周圍型肝內膽管細胞癌CT征象分析

謝人永（福建省南平市人民醫院醫學影像科南平353000）

周圍型肝內膽管細胞癌CT征象分析

謝人永
（福建省南平市人民醫院醫學影像科南平353000）

目的：研究肝臟周圍型膽管細胞癌直接及間接影像表現，把握其鑒別診斷要點。方法：對已經病理確診的31例病例進行剖析、回顧。結果：病灶有23例在左肝葉，右肝葉僅8例。單獨病灶26例，5例多個病灶，23例有肝內膽道擴張及肝內膽管含有結石17例，肝葉萎縮變形及局部肝輪廓凹陷21例。病灶大小為1.5～12 cm，平均為6.5 cm。平掃所有病灶均為低密度，平均CT值為43 HU。增強掃描動脈期大多數病例周邊不均勻、線樣強化，靜脈期及實質期進一步強化，平均CT值分別為61 HU、72HU，79 HU。7 min延時掃描增加平均CT值約85 HU。結論：周圍型肝內膽管細胞癌CT影像表現最特征的是緩慢、延時強化，描繪出時間-曲線呈緩慢上升型具有一定特異性，間接影像表現中較特別的是病灶周圍或遠端膽管顯示擴張和包膜凹陷。

肝臟；膽管細胞癌；MDCT技術；病理基礎

周圍型肝內膽管細胞癌（Intrahepatic Peripheral Cholangio-Carcinoma，IHPCC）是起源于肝內小膽管上皮細胞，如一些終末、小葉膽管或毛細膽管等部位的膽管上皮癌。與肝細胞癌同屬原發性肝癌，但與肝細胞癌存在不同影像、病理及臨床表現。該病如何發生現今仍不是很明了，很少有肝硬化既往史，多與膽管反復感染刺激、肝膽管分支異常、寄生蟲中華支睪血吸蟲感染、肝內膽管結石等存在一定相關性。臨床不多見，占我國肝內原發性惡性腫瘤3.5％～4.4％［1］。CT影像表現有一定特征性，通過回顧性分析經病理證實的31例肝內周圍型膽管細胞癌的直接、間接CT影像征象，以提高對IHPCC的診斷及鑒別診斷?，F報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料本組共31例，其中男18例，女13例；年齡37～72歲，平均年齡54.6歲。臨床主要癥狀包括上腹脹痛不適23例，間歇性黃疸及皮膚瘙癢5例，合并膽石癥16例。實驗室檢查乙肝表面抗原呈陽性及肝功能異常9例，甲胎蛋白測定輕度升高3例，CA19-9測定升高23例，CEA測定升高7例。所有病例均經病理證實，9例經手術切除，22例穿刺活檢。

1.2檢查方法CT檢查：患者禁食4～6 h，檢查前口服水500～800 ml，CT平掃及增強檢查采用GE Optima CT660 64排128層螺旋CT掃描機，掃描參數：12 kV，150～250 mA，2 mm掃描厚度，2 mm間距，碘海醇造影劑，經過肘靜脈高壓注射，注射速度3.0～4.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg，動脈期于注射造影劑后22～30 s開始掃描，門脈期55～65 s，實質期170～190 s，延遲7 min后行延時掃描。CT值測量采取同一部位病灶多處測量，取平均值，觀察病灶強化程度及強化表現形式，從而繪畫出強化時間-密度曲線。

1.3圖像處理掃描后在工作站內進行圖像重建處理，以軸位圖像為主，對各期掃描圖像進行分析，總結各期圖像CT特征。

2結果

2.1直接征象

2.1.1病灶影像所見IHPCC多數病灶在左肝葉出現，本報道有23例，病灶通常表現為與肝實質分界不清低密度腫塊，向周圍呈不規則侵襲性生長，密度不均勻，有時病灶內可見斑狀更低密度影。見圖1。其中病灶內可見多發及單發結石影病例有本報道中有16例。

