醋酸鈣聯合低鈣透析液治療透析患者高磷血癥及對冠狀動脈鈣化的影響

蒲正川 冉玉力 廖雪嬌 劉泱川（武警四川省總隊醫院血液凈化中心樂山614000）

醋酸鈣聯合低鈣透析液治療透析患者高磷血癥及對冠狀動脈鈣化的影響

蒲正川 冉玉力 廖雪嬌 劉泱川
（武警四川省總隊醫院血液凈化中心樂山614000）

目的：觀察應用口服醋酸鈣聯合低鈣透析液對維持性血液透析患者高磷血癥的治療及對冠狀動脈鈣化的影響。方法：選擇2013年10月～2014年10月本院血液凈化中心90例有高磷血癥、血鈣正常伴不同程度冠狀動脈鈣化的維持性血液透析（MHD）患者，隨機分成治療組和對照組，治療組采用低鈣透析液（鈣濃度為1.25 mmol/L，透析期間口服醋酸鈣），對照組采用常規透析液（鈣濃度為1.75 mmol/L，透析期間口服醋酸鈣），所有患者透析12個月。在透析初始、3個月、6個月、12個月時檢測患者血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、觀察前后血壓及不良反應，同時用64層MSCT檢查患者冠狀動脈鈣化積分。結果：透析12個月后，治療組患者血鈣水平有所下降，血磷及鈣磷乘積顯著下降（P＜0.05），血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）有所上升（P＞0.05）；對照組血鈣、鈣磷乘積和iPTH均不同程度上升（P＞0.05）。全部患者低鈣透析不良反應的發生率為7/90（7.8％），主要為肌痙攣、低血壓。治療組在透析3個月、6個月、12個月冠脈鈣化積分（CACS）輕微增高，而對照組患者冠脈鈣化積分隨透析時間延長持續增高。結論：對有高磷血癥合并冠狀動脈鈣化的MHD患者，階段性采用低鈣透析液聯合口服醋酸鈣的方法，可以有效降低血磷、鈣磷乘積，延緩冠狀動脈鈣化進展速度，值得臨床廣泛使用。

高磷血癥；醋酸鈣；低鈣透析；冠脈鈣化積分

血管鈣化是維持性血液透析患者最常見的并發癥，嚴重影響透析患者生存質量及透析年齡。高磷血癥、鈣磷乘積升高、甲狀旁腺激素水平異常加快血管鈣化，尤其是冠狀動脈鈣化，是發生心血管疾病的重要危險因素［1］。透析患者維持合適的鈣磷水平、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）及控制冠狀動脈鈣化已成為人們關注的熱點。為更好糾正高磷血癥，除限制磷的攝入外，還需要患者服用大劑量的含鈣磷結合劑，這勢必增加高血鈣的危險性［2］。而應用低鈣透析液可以降低鈣負荷，為使用含鈣的磷結合劑提供了一定的空間。本研究旨在觀察階段性低鈣透析聯合透析間期口服醋酸鈣的方法對血液透析患者高磷血癥的治療及對冠狀動脈鈣化的影響，以期尋找一種臨床安全有效的降磷、減緩冠狀動脈鈣化的方法。

1臨床資料

1.1病例選擇從2013年10月～2014年10月本院血液凈化中心維持性血液透析患者204例中，選擇合并高磷血癥、血鈣正常伴不同程度的冠狀動脈鈣化的患者90例，隨機分為治療組和對照組各45例。兩組患者治療前基本資料，如年齡、性別等比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者基線資料比較（±s）

表1　兩組患者基線資料比較（±s）

觀察項目對照組（n=45）治療組（n=45）P值年齡（歲）男性［例（％）］透析時間（個/月）血紅蛋白（g/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mg2/ml2）iPTH（pg/ml）冠脈鈣化積分甘油三酯（mg/dl）總膽固醇（mg/dl'）高密度脂蛋白（mg/dl）低密度脂蛋白（mg/dl）55.25±15.58 25（55.6）30.3±17.48 85.36±19.41 2.42±0.39 2.51±0.52 62.76±14.71 95.39±59.04 325.1±51.3 123.5±39.8 170.3±30.5 44.2±11.3 97.4±27.6 52.95±18.31 31（68.9）33.6±19.20 90.12±23.79 2.40±0.35 2.54±0.38 63.51±16.95 102.61±54.26 320.1±54.3 132.3±41.8 158.4±37.5 40.3±21.6 105.6±37.8 0.635 0.761 0.182 0.394 0.267 0.492 0.381 0.096 0.219 0.105 0.312 0.227 0.473

