帕瑞昔布和氟比洛芬酯在疝超前鎮痛作用中的療效對比

談談　陳文軍

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帕瑞昔布和氟比洛芬酯在疝超前鎮痛作用中的療效對比

談談陳文軍

術后疼痛是導致患者術后應激性潰瘍、高血壓、心律失常及肺不張的重要原因之一[1]。既往的鎮痛模式是疼痛后給藥,越來越多的研究證實:定時給藥、超前鎮痛能更有效地幫助患者快速康復[2]。非甾體類消炎藥屬于第一階梯止痛藥物,其不良反應明顯少于阿片類藥物。它分為非特異性環加氧化酶(COX)抑制劑和特異性COX-2抑制劑,后者具有不良反應更少的特點[3]。本研究主要將特異性COX-2抑制劑帕瑞昔布與非特異性COX抑制劑氟比洛芬酯在無張力疝修補術中的作用進行比較,了解二者止痛效果的差別。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2006年1月至2015年5月江蘇省老年醫院收治的88例腹股溝疝患者。所有患者均經手術確診為腹股溝斜疝或者直疝。所有病人均簽署知情同意書,入組標準:年齡60～85歲,美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:嚴重心、肺、肝、腎病史,體質量指數<19或>35,對試驗藥物過敏者。患者分為2組:帕瑞昔布組(A組)46例,氟比洛芬酯組(B組)42例。A組中男 41例,女 5例,年齡51～81歲,平均(71.3±6.2)歲,BMI為26.1±2.8,ASA Ⅰ級31例,Ⅱ級15例,平均手術時間(33.0±4.6) min,術前平均前列腺素 E2(PGE2)水平為(272.5±18.9) ng/L; B組中男 39例,女3例,年齡59～89歲,平均(76.2±7.6)歲,BMI為26.3±2.8,ASA Ⅰ級28例,Ⅱ級14例,平均手術時間(36.0±5.2) min,術前平均PGE2水平為(269.7±19.0) ng/L。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術及麻醉方法以2%利多卡因在皮膚至腹股溝管各層行逐層浸潤麻醉。于髂前上棘與恥骨結節的連線中點內上方 1 cm處向下作平行于腹股溝韌帶的切口,長5～6 cm。切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,游離腹外斜肌腱膜下間隙,內上方顯露聯合肌腱,外下方顯露腹股溝韌帶,外上端超過弓狀緣 2 cm 以上,內下緣超過恥骨結節1～2 cm。游離精索至內環下緣。提起精索,將補片平鋪于精索后方的腹橫筋膜表面(女性置于子宮圓韌帶后方腹橫筋膜表面),充分展平補片后縫合固定。逐層關閉腹外斜肌腱膜及皮膚各層。

1.3疼痛評估方法及觀測指標采用英國疼痛協會制定的疼痛評估方法(pain intensity score, PIS),評估疼痛對病人日常生活的影響及非甾體類消炎藥的治療效果。疼痛評分為0～10分,在術后6 h和術后24 h進行評估,如果PIS>4分,則追加哌替啶25 mg肌肉注射。記錄所有不良反應，包括低血壓、嘔吐、呼吸抑制,以及非甾體類消炎藥的不良反應，如高血壓、心血管事件、腎功能不全及胃腸道反應。所有患者術前及術后24 h 均抽取外周血2 ml,高速離心2000 r/min,離心2 min,取上清液于-196 ℃液氮中保存,采用酶聯免疫吸附試驗測定PGE2濃度。

1.4統計學方法使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析,計量資料采用均數±標準差表示,2組比較采用t檢驗,計數資料采用率或百分比表示,2組比較采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.12組鎮痛效果比較A組術后6 h和術后24 h平均PIS評分均低于B組(P<0.05或P<0.01),平均無痛時間高于B組(P<0.01),見表1。

表1　2組患者術后鎮痛效果比較

注:與A組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2術后不良反應情況帕瑞昔布組總不良反發應發生率為4.3%,氟比洛芬酯組為7.1%,2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。不良反應包括:嘔吐(2例),輕度高血壓(1例),胃腸道損害(2例)。本次試驗并未觀察到有心血管不良事件的發生。見表2。

