血肌酐水平、腎功能與缺血性腦卒中及TOAST各亞型的關系探討

周汝娟，何龍錦，胡淑娟

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血肌酐水平、腎功能與缺血性腦卒中及TOAST各亞型的關系探討

周汝娟，何龍錦，胡淑娟

目的探討血肌酐水平、腎功能與缺血性腦卒中及TOAST各亞型的關系。方法采用病例對照的研究方法，通過問卷調查和實驗室檢查收集缺血性腦卒中病例和對照人群的基本研究信息和生物學樣本。于2011年9月—2013年6月在泰興市人民醫院神經內科收集缺血性腦卒中病人259例作為病例組。按照年齡、性別1∶2匹配在當地體檢中心抽取參加體檢的518名健康體檢者作為對照組。所有病例按照TOAST分型標準進行病因分型。所有研究對象依據腎臟病病人生存質量指導進行腎功能分期。結果病例組血肌酐(86.61±38.57)μmol/L，高于對照組(78.30±16.29)μmol/L，差異有統計學意義(P<0.05)。血肌酐TOAST分型各亞組中，大動脈粥樣硬化性卒中組血肌酐(92.53±50.82)μmol/L，心源性腦栓塞組血肌酐(85.95±34.24)μmol/L，小動脈卒中組血肌酐(85.97±33.67)μmol/L，均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.001)。與腎功能正常的Ⅰ組相比，Ⅱ組、Ⅲ組患缺血性腦卒中的風險均增高(OR值分別為1.933、1.301)。結論血肌酐水平增高可能是缺血性腦卒中的危險因素，血肌酐與TOAST分型中大動脈性腦卒中關聯性強，其次為小動脈性腦卒中，提示血肌酐可能對這些亞型的作用較大，控制血肌酐對腦卒中個體化預防和治療有重要指導意義。

缺血性腦卒中；血肌酐；腎功能；TOAST分型

根據2010年全球疾病負擔報告(global burden of disease，injuries and risk factors study，GDB2010)，腦卒中為全球第二大常見死因[1]和導致傷殘的第三大病因[2]，而其中缺血性腦卒中占所有腦卒中的80%～88%。近年來心血管疾病與慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)引起學者們的關注，有研究表明：輕度的腎功能減退與心腦血管疾病的發生及死亡密切相關[3-4]。目前腦卒中與CKD的關系尚不明確。血肌酐(SCr)和尿酸是反映腎功能的指標，研究表明：尿酸是缺血性腦卒中的危險因素[5]，而且目前關于血肌酐與缺血性腦卒中關系的研究較少。另外，TOAST病因分型(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)是缺血性腦卒中的最常用的分型方法[6]。血肌酐水平在各亞型之間是否存在差異，目前尚缺乏相關研究。從TOAST分型分析缺血性腦卒中與危險因素的關系，有利于選擇對應的預防和治療缺血型腦卒中的方案，對于降低缺血性腦卒中的發病率、病死率具有重要的意義。因此，本研究旨在探討血肌酐水平同缺血性卒中及其各亞型的關系，為缺血性腦卒中的針對性預防等提供新的思路。

1　資料與方法

1.1研究對象收集2011年9月—2013年6月泰興市人民醫院神經內科住院治療的缺血性腦卒中住院病人作為病例組。納入標準：①確診為缺血型腦卒中病人，符合《2010年中國急性腦卒中診斷指南》中的缺血性腦卒中診斷標準。②經過頭顱CT和/或磁共振成像(MRI)證實為缺血性腦卒中。③入院1周內完成血常規、凝血功能、血生化以及心電圖、頸動脈超聲、經顱多普勒(transcranial dopplersonnography，TCD)等檢查，可實現缺血性腦卒中的TOAST分型。排除標準：出血性腦卒中、腦外傷及周圍血管病的病人；腫瘤、自身免疫疾病和血液病的病人。同期在泰州市社區人群中按照1∶2的比例選擇同病例組性別、年齡匹配的參加健康體檢者為對照組。排除標準：腦卒中病人；神經系統相關疾病者。所有研究對象都簽署知情同意書，所有協議都經泰興人民醫院倫理委員會批準。

1.2方法由經過統一培訓的調查員采用標準的調查表，按照統一標準對研究對象經行問卷調查。調查內容包括研究對象的基本情況、體格檢查、疾病史、行為因素。

1.3TOAST分型對納入的所有缺血性腦卒中病人根據TOAST分型[7]分為：大動脈粥樣硬化性卒中(large-artery artherosclerosis，LAA)，心源性腦栓塞(cardioembolosm，CE)，小動脈卒中(small-artery artherosclerosis，SAA)，其他原因引起的缺血性腦卒中(stroke of other determined etiology，SOE)，原因不明的缺血性腦卒中(stroke of undetermined etiology，SUE)。