圖1　病灶不規則低密度

2.1.2CT增強表現形式動脈期圖像中27例病灶外周部分呈輕度、不完全的環形強化，中間部分存在纖維成分強化程度較差。見圖2。腫塊隨時間推移至門靜脈期呈緩慢、漸近不規則強化；而一些少見的影像表現如病灶中可見粗大動脈血管引入。見圖3。以及動脈期呈較明顯強化，門脈期和實質期相對呈低密度，本組報道中分別出現2例和3例；掃描延遲圖像中，可發現造影劑流出都較慢，隨時間推移大多數病灶表現向病灶中央區逐漸強化特征，部分病灶中央因存在癌細胞分泌粘液仍為無明顯強化低密度表現。

圖2　邊緣環形強化

圖3　增強掃描病灶周邊可見一條粗大強化明顯肝動脈進入病灶內

2.1.3時間-密度曲線31例平掃CT值平均為43 HU，增強動脈期平均CT值61 HU，門脈期及實質期平均CT值72 HU、79 HU，延遲期平均CT值為85 HU。

2.2間接征象

2.2.1肝內膽道擴張23例肝內膽道擴張，擴張的膽管通常位于病變區遠側或病變區，少數近肝門處膽道亦可見擴張，擴張膽管增強掃描呈不會有密度增強管形表現；其中7例可見膽管擴張呈“枯樹枝樣”。見圖4。

圖4　膽管擴張呈枯樹枝樣

2.2.2肝葉外形改變及伴發征象局部肝輪廓凹陷或肝葉萎縮21例，同時伴有肝內膽管結石17例。見圖5。膽囊結石及膽囊切除分別為8例和4例，4例病灶內見鈣化灶；肝硬化3例。

圖5　局部肝輪廓凹陷或肝葉萎同時伴有肝內膽管結石

2.2.3淋巴結及器官播散征象膽管細胞癌常常引起肝門組及腹主動脈旁組淋巴結轉移，本級報道中可見19例淋巴結轉移。臨近腹腔臟器及遠處轉移病例較少見，門靜脈受累情況也不像彌漫型肝細胞癌那樣常見，本組中僅發現3例門靜脈癌栓。

3討論

3.1肝內IHPCC的臨床資料分析周圍型肝內膽管細胞癌是起源于肝內小膽管或末梢膽管上皮的腺癌，其組織類型與原發性肝細胞癌相似，在肝臟的惡性腫瘤中約居第二位，左肝外葉發生的病灶比較多。發病機理不是很明了，常與膽管慢性刺激、膽管內存在結石及原發性硬化性膽管炎等合并存在［2～3］，故多數學者認為其發病機制與長期肝內膽管結石、長期的炎癥慢性刺激，使膽管上皮細胞異常增生轉化為癌癥細胞有關［4～5］，多數患者無肝炎及肝硬化病史。本組膽囊結石及膽囊切除分別8例和4例，17例有肝內膽管結石，所占比例較高，支持上述觀點。

3.2直接CT表現與病理分析多數平掃為浸潤性不規則生長，與正常肝組織分界不清，不規則低密度影，密度不均勻，單發多見。不會出現假包膜，平掃為低密度，平均CT值為43 HU；絕大多數肝內膽管細胞癌為少血供腫瘤，增強的典型表現為動脈期周邊輕度、斷續的環狀或索條狀強化，門脈期病灶有進一步的強化，延遲掃描仍持續強化，隨著時間的推移病灶逐漸充填式強化，強化范圍逐漸增大，直到與肝實質相當或略高，然后強化程度緩慢降低，三期平均CT值分別為61 HU、72 HU、85 HU。這種漸進性延時強化的特征性表現的病理基礎是病灶周圍聚積大量癌細胞，腫瘤內含有豐富的纖維組織，血管稀少，造影劑從血管滲出到纖維組織的速度慢，而從纖維組織再經血管清除也慢［6］，部分病灶中央無強化，是由于病灶內發生凝固性壞死或存在含有大量粘液的癌組織。