1.1.1診斷標準根據《血液凈化學》［3］中慢性腎功能衰竭血液透析患者的診斷標準進行診斷。

1.1.2納入標準（1）慢性腎衰竭患者，維持性血液透析至少3個月；（2）自愿受試并簽知情同意書；（3）性別不限，年齡20～70歲；（4）入組時血磷＞1.78 mmol/L，經MSCT檢查明確存在冠脈血管鈣化。

1.1.3排除標準（1）病情危重，不宜作血液透析者，如Hb＜60 g/L；（2）有選患者近3個月來無原發病活動；（3）急慢性感染、手術創傷、腦血管意外者；（4）有嚴重心力衰竭、活動性肝病及腫瘤等合并癥者。

1.2治療方法治療組采用低鈣透析液（鈣濃度為1.25 mmol/L），對照組采用常規透析液（鈣濃度為1.75 mmol/L），兩組患者透析期間餐時或餐中嚼服醋酸鈣（國藥準字H53021640），早餐時嚼服醋酸鈣0.667 g，午餐時1.334 g，晚餐時1.334 g，每日3次。所有患者透析12個月，每周透析3次，每次4 h。使用貝朗血液透析機，血流量250～350 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析器為FH14（聚砜膜），透析膜面積1.4 m2，一次性使用。觀察期間，所有觀察對象含鈣磷食物攝入保持穩定，繼續常規維持其他藥物治療，包括降壓藥、鐵劑、促紅細胞生成素、維生素、左卡尼汀等。若患者血鈣大于2.5 mmol/L，則停止服用醋酸鈣，控制血壓在160/90 mm Hg之內。

1.3觀測指標分別檢測兩組患者在初始透析、透析3個月、透析6個月、透析12個月后血鈣、血磷、計算鈣磷乘積、iPTH，同時觀察透析前后血壓情況、不良反應。冠脈鈣化積分（CACS）的評分方法：首先采用我院放射科64層螺旋CT掃描，掃描范圍自主動脈根部至心尖部，MSCT掃描采用心電門控觸發成像，單次掃描時間為0.32 s，共4層，每層有4 mm厚，鈣化灶定義為CT值大于130 HU。冠脈鈣化積分計算采用Vistra軟件，冠脈鈣化分析通過放射科醫生雙盲閱片并評分。CACS的計算沿用Agaston法，CT值在130～199 HU之間的鈣化定為CT值1，200～299 HU之間的鈣化定為CT值2，300～399 HU之間的鈣化定為CT值3，400 HU及以上的鈣化定為CT值4，再將各個鈣化灶的CT值乘以其面積，乘積為各個鈣化灶的積分，然后累加所有鈣化灶積分即獲得總CACS。有效性評價：（1）血清磷、鈣磷乘積、血鈣在兩組間存在差異，（2）CASC在兩組間存在差異。

1.4統計學方法統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據處理分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間統計采用普通t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1兩組透析不同階段血清鈣磷、鈣磷乘積、iPTH變化比較對照組透析一段時間后血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺無顯著性差異（P＞0.05）；而治療組透析一段時間后血鈣降低，血磷降低明顯，血鈣雖有降低，仍在正常范圍，鈣磷乘積降低顯著，與治療前比較有顯著性差異（P＜0.05），與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH變化與比較（±s）

表2　兩組患者治療前后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH變化與比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組同一時間點相比，#P＜0.05。

組別Ca（mmol/L）P（mmol/L）Ca×P（mg2/ml2）iPTH（pg/ml）對照組（n=45）治療組（n=45）治療前治療3個月后治療6個月后治療12個月后治療前治療3個月后治療6個月后治療12個月后2.42±0.39 2.36±0.36 2.48±0.23 2.44±0.27 2.40±0.35 2.34±0.41 2.36±0.34＊2.29±0.28＊#2.51±0.52 2.47±0.31 2.51±0.40 2.48±0.35 2.54±0.38 2.17±0.54 1.89±0.36＊1.65±0.41＊#62.76±14.71 65.21±16.80 60.35±14.73 64.49±17.82 63.51±16.95 54.70±16.78 52.42±19.31＊#49.13±18.50＊95.39±59.04 114.83±68.23 107.14±80.45 110.47±69.36 102.61±54.26 159.24±62.79 174.46±84.65＊205.12±73.28＊#

