心血管外科ICU 66例心臟移植患者醫院感染發病率

胡曉紅, 鄧　敏,史嘉瑋

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢　430022)

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·論著·

心血管外科ICU 66例心臟移植患者醫院感染發病率

胡曉紅, 鄧敏,史嘉瑋

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢430022)

目的了解心血管外科重癥監護病房(ICU)心臟移植患者醫院感染情況和病原學特點。方法對2013年7月1日—2014年6月30日某醫院心臟移植住院患者進行目標性監測。結果心血管外科ICU 66例心臟移植患者共發生醫院感染16例(18例次)，ICU醫院感染發病率為24.24%。其醫院感染發病率(24.24%)、VAP發病率(7.58%)均高于非移植患者(分別為6.24%、1.72%)(χ2值分別為33.718、12.199，均P<0.001)。其中下呼吸道7例次，呼吸機相關肺炎(VAP)6例次,菌血癥3例次,表淺切口和皮膚軟組織感染各1例次。分離病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌各2株，陰溝腸桿菌、溶血不動桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株。結論心臟移植患者醫院感染發病率較高，主要感染類型為下呼吸道感染，主要病原體為真菌。

心臟移植； 心血管外科； 重癥監護病房； ICU； 醫院感染； 目標性監測

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：552-555]

心臟移植手術是治療終末期心臟疾病的有效手段。近年某醫院心臟移植數量迅速上升，1年生存率>90%,但此類患者由于術前心功能衰竭,常合并有多器官功能不全,術中經歷長時間全身麻醉,體外循環,以及其他多種侵入性操作，術后常規在重癥監護室病房(intensive care unit, ICU)接受免疫抑制劑、抗菌藥物等治療，是醫院感染發病率較高的人群。目標性監測是一種以醫院感染重點人群為目標，以重點感染部位、重點危險因素為主要內容和干預點的防控方法[1-2]。對心臟移植患者開展目標性監測，對提高患者術后生存率，改善生存質量具有極其重要的意義。本研究探討心臟移植患者醫院感染的發病率、感染部位及病原學特點，為心臟移植患者醫院感染的防治提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象2013年7月1日—2014年6月30日某醫院心血管外科共進行66例次心臟移植。心臟移植術后患者常規給予他克莫司、霉酚酸酯、糖皮質激素三聯免疫抑制治療，常規早期在心血管外科ICU觀察5～14 d，然后在心血管外科普通病房繼續治療。

1.2監測方法醫院感染管理專職人員在其ICU住院階段，應用杭州杏林信息科技公司研發的《醫院感染實時監控系統》開展目標性監測。該系統可通過病原菌、三大常規、C反應蛋白異常、體溫升高、胸片炎癥、抗菌藥物使用等條件對疑似醫院感染病例進行預警，并可追蹤3種導管(氣管插管、留置導尿管、動靜脈插管)侵入性操作的使用情況。該系統還有臨床醫生自報功能，可對疑似或確診醫院感染的病例進行上報，醫院感染管理專職人員可通過系統信息交換平臺與心臟移植專職監護醫生進行溝通，對系統篩查出的可疑感染病例共同作出診斷和療效評價。

1.3診斷標準醫院感染的診斷依據中華人民共和國衛生部頒發的2001年版《醫院感染診斷標準(試行)》[3]，由醫院感染管理專職人員同心臟移植醫生共同確立。ICU醫生對入住ICU的患者進行平均病情嚴重程度評分 (ASIS)并進行網上填報，醫院感染管理專職人員利用軟件進行統計分析。采用相同的方法建立ICU日報表，對心血管外科ICU其他患者進行醫院感染監測。

2　結果

2.1一般資料66例次心臟移植中12例為擇期手術，54例為急診手術，年齡11～70歲，男性52例，女性13例，其中1例患者進行2次移植。基礎病因包括原發性心肌病48例、冠脈粥樣硬化性心臟病8例、心臟瓣膜病7例、先天性心臟病2例、心臟腫瘤1例。

2.2醫院感染情況66例心臟移植患者住院期間發生醫院感染22例，發病率33.33%。ICU住院總日數727 d，ICU住院期間發生醫院感染16例、18例次，ICU醫院感染發病率為24.24%、例次發病率27.27%。ICU發生醫院感染患者中男性15例，女性1例；年齡18～70歲。心臟移植患者發生5例呼吸機相關性肺炎(VAP)，未監測到導尿管相關尿路感染(CAUIT)和導管相關血流感染(CRBSI)。心血管外科ICU心臟移植患者醫院感染發病率、VAP發病率均高于非移植患者(χ2值分別為33.718、12.199，均P<0.001)。見表1。3種侵入性操作的使用情況見表2。

表1　心血管外科ICU患者醫院感染發病情況

表2　3種侵入性操作的使用情況

2.3不同基礎疾病患者醫院感染情況基礎疾病為原發性心肌炎病的心臟移植患者發生醫院感染11例次，包括下呼吸道感染4例次、VAP 3例次、菌血癥2例次、皮膚軟組織感染和表淺切口感染各1例次。基礎疾病為冠脈粥樣硬化性心臟病的心臟移植患者發生醫院感染5例次，包括下呼吸道感染3例次、VAP 2例次。基礎疾病為心臟瓣膜病和先天性心臟病的心臟移植患者各發生醫院感染1例次，分別為菌血癥、VAP。見表3。

表3不同基礎疾病心臟移植患者發生醫院感染情況

Table 3Occurrence of HAI in heart transplantation patients with different underlying diseases