3.3CT間接征象分析“膽管包繞征”，是IHPCC重要診斷征象，是由于腫瘤本身或其分泌的粘液阻塞膽管后引起病灶周圍或遠端膽管擴張，部分形成包繞病灶征像［7～8］。本組擴張肝內膽管出現在病灶周圍和（或）病灶內有23例。在病理顯微鏡下見病灶組織中存在較多纖維間質這是導致相鄰肝緣內陷、牽拉以及病灶周圍膽管擴張肝葉血流缺少、長期膽汁淤積致局部肝體積縮小，這是診斷IHPCC另一重要征象。與肝內其它容易引起肝腫大、外凸現象病變形成較鮮明對比，對該病明確診斷及與其他病鑒別診斷有很大幫助［9］。本組報道有21例病灶致肝葉體積縮小及局部肝包膜凹陷。多數學者普遍認為，常合并存在肝內膽管結石的IHPCC，由于結石和炎癥長期反復刺激，使良性膽管上皮細胞異常增生而轉化為癌癥細胞［3～4］。有學者認為出現在病灶內致密影不完全是結石，有一部分是小鈣化影，［10～11］，這種小鈣化是癌細胞分泌黏液所導致的［12］，因而膽管細胞癌內見形態不一致密影也是其一重要表現，本研究中見點狀鈣化影有2例，17例有肝內膽管結石，囊結石及膽囊切除分別8例和4例。

3.4轉移征象分析由于周圍型膽管細胞癌易發生在有豐富的淋巴管區域，所以發生淋巴結轉移概率較高［13］，本組肝門部及腹腔、腹膜后淋巴結轉移19例，雖然該腫瘤瘤體大多較大，但發現門脈癌栓形成卻很少，本組脈管內可見癌栓僅3例。腫瘤向周圍呈浸潤式生長，向周圍組織器官轉移，本組有5例與周圍肝組織境界不清，因此淋巴結轉移是膽管細胞癌一重要間接診斷征像。

3.5鑒別診斷

3.5.1肝癌有肝炎、肝硬化病史，AFP常升高；病灶通常使肝表面局限性突起，無“肝包膜回縮征”；增強掃描呈“快進快出”表現。結合臨床、實驗室檢查及肝細胞癌膽管極少擴張、門脈常見癌栓表現不難鑒別診斷。

3.5.2肝血管瘤因血管瘤為異常擴張血竇，其病理特點決定其增強掃描特征是動脈期周邊斑點、結節狀強化，密度近似同層腹主動脈，強化持續時間長而明顯，隨著時間推移造影劑不斷充填，呈“快進慢出”表現。

3.5.3肝膿腫增強掃描可出現“蜂房”狀強化時需與肝膿腫鑒別，肝膿腫平掃出現囊樣低密度，部分夾雜氣體影，增強掃描壁環型強化、光整，無明顯分葉，中間出現“蜂房樣”明顯強化，環周常有低密度水腫帶形成“暈征”，當膿腫成熟時壁“環形”強化，影像表現“雙環”或“三環”征，中央無強化區的邊緣常較光整。臨床上有感染的典型癥狀可資鑒別。

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Analysis of CT signs in Patients with Peripheral Intrahepatic Cholangio-Carcinoma

XIE Ren-yong
（Department of Medical Imaging，Nanping People's Hospital，NanPing，Fujian353000）

Objective：To analysis the direct and indirect CT signs in patients with intrahepatic peripheral cholangio-carcinoma （IHPCC）and grasp the main points of differential diagnosis.Methods：31 cases suffered from IHPCC had been confirmed by pathology analysis，review analyzed.Results：There were 23 cases of lesions in the left hepatic lobe，only 8 cases in right lobe.Single lesion was showed in 26 cases and multiple lesions was found in 5 cases with different sizes，intrahepatic biliary dilatation noted was found in 23 cases，Hepatolithiasis demonstrated was found in 17 cases，lobe atrophy of deformation and local contour sag was found in 21 cases.The sizes of the lesions were 1.5～12 cm，with an average of 6.5 cm.All lesions were showed low-density on CT plain scan with the average CT value of 43 HU.Most cases of peripheral arterial uneven line sample reinforcement，venous phase and further strengthen the essence.The average CT value was 61 HU，72 HU and 79 HU respectively.Delay 7 minutes to strengthen the average CT value was about 85 HU. Conclusion：The typical signs direct CT of IHPCC is delayed enhancement of the lesion，the slow-increase time-density curves of the lesion enhancement is a characteristic feature.Dilatation of the bile duct around lesions and localized excavation of liver contour are of important indirect signs.

Liver；Cholangio-carcinoma；MDCT；Pathological basis

R735.7

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.021

（2016-03-04）