子宮內膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結局的影響

耿嘉瑄，陳圓輝，張宜瑄，路錦，張少娣，張翠蓮

(河南省人民醫院生殖中心，鄭州　450003)

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子宮內膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結局的影響

耿嘉瑄，陳圓輝，張宜瑄，路錦，張少娣，張翠蓮*

(河南省人民醫院生殖中心，鄭州450003)

目的探討子宮內膜厚度對凍融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結局的影響。方法回顧性分析我中心2013年1月至2014年9月進行人工周期準備內膜、行凍融卵裂期胚胎或囊胚移植患者(共402例)的臨床資料。按誘導內膜向分泌期轉化日的內膜厚度和移植胚胎類型不同分為4組：A-3組：內膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎者，共108例；A-5組：內膜厚度<7 mm，移植囊胚者，共36例；B-3組：內膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎者，共146例；B-5組：內膜厚度≥7 mm，移植囊胚者，共112例。比較各組患者的一般情況和妊娠率、種植率、流產率、異位妊娠率及活產率。結果A-3組的種植率(23.30%)和臨床妊娠率(37.04%)均顯著低于B-3組(分別為32.59%、54.79%)(P<0.05)，兩組的流產率、異位妊娠率和活產率比較無顯著性差異(P>0.05)。A-5組的流產率(41.67%)顯著高于B-5組(13.33%)，活產率(38.89%)顯著低于B-5組(67.86%)(P均<0.05)；兩組的臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)。結論在采用人工周期準備內膜進行凍融胚胎移植時，對于薄型內膜(<7 mm)患者可以選擇囊胚移植以提高臨床妊娠率，但其較高的流產風險值得臨床關注。

薄型內膜；囊胚；凍融胚胎移植；妊娠結局

【Abstract】

Objective： To explore the influences of different endometrial thickness on the pregnancy outcomes in frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer.

Methods： The data of 402 patients who underwent the artificial endometrial preparation and frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer in our center from January 2013 to September 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into four groups according to endometrial thickness and different types embryos transfer： A-3 Group，endometrial thickness<7 mm and cleavage embryos transfer (n=108)； A-5 Group，endometrial thickness<7 mm and blastocyst transfer (n=36)； B-3 Group，endometrial thickness ≥7 mm and cleavage embryos transfer (n=146)； B-5 Group，endometrial thickness ≥7 mm and blastocyst transfer (n=112). The general conditions，pregnancy rate，implantation rate，abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate were compared among the groups.

Results： The implantation rate (23.30% vs. 32.59%) and pregnancy rate (37.04% vs. 54.79%) in A-3 group were significantly lower than in B-3 group (P<0.05). The abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate were not significantly different between the two groups (P>0.05). The pregnancy rate，implantation rate and ectopic pregnancy rate were not significantly different (P>0.05)，but the abortion rate (41.67% vs. 13.33%) was significantly higher and the live birth rate (38.89% vs. 67.86%) was significantly lower in A-5 group than that in B-5 group (P<0.05).

Conclusions： During artificial endometrial preparation and frozen-embryo transfer，blastocyst transfer can be used for increasing pregnancy rate in the patients with endometrium less than 7 mm，but the higher risk of miscarriage is worthy to concern.

(JReprodMed2016，25(8)：677-680)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功主要依賴于胚胎質量和子宮內膜容受性[1-2]，選擇優質的胚胎和適宜的子宮內膜厚度是助孕成功的兩個重要因素。本研究回顧性分析了在我院生殖中心采用人工周期準備內膜、行冷凍胚胎復蘇后移植周期的臨床資料，比較子宮內膜厚度正常和薄型內膜(<7 mm)時移植卵裂期胚胎和囊胚的妊娠結局。

資料與方法

一、研究對象

采用本院生殖中心管理系統數據庫，檢索并回顧性分析2013年1月至2014年9月在我院生殖中心行人工周期準備內膜、凍融胚胎移植患者的相關資料，共402例?；颊吣挲g21～44歲，平均(32.34±5.30)歲，不育年限1～16年，平均(3.67±3.11)年。