基礎疾病例數醫院感染例數發病率(%)醫院感染例次數例次發病率(%)原發性心肌病481020.831122.92冠脈粥樣硬化性心臟病8450.00562.50心臟瓣膜病7114.29114.29先天性心臟病2150.00150.00心臟腫瘤100.0000.00合計661624.241827.27

2.4心臟移植患者標本送檢情況在ICU住院期間66例移植患者共送檢各類病原學標本759份，45份培養陽性，陽性率為5.93%。各標本送檢陽性情況見表4。

表4心臟移植患者病原學送檢標本類型及陽性率

Table 4Types and positive rates of heart transplantation patients’ specimens sent for pathogenic detection

標本送檢份數陽性份數陽性率(%)痰472388.05動靜脈導管端8600.00血5858.62尿5200.00切口分泌物5240.00胸腔引流液6200.00其他2400.00合計759455.93

2.5醫院感染部位及病原菌分布心臟移植患者醫院感染部位主要為下呼吸道、VAP、血液等。分離病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌各2株，陰溝腸桿菌、溶血不動桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株。檢出多重耐藥菌4株，分別為鮑曼不動桿菌2株、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌各1株。見表5。

表5心臟移植患者醫院感染部位及病原菌分布

Table 5HAI sites and distribution of pathogens in heart transplantation patients

醫院感染部位感染例次數構成比(%)分離病原菌下呼吸道738.89真菌4株、肺炎克雷伯菌2株、鮑曼不動桿菌1株呼吸機相關633.33真菌4株、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌各1株血316.67陰溝腸桿菌、溶血不動桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株表淺切口15.56金黃葡萄球菌1株皮膚軟組織15.56金黃葡萄球菌1株合計18100.00

3　討論

近年來，隨著廣譜、高效免疫抑制劑的應用，感染已經超過急性排斥反應，成為心臟移植住院患者術后最常見并發癥，也是術后早期最主要的致死原因之一[4-5]。本研究顯示，心臟移植患者醫院感染發病率為33.33%，其中ICU醫院感染發病率為24.24%，低于賴顥等[6]報道的心臟移植術后感染發病率(42.9%)，但仍高于心血管外科ICU其他患者醫院感染的發病率。其可能的原因有：心臟移植患者常有心肌病、冠脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等基礎疾病，心臟移植以急診手術居多，移植術前供體感染狀況未能有效監測，移植術中使用氣管插管、中心靜脈置管、導尿管等侵入性操作，且留置時間較長，移植術后均使用抗菌藥物和免疫抑制劑。心臟移植術后發生ICU醫院感染的主要部位為下呼吸道、血液、手術部位和皮膚軟組織，與有關報道類似[1-2]。心臟移植患者容易發生下呼吸道感染，除上述原因外，心肺交互關系導致心臟移植患者圍手術期容易出現肺淤血[5-9]也是重要原因之一。

病原學結果顯示，真菌和革蘭陰性菌感染的比例較高，與文獻[4,7]報道接近。真菌感染高發可能與移植術后預防性應用β-內酰胺類抗生素有關。本研究檢出多重耐藥菌4株，當心臟移植患者發生感染后普通抗菌藥物療效不佳時，應考慮多重耐藥菌感染的可能。

心臟移植患者醫院感染72.73%(16/22)發生在術后ICU監護期間。因此，心臟移植患者是重點人群，ICU為重點部門，對其進行醫院感染目標性監測，有助于及時發現、診治與監管醫院感染，研究其危險因素，并采取針對性的干預措施，改進醫務人員診療行為，降低醫院感染的發病率，促進心臟移植患者術后恢復。

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(本文編輯：周鵬程)

Incidence of healthcare-associated infection in 66 patients undergoing heart transplantation in a cardiovascular surgical intensive care unit

HUXiao-hong,DENGMin,SHIJia-wei

(UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

ObjectiveTo understand the status and pathogenic characteristics of healthcare-associated infection (HAI) in cardiovascular surgical intensive care unit (ICU) patients undergoing heart transplantation.MethodsPatients who underwent heart transplantation in a hospital between July 1, 2013 and June 30, 2014 were performed targeted monitoring.ResultsOf 66 patients undergoing heart transplantation, 16 developed 18 times of HAI, incidence of HAI was 24.24%. Incidence of HAI and ventilator-associated pneumonia(VAP) in patients undergoing heart transplantation were both higher than non-transplantation patients (24.24% vs 6.24%,χ2=33.718; 7.58% vs 1.72%,χ2=12.199，respectively, bothP<0.001).The infection tyes were as follows: lower respiratory tract infection(n=7)， VAP (n=6), bacteremia (n=3), superficial incision infection (n=1), as well as skin and soft tissue infection (n=1). The isolated pathogens were fungus (n=8),Klebsiellapneumoniae(n=3),Staphylococcusaureus(n=2),Acinetobacterbaumannii(n=2),Enterobactercloacae(n=1),Acinetobacterhaemolyticus(n=1), andCitrobacterfreundii(n=1).ConclusionIncidence of HAI is high in patients undergoing heart transplantation, the main infection type is lower respiratory tract infection, the major pathogen is fungus.

heart transplantation; cardiovascular surgical department; intensive care unit; ICU； healthcare-associated infection; targeted monitoring

2015-12-06

國家自然科學基金(81401323)

胡曉紅(1966-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管護師，主要從事醫院感染監測管理研究。

史嘉瑋E-mail: shijiawei@21cn.com

R654.2R181.3+2

A

1671-9638(2016)08-0552-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.004