration antibiotic group (short-duration group,n=63).Standard group received antibiotics according to the physician’s advice and short-duration group was treated with antibiotics according to serum PCT level. If PCT<0.25 μg/L and patients had no fever, antibiotic would be stopped. Length of hospitalization, duration of antibiotics, clinical efficacy, mortality, NIHSS and Barthel index on the 28th day were observed and compared between two groups. A Kaplan-Meier survive curve was constructed to assess the 6-month survival.ResultsClinical efficacy, mortality, NIHSS and Barthel index on the 28th day were similar in two groups(P>0.05). The length of hospitalization [(11.9±3.1)d] and antibiotic duration [(7.3±1.5)d] in short-duration group were shorter than those of standard group [(14.2±5.2)d and (10.2±2.5)d,P<0.05]. The Kaplan-Meier survival curve showed that 6-month mortality rate was similar in two groups (χ2=0.150,P=0.699).Conclusions Monitoring PCT is safe to guide short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with SAP, and antibiotic duration and length of hospitalization can be reduced.

procalcitonin; aged; ischemic stroke; stroke-associated pneumonia

上海交通大學附屬第六人民醫院人才培養基金(2013025)

201306上海市,上海交通大學附屬上海市第六人民醫院東院老年病科(龍威，李利娟，黃高忠);急診科(邢鵬程，蘇文濤，趙立東)

李利娟, Email: lily_juan@hotmail.com

R 743.3； R 563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.016

2015-09-20)