二、研究方法

1. IVF及胚胎冷凍：取卵周期的卵巢刺激方案使用長方案、短方案或超長方案；取卵后根據患者情況采用自然授精或卵胞漿內單精子注射(ICSI)授精，取卵后3 d移植卵裂期胚胎；經知情同意后，部分患者選擇將剩余胚胎冷凍保存，部分患者選擇進行囊胚培養，發育至囊胚再進行冷凍保存。

2. 子宮內膜準備及分組：月經第2～4天行常規B超檢查(無月經者孕激素撤退)，口服補佳樂(拜耳醫藥，廣州)，根據患者以往的內膜情況，選擇不同的起始劑量(補佳樂4～8 mg/d)；對于使用補佳樂后內膜增長仍偏薄者(<7 mm)，在使用補佳樂的過程中，于月經干凈后給予芬嗎通(紅片)(蘇威制藥，荷蘭)1～2片/d放入陰道[3]。雌激素使用時間不少于11 d，不超過30 d。B超監測內膜厚度合適時使用雪諾酮(Fleet，英國)90 mg/d誘導內膜向分泌期轉化，并繼續使用補佳樂和芬嗎通(黃片)，轉化后第4天移植胚胎，第6天移植囊胚。

按誘導內膜向分泌期轉化日的內膜厚度和所移植胚胎不同分為4組：A-3組：內膜厚度<7 mm，移植第3天(D3)胚胎者，共108例；A-5組：內膜厚度<7 mm，移植D5囊胚者，共36例；B-3組：內膜厚度≥7 mm，移植D3胚胎者，共146例；B-5組：內膜厚度≥7 mm，移植D5囊胚者，共112例。

3. 胚胎復蘇及移植胚胎的選擇條件：冷凍保存胚胎全部采用冷凍環玻璃化冷凍法，復蘇后胚胎均行激光輔助孵化。囊胚移植一部分為囊胚解凍后直接移植，一部分為胚胎解凍復蘇后培養至囊胚期再行移植。復蘇D3卵裂期胚胎，復蘇后至少含有一半或以上卵裂球完整存活、形態良好的優質胚胎(卵裂球數目為7～9個，胞質均勻，形態規則，碎片<10%)用于移植。囊胚評分按照Gardner評分系統[4]進行，根據囊腔擴張程度進行分期：囊腔不足胚胎體積的50%為1期；等于或超過50%為2期；占滿整個胚胎為3期；囊腔擴張、透明帶變薄為4期；囊胚開始從透明帶里孵出為5期；囊胚完全孵出為6期。處于3～6期的囊胚，再對內細胞團(ICM)和滋養外胚層(TE)進行評分。ICM評分：細胞數量多且分布緊密為A；細胞數量較少且分布松散為B；細胞數量非常少則為C。TE評分：較多的細胞形成連接緊密的上皮層為A；較少的細胞連接松散為B；細胞少且體積大為C。評分在3BB及以上的囊胎被定義為優質囊胚用于移植，否則排除于本研究之外。

4. 觀察指標及妊娠判斷：移植后14 d測定血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，陽性者為生化妊娠；移植后28 d行B超檢查孕囊情況。臨床妊娠：移植后28 d，B超下可見妊娠囊。種植率：B超下見到的妊娠囊總數占移植胚胎總數的百分比?；町a率/抱嬰率：出生嬰兒病例數占總例數的百分比。

三、統計學方法

結　　果

一、各組患者的一般情況比較

各組患者的平均年齡、不育年限和移植胚胎數比較，均無統計學差異(P>0.05)；不育類型比較，A-3組原發性不育比例顯著低于B-3和B-5組，繼發性不育比例則顯著高于B-3和B-5組(P<0.01)(表1)。

二、移植D3胚胎兩組的妊娠結局比較

A-3和B-3兩組間比較，臨床妊娠率和種植率A-3組顯著低于B-3組(P<0.05)，流產率、異位妊娠率和活產率無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、移植D5囊胚兩組的妊娠結局比較