2.2兩組透析不同階段CACS變化趨勢比較對照組患者治療前CACS為（325.1±51.3），治療6個月后為（368.2±61.5），治療12個月后為（478.8± 47.3）；而治療組患者CACS在治療前為（320.1± 54.3），治療6個月后為（332.9±63.1），治療12個月后為（369.3±50.3）。與治療前比較治療組冠脈鈣化積分輕微增高，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組與治療前比較持續增高，差異顯著（P＜0.05）；兩組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1　兩組患者冠脈鈣化積分變化情況

2.3不良反應治療組中7例（7.8％）發生不良反應，4例為肌痙攣，基本發生在透析后期，予以靜脈推注葡萄糖酸鈣緩解，對癥處理后均能耐受并堅持完成觀察；3例為低血壓，經調整降壓藥物后癥狀緩解完成觀察。本研究未發生明顯心律失常。

3討論

高磷血癥是維持性血液透析患者常見的并發癥，患者進入CKD4-5期時，腎臟排泄磷基本喪失，CKD患者普遍存在高磷血癥。高磷血癥在血透患者繼發性甲狀旁腺功能亢進、冠狀動脈鈣化、瘙癢等并發癥起著重要作用，血磷每高0.323 mmol/L，死亡的相對危險度增加6％［4］，與透析患者病死率呈正相關［5］。高磷血癥、高鈣磷乘積和血鈣升高是引發血管鈣化的危險因素，其中冠狀動脈鈣化可加重冠脈缺血甚至猝死，影響患者的生存時間［6］。Iseki等［7］發現65％的透析患者存在不同程度的冠脈鈣化，發生率遠高于相同年齡和性別的正常人群。冠脈鈣化是多因素參與的主動調節過程［8］。有研究發現，許多年輕透析患者就可出現嚴重的血管鈣化［9～10］。因此控制鈣磷代謝紊亂，尤其是高磷血癥對防治冠狀動脈鈣化顯得十分重要。然而控制飲食中磷攝入易導致低蛋白血癥及營養不良，常規血液透析對磷的清除有限；含鋁的磷結合劑易致鋁中毒，非鋁非鈣磷結合劑（司維拉姆、碳酸鑭）價格昂貴，屬二線降磷藥物；臨床上常用含鈣的磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）降磷，醋酸鈣具有磷結合力強（約為碳酸鈣的2倍），不易引起血鈣升高，是降磷的首選藥物。

本研究進行了12個月的低鈣透析觀察，發現治療組透析一段時間后血鈣降低，血磷降低明顯，鈣磷乘積降低顯著；而對照組透析一段時間后血磷無明顯降低，大部分患者血鈣升高，不得不減少醋酸鈣用量。通過兩組間比較得出，在常規透析液下，使用醋酸鈣降磷，會引起高鈣血癥，鈣磷乘積可進一步升高，進而加重冠狀動脈鈣化程度；而使用低鈣透析液（1.25 mmol/L）則減輕了血鈣負荷，雖然對血磷的清除無影響，但由于降低了血鈣，使應用醋酸鈣的劑量有調整空間，從而達到降低血磷、降低鈣磷乘積。透析初期冠脈鈣化積分情況兩組基本一致，而透析12個月后，對照組冠脈鈣化積分隨透析時間延長持續增高，而治療組輕微增高。本研究表明對高磷血癥的血透患者予以低鈣透析聯合透析間期口服醋酸鈣，血鈣水平保持穩定，而血磷水平明顯下降，達到美國最新的臨床實踐指南（KDIGO）中CKD5期血鈣目標值2.1～2.37 mmol/L，血磷目標值1.13～1.78 mmol/L的標準，同時延緩冠狀動脈鈣化進展，改善終末期腎衰患者的預后。

本研究還發現低鈣透析治療一段時間后血清PTH值確實有所升高，個別患者出現PTH升高過快，不能耐受長期低鈣透析；而絕大多數人PTH輕度升高，iPTH處于穩定水平，這點和相關文獻報道一致。PTH能保持穩定原因可能與透析間期口服醋酸鈣使血鈣水平保持相對穩定有關。本研究在應用低鈣透析液過程中，也出現少數副作用發生，最常見的副作用是肌痙攣，通過對癥處理后絕大多數透析患者均能耐受；其次為低血壓，也可以通過調整降壓藥物解決；雖未出現心律失常，建議低鈣透析時行心電監測。綜上所述，在階段性應用低鈣透析液聯合醋酸鈣治療可以有效降低血磷和鈣磷乘積水平，減緩冠狀動脈鈣化進展，降低心血管事件死亡率，值得臨床推廣應用。

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R589.5

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.022

（2016-03-10）