表2　各組患者術后不良反應發生情況比較(n,%)

3　討論

Lichtenstein平片修補術被認為是20世紀疝修補術的里程碑,這是因為Lichtenstein首創無張力疝修補的概念及方法,同時還提倡這類手術使用局麻,術后24 h可恢復日常生活[4]。由于局麻藥物有時效性,所以術前術后需要對患者進行良好的鎮痛。術后良好的鎮痛可以明顯改善患者的生活質量,而對急性疼痛處理不及時會引起較難處理的慢性疼痛[5]。加拿大的一項研究顯示:即便是在術后7 d,仍有50%的患者在忍受著疼痛,且影響生活或工作,還有25%的患者甚至因為疼痛而失眠[6]。使用阿片類鎮痛藥物雖然有很好的鎮痛效果,但它已被證實會延長術后恢復時間,并可導致呼吸抑制、嘔吐等不良反應[2]。這促使我們選擇一種不良反應小,鎮痛效果好的藥物。既往有研究顯示,術前使用帕瑞昔布的膽囊切除術患者有較短的住院時間,較輕的術后疼痛程度,較少的術后不良反應[7]。還有研究發現,在擇期手術中,術前靜注帕瑞昔布可以降低術后的疼痛程度[7]。

氟比洛芬酯注射液是一種非選擇性COX抑制藥,而帕瑞昔布鈉靜脈注射后被水解酶水解,迅速轉變為伐地昔布,是一種高選擇性COX-2抑制藥。本研究比較帕瑞昔布和氟比洛芬酯對進行無張力疝修補術的患者術后鎮痛的效果,結果顯示:在術后0～6 h,各組患者靜息狀態下術后鎮痛效果均滿意;與氟比洛芬酯組相比,圍手術期給予帕瑞昔布可明顯延長患者的無痛時間,減輕患者在術后6 h、24 h的疼痛。這說明帕瑞昔布不僅起效快,而且維持時間長,這與既往研究相符[8]。對于局部麻醉手術來說,由于局麻藥的維持時間較短,故鎮痛藥物的長效性顯得更為重要。

帕瑞昔布是第一種可靜脈注射的高選擇性COX-2抑制藥,其對COX-1幾乎沒有藥理作用,減輕了抵制COX-1所帶來的不良反應,因此其對血小板凝集無影響。本次試驗中并沒有觀察到出血等不良反應。一方面可能是因為無張力疝修補術的手術時間短,手術創傷小,術后傷口沙袋壓迫后并不會有較多出血;另一方面術后用藥時間短,不易出現長期用藥引起的出血等并發癥。但如果長期用藥,非選擇性COX抑制藥仍有可能出現出血等并發癥。未來在創傷較大的手術時需要注意非選擇性COX抑制藥的不良反應,并進行相應處理。

前列腺素類物質是花生四烯酸途徑代謝產物, 是參與痛覺過敏的主要炎性介質[9]。Fornai 等[10]發現拔牙術前 1 h給予患者口服羅非考昔50 mg，可降低術后PGE2的釋放以及疼痛評分,本研究測定2組患者術前及術后24 h血清中PGE2水平,結果顯示2組術前、術后血清中PGE2濃度差異均無統計學意義(P>0.05)。

氟比洛芬酯可能產生的心血管不良反應在本次試驗中并沒有觀察到,一方面可能與用藥時間及住院時間短有關,另一方面入組標準已經將嚴重心肺疾病患者排除在外。未來將進一步延長觀察時間以了解其心血管不良反應發生率。

超前鎮痛作為腹股溝疝圍手術期處理的重要組成部分,必定將在疝快速康復中發揮更加重要的作用[11]。本研究也有一定不足,并沒有指出帕瑞昔布能更好地減少術后疼痛的機制,我們未來將進行進一步的研究。

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210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫院普外科

陳文軍，Email：18912988800@163.com

R 971.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.020

2016-01-13)