A-5和B-5兩組間比較，臨床妊娠率、種植率、異位妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)，流產率A-5組顯著高于B-5組，活產率A-5組則顯著低于B-5組(P均<0.05)(表3)。

表1　各組間一般情況比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與B-3、B-5組比較，*P<0.01

表2　移植D3胚胎兩組的妊娠結局比較 [n(%)]

注：與B-3組比較，*P<0.05

表3　移植D5囊胚兩組妊娠結局比較 [n(%)]

注：與B-5組比較，*P<0.05

討　　論

近年，輔助生殖技術已經廣泛應用于不孕不育的治療，如何提高妊娠成功率成為目前研究的熱點，其成功主要依賴于胚胎質量和子宮內膜容受性。隨著囊胚培養技術的應用，相較于以往的D2或D3胚胎移植，進行囊胚培養后再移植是進一步挑選優質和具有發育潛能的胚胎的方法之一；用于評價子宮內膜容受性的指標有多種，子宮內膜厚度就是其中之一，子宮內膜厚度可經陰道超聲檢查測量，具有簡單、無創傷的優點[5]。

生理情況下，子宮內膜僅在一個極短的時間接納胚胎，即種植窗期。此時在黃體分泌的孕激素作用下，內膜由增殖期向分泌期轉變，子宮內膜的成分發生一系列變化，使子宮內膜在功能和形態學上易于接受胚胎。子宮內膜容受性最佳狀態、內膜的變化是受激素調控的[6]。雌激素的生理作用是使子宮內膜增殖，而孕激素的生理作用則是抑制內膜增殖并分化組織。進行凍融胚胎移植時，往往需要采用激素替代人工周期來刺激子宮內膜增殖，但在臨床實踐中會遇到薄型內膜患者即使使用大劑量的雌激素，或推遲移植時間、添加生長激素后，子宮內膜厚度仍難以達到滿意水平[7-8]。

對子宮內膜生長不良所致的薄型子宮內膜的定義迄今尚未達成共識，目前臨床對薄型子宮內膜的定義通常是指在黃體中期(排卵后6～10 d)子宮內膜厚度<7 mm[9-10]，其主要臨床特征為個體月經周期正常，但月經量少(<30 ml)。薄型子宮內膜的病因尚未明確。相關研究表明，薄型子宮內膜形成主要受下列因素影響：(1)全身因素：包括內分泌系統功能及年齡因素等；(2)局部因素：包括宮腔操作史等[11]；(3)其他因素。本研究結果顯示在薄型內膜組(A-3組)繼發性不育比例顯著高于正常內膜組(B-3和B-5組)(P<0.01)，A-3組的平均年齡有高于其他3組的趨勢，雖然差異并無統計學意義，但可以推測該組患者的繼發性不孕因素和年齡偏大是引發薄型內膜的主要原因。

目前臨床工作中子宮內膜偏薄一直是困擾眾多臨床醫生的難題。有研究顯示，當子宮內膜厚度<8 mm時，凍融卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率顯著降低[12]，目前對子宮內膜偏薄者尚無有效滿意的改善措施[13]。Richter等[14]在對1 294個IVF周期的研究中發現，臨床妊娠率、持續妊娠率及活產率隨著內膜厚度的增加顯著升高，內膜厚度是妊娠結局的獨立影響因素。本研究在對不同內膜厚度移植胚胎和囊胚的對比中可以看到，對于移植D3胚胎者，子宮內膜厚度>7 mm組妊娠率、種植率高于子宮內膜厚度<7 mm組；但對于移植D5囊胚者，薄型內膜組和正常內膜組可獲得相似的妊娠率和種植率，提示對于內膜偏薄的患者選擇囊胚移植是提高其妊娠成功率的方法之一。分析其原因可能與以下因素有關：首先，囊胚培養技術使胚胎的發育潛能進一步得到篩選，并且在形態上經歷了細胞融合、囊胚腔的出現及囊胚腔的擴張等變化，具有更好的發育潛能[15]；其次，囊胚期胚胎移植延長了體外培養時間，縮短了胚胎著床的間隔，增加了胚胎與內膜的同步性，有利于胚胎種植[16]。同時，本研究結果顯示雖然對內膜偏薄的患者移植囊胚可提高妊娠率，但該組流產率高，導致最終的活產率仍低于正常內膜組。提示薄型子宮內膜不僅影響胚胎種植，還增加了自然流產的風險，其原因可能是由于子宮內膜容受性降低或內膜本身存在缺陷，導致早期胚胎丟失增加。