1.4腎功能減退判斷標準根據簡化腎臟膳食改良實驗(Modification of diet in renal disease，MORD)的中國人公式[8]估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rates，GFR)。GFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×[SCr(μmol/L)×0.011 312]-1.154×年齡-0.203-0.179(女性×0.762)(×1.233中國人)。

根據美國腎臟病基金會的腎臟病病人生存質量指導(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)中的腎功能的分期標準[9]將研究對象分為： GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)為Ⅰ組(腎功能正常組)；60 mL/(min·1.73 m2)≤GFR<90 mL/(min·1.73 m2)為Ⅱ組，GFR<60 mL/(min·1.73 m2)為Ⅲ組(腎功能減退組)。腎功能減退的定義為GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。

1.5統計學處理采用Epdata3.0錄入問卷，經過數據整理和校對后采用SPSS13.0軟件經行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組相關因素比較病例組259例，男144例(55.60%)，女115例(44.40%)，年齡(71.42±11.43)歲。對照組518名，男72名(55.38%)，女58名(44.62%)，年齡(70.93±10.92)歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。病例組血肌酐、血尿素氮高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組吸煙、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病史構成比差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1　兩組相關因素比較

2.2腎功能損傷與缺血性腦卒中的關系病例組腎功能減退57例(22.00%)，對照組腎功能減退76例(14.67%)。腎功能減退是缺血性腦卒中的危險因素[OR=1.933，95%CI(1.269，2.945)]。隨著腎功能水平的降低，OR值呈現遞增的趨勢。調整吸煙、飲酒后，與Ⅰ組相比較，Ⅱ組、Ⅲ組的OR值為1.645、1.121。詳見表2。

表2　腎功能水平與缺血性腦卒中的Logistic分析結果　例(%)

2.3TOAST各型與對照組血肌酐水平比較259例病人中，大動脈粥樣硬化性腦卒中88例(33.98%)，心源性栓塞19例(7.34%)，小動脈卒中63例(24.32%)，原因不明的缺血性腦卒中89例(34.36%)。LAA組、CE組、SAA組SCr高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.001)。詳見表3。

表3　TOAST各型與對照組血漿SCr水平比較(±s)　μmol/L

3　討　論

關于腎功能與缺血性腦卒中關系的研究，國內外報道不相一致。Fabbian等[10]對意大利人群研究發現，腎功能與缺血性腦卒中相關。Micozkadioglu等[11]研究發現：腎功能不全可能是缺血性腦卒中的獨立的危險因素。Banerjee等[12]對法國人群研究表明：腎功能不全不能作為缺血性和失血性腦卒中病人獨立的預測因素。盛蕾等[13]對江蘇人群的研究表明：腦卒中病人腎功能損傷的發生率較高，13.4%腦卒中病人的腎功能減退。血肌酐、血尿素氮、血尿素是反映腎功能水平的指標。李波等[14-15]的研究表明尿酸是腦卒中發生的危險因素。本研究探討血肌酐水平同缺血性腦卒中的關系，結果顯示，病例組血肌酐、血尿素氮水平均高于對照組，差異有統計學意義，腎功能減退是腦卒中的危險因素。本研究中高血壓病史、糖尿病史、高血脂病史是腦卒中的危險因素，這與陳峰等[16]在青島人群中研究結果類似。

TOAST分型是Adams等于1993年在類肝素藥物Org 10 172治療急性缺血性腦卒中的多中心隨機、雙盲、對照臨床試驗中制訂的，它側重于缺血性腦卒中的病因學分類，在臨床應用中具有較高的信度和效度[7]。但是由于研究人群的地域和種族的差異以及研究者的不同，在世界范圍內各亞型的構成比存在差異[17]。本研究中SUE占34.36%，其次是LAA占33.98%。了解危險因素在TOAST各型中的分布特點，有利于選擇對應的預防和治療缺血型腦卒中的方案，對于降低缺血性腦卒中的發病率、病死率具有重要的意義。本研究發現：LAA組、CE組、SAA組的血肌酐較對照組高，差異有統計學意義。

本研究的局限性：由于病例來自醫院，可能存在選擇偏倚，排除因身體狀況和/或精神狀況不能配合調查者，也會產生選擇偏倚；由于血肌酐是在入院后第2天檢測，有些病人服用的藥物特別是甘露醇未加以分析，故可能是個混雜因素。

本研究提示血肌酐可能是缺血性腦卒中的危險因素。缺血性腦卒中的TOAST分型表明，不同TOAST分型病人血肌酐水平不同。因此，在缺血性腦卒中的預防和治療過程中，應該不同的危險因素對不同分型的影響，以便采取個體化的預防和治療措施。

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(本文編輯郭懷印)

江蘇省泰興市人民醫院(江蘇泰興 225400)，E-mail：guo.minwang@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．032

1672-1349(2016)14-1661-03

2015-10-06)