綜上所述，在采用人工周期準備內膜進行凍融胚胎移植時，對于薄型內膜(<7 mm)患者可以選擇囊胚移植以提高臨床妊娠率，但其較高的流產風險值得臨床關注。減少清宮流產等宮內操作和適齡生育可能是避免薄型內膜發生繼而導致生育力降低的有效措施。

[1]Cai Q，Wan F，Appleby D，et al. Quality of embryos transferred and progesterone levels are the most important predictors of live birth after fresh embryo transfer： a retrospective cohort study [J]. J Assist Reprod Genet，2014，31：185-194.

[2]Zhao J，Zhang Q，Li Y. The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles[J]. Reprod Biol Endocrinol，2012，10：100.

[3]孫林，王磊，邵小光，等. 芬嗎通在凍融周期子宮內膜發育不良患者中的應用[J]. 生殖醫學雜志，2014，23：42-47.

[4]Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al. Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome： towards a single blastocyst transfer [J]. Fertil Steril，2000，73：1155-1158.

[5]Freidler S，Schenker JG，Lewin A，et al. The role of ultrasonography in the endometrial receptivity following assisted reproduction treatments： a critical review[J]. Hum Reprod Update，1996，2：323-335.

[6]張學紅，王麗艷. 胚胎植入和內膜準備的機體調節機制[J]. 生殖醫學雜志，2014，23：187-190.

[7]張合龍，張翠蓮，李杭生，等. 厚度偏薄的子宮內膜對凍融胚胎移植妊娠率影響[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2011，25：439-440.

[8]顧娟，王一波，曹義娟，等. 薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植成功一例及文獻復習[J]. 生殖醫學雜志，2015，24：763-765.

[9]Yaman C，Mayer R. Three-dimensional ultrasound as a predictor of pregnancy in patients undergoing ART[J]. J Turk Ger Gynecol Assoc，2012，13：128-134.

[10]Riad ON，Hak AA. Assessment of endometrial receptivity using Doppler ultrasonography in infertile women undergoing intrauterine insemination[J]. Gynecol Endocrinol，2014，30：70-73.

[11]Davar R，Dehqhani Firouzabadi R，Chaman Ara K. Dilatation and curettage effect on the endometrial thickness[J]. Iran Red Crescent Med J，2013，15： 350-355.

[12]Zenke U，Chetkowski RJ. Transfer and uterine factors are the major recipient-related determinants of success with donor eggs[J]. Fertil Steril，2004，82：850-856.

[13]Senturk LM，Erel CT. Thin endometrium in assisted reproductive technology [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20： 221-228.

[14]Richter KS，Bugge KR，Bromer JG，et al. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation，based on 1，294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos[J]. Fertil Steril，2007，87：53-59.

[15]Glujovsky D，Blake D，Farquhar C，et al. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology [DB]. Cochrane Database Syst Rev，2012，7： CD002118.

[16]Fanchin R，Ayoubi JM，Righini C，et al. Uterine contractility decreases at the time of blastocyst transfers[J]. Hum Reprod，2001，16： 1115-1119.

[編輯：谷炤]

Influence of different endometrial thickness on pregnancy outcomes in frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer

GENG Jia-xuan，CHEN Yuan-hui，ZHANG Yi-xuan，LU Jin，ZHANG Shao-di，ZHANG Cui-lian*

ReproductiveMedicalCenterofHenanprovincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003

Thin endometrium； Blastocyst； Frozen-thawed embryo transfer； Pregnancy outcome

2016-01-15；

2016-02-29

河南省醫學科技攻關計劃普通項目(201303138)

耿嘉瑄，女，河南平頂山人，碩士，主治醫師，生殖醫學專業.